住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定.doc

住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定.doc 附件10 云南省住院病历纸张使用、排列顺序 及页码编制的规定 一、住院病历纸张使用的规定 . 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致～一般使1 用16开大小纸张～医院使用计算机打印病历可用A4纸。 2. 凡进入住院病历的纸张～规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。如:检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书,病危单、死亡通知单等,、入院证、院外带入的病情或用药证明等。 二、运行期病历排列顺序 1.三测单,按时间先后倒排～第1页在后～最后一页在前, 2.长期医嘱单,按时间先后倒排,第1页在后～最后一页在前, 3.临时医嘱单,按时间先后倒排～第1页在后～最后一页在前, 4.入院病历,包括:完整病历、入院、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,。 5.病程记录: ,1,常规病程记录从首次病程记录开始～按时间先后 1 顺序顺排～包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。 ,2,手术相关记录:在所有病程记录之后～按下列顺序排列手术相关记录: A( 按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中 特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列, 术前麻醉医师访视记录, B( C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列, D. 在手术室发生抢救者～麻醉医师用病历附页纸书写 病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录, E( 术后访视记录。 如再有手术～应将最近的手术相关记录放在最前面。 ,3,各种讨论记录应书写至病程记录中～如另页用格式化讨论记录单独书写,死亡病例讨论记录单独书写～臵于其他讨论记录之后,～应排列在病程记录之后～按时间顺序倒排。 6. 会诊记录:分院内会诊记录及院外专家会诊记录～ 2 分别按会诊时间先后倒排。 7. 手术以外的签字法律文书:授权委托书～死亡通知书,含尸解告知及签字,、知情同意书～输血同意书～特殊检查治疗同意书～病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书～审批单、器械条形码等～归类后分别按时间先后倒排。纸张大小小于住院病历的病危通知书、特殊检查治疗使用器械的条形码等法律文书应参照检验单分类粘贴在与住院病历纸张大小相同的纸张上～并按粘贴单先后顺序倒排。 8. 辅助诊断检查报告单:按内镜检查报告单、影像报告单,X线、CT、MRI、超声、核素扫描、PET-CT,、心电图报告单、电生理报告单、其他报告单等～归类后分别按时间先后倒排～纸张大小小于住院病历的影像及其他医技检查报告应参照检验单粘贴在与住院病历纸张大小相同的纸张上～并按粘贴单先后顺序倒排。 9. 特殊治疗记录单,按时间先后倒排～第1页在后～最后一页在前, 10.病理报告单,按时间先后倒排～小单贴在标准单上, 11.检验报告粘贴单,按页码顺序倒排～报告单按时间先后～先下后上顺序自下而上～浮贴于专用纸的左边, 12.护理记录:输液记录单、一般护理记录、特护记录、护理评估记录单等分类按时间先后倒排～第1页在后～最后一页在前, 3 13.病案首页 ,靠装订线一侧～粘贴在病案首页的背面, 14.入院证 15.门诊病历 16.上次住院病历或行政证明～外院病情介绍等 三、出院,转院、死亡,后病历排列顺序: 全部按时间顺序顺排 1.病案首页及入院证 2.出院,死亡,记录 3.死亡通知书 4.入院病历 5.病程记录:常规病程记录、术后病程记录、手术相关 记录、另页书写的格式化讨论记录 6.会诊记录 7.手术以外的签字法律文书 8.辅助诊断检查报告单 9.特殊治疗记录单 10.病理报告单 11.检验报告粘贴单 12.长期医嘱单 13.临时医嘱单 14.护理输液记录 15.特别护理记录单 4 16.住院病人护理评估记录单等 17.三测单 18.新生儿病历 19.领尸单等 20.随诊或追查记录 21.来往信件,有关患者治疗情况、证明书等材料, 22.尸体检查报告 四、住院病历页码的编制 1. 住院病历页码编制的总原则:每一类记录为多页的单独编页。如三测单第1页—第×页,长期医嘱单第1页—第×页,临时医嘱单第1页—第×页,入院病历第1页—第×页,病程记录,从首次病程记录算起,第1页—第×页～各种单独书写的病历讨论记录按每一次讨论编页,手术记录按每次手术单独编页,麻醉记录按每次麻醉单独编页,检验报告粘贴单,纸张大小小于住院病历的影像及其他辅助检查报告粘贴单～护理记录单,特护记录单,输液记录单。 2. 单页报告、记录不需编页～只需按时间先后顺序排列～如:各种与住院病历纸张大小一致～且为单页的影像及其他辅助检查报告单、各种单页的病情告知、知情同意书、会诊记录等。 5