干燥综合征病例

干燥综合征病例 徐仁惠女55岁初诊日期:2015年10月14日 初诊(2015-10-14):病起2年余,口干明显,夜间饮水1次,目睛干涩,少泪,颈项僵痛,时有口疮,胃纳知味,大便正常,舌质暗紫偏红,前半少苔,中后薄腻,脉细。 制黄精12g 枸杞12g 北沙参12g 天冬12g 麦冬12g 川石斛25g 玄参10g 丹参25g 大生地6g 女贞子12g 墨旱莲12g 天花粉15g 鬼箭羽15g 莲子心3g 橘皮6g 淮山药12g 茯苓10g 7剂 辅查血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、抗CCP、免疫八项、抗核抗体谱。 二诊(2015-10-21)药后平平,口干欲饮,口中有热气夜间饮水1次,颈项稍有僵硬不适,胃纳知味,大便成形,舌质暗紫偏红,苔中后微腻,脉细滑。 上方去女贞子,加知母10g,改莲子心5g,14剂 辅助检查:血常规(-),尿常规(-)、肝肾功能:ALT:36U/L,血沉(-),C反应蛋白(-),抗CCP(-),免疫八项:IgA:5.26g/L,IgG:17.2g/L,余(-),抗核抗体谱(-) 三诊(2016-03-16)药后口干明显减轻,易汗,汗出色黄,胃纳尚可,大便正常,舌质暗紫,脉细。 上方去女贞子、墨旱莲,加黄柏6g,佩兰叶15g,知母10g,改莲子心5g 四诊(2016-03-30)口干,夜间口干明显,口中有热气,晨起口苦,牙龈疼痛,目睛干涩,汗出色黄,胃纳尚可,大便正常,舌质暗红,前半少苔,脉细。 上方去茯苓,女贞子,墨旱莲,天花粉,加知母12g,黄柏10g,焦山栀10g,炙鳖甲10g,改生地15g,莲子心5g 14剂 五诊(2016-04-16)药后病情减轻,口干,口中有热气,眼干,晨起、夜间口苦,胃纳尚可,大便正常,舌质暗紫,前半少苔腻,脉细。 上方去茯苓,女贞子,墨旱莲、天花粉,加知母12g,黄柏10g,焦山栀10g,炙鳖甲15g,改生地15g,莲子心6g 14剂 六诊(2016-05-04)黄汗消失,口干、眼干,颈项不适,足趾麻木,胃纳尚可,大便正常,舌质暗紫,苔薄微腻,脉细滑。 上方改生地15g,莲子心6g,焦山栀10g,知母10g,炙鳖甲15g,葛根15g 14剂 七诊(2016-05-18)口干、口苦,夜间饮水1次,眼干,足趾麻木,颈项不适,胃纳尚可,大便次多,日行3、4次,舌质暗紫,苔根薄腻,脉细。 上方去女贞子、墨旱莲,加知母10g,黄柏10g,炙鳖甲15g,升麻6g,改生地10g 14剂 八诊(2016-06-15)口干、眼干有减轻,胃纳尚可,大便正常,舌质暗紫,苔中薄腻,淡黄,脉细滑。 上方去女贞子、墨旱莲,加知母10g,黄柏6g,炙鳖甲15g,升麻6g,改生地6g 14剂九诊(2016-06-29)口干欲饮,颈项不适,目睛多眵,胃纳尚可,大便正常,舌质紫,前半少苔,苔根薄腻,脉细。 上方去墨旱莲、莲子心 加谷精草15g,桑葚子15g 28剂 按:干燥综合征属中医“燥痹”范畴。患者老年女性,女子体阴而用阳,40岁以上女子天癸渐竭,精血亏虚,阴更不足,阴虚内热而伤津耗液,导致口眼清窍失养,经脉痹阻而多发本病。阴虚为本,津液耗伤,皮肤粘膜失其濡润,则见口疮,胃阴耗伤,不能上蒸,则舌少苔。 患者病程两年余,久病伤津耗气,由气及血,气伤则血脉鼓动无力,以致瘀血内留,血行不畅,而出现瘀血现,即舌质暗紫表现,但初诊仍以阴津耗伤为主,治疗予滋阴生津凉血,辅以补气活血,方以沙参麦冬汤为主,北沙参、麦冬、天冬、石斛、天花粉清养肺胃,生津润燥,玄参、生地滋阴凉血。患者中老年女性,体阴而用阳,久病可累及肝肾之阴,女贞子、墨旱莲为二至丸,平补肝肾、且有凉血之功,制黄精补气阴、枸杞子补肾明目,莲子心清心去热。鬼箭羽、茯苓、淮山药以防气血耗伤,瘀血内停。二诊患者热象更甚,阴伤更甚,阴虚火旺,热气上蒸,故见口中热气,加强滋阴泻火之功,加用知母滋阴清热泻火,止渴除烦,莲子心加强清心除烦。三诊患者口干症状好转,见黄汗,汗出入水,脾胃湿热郁伏熏蒸肌肤引起,黄柏清热燥湿,佩兰清热化湿,仍以滋阴为,主。四诊以夜间口干明显,伴见口苦,湿热蕴于肝胆,热伏阴分,加强滋阴清热之功,炙鳖甲养阴清热补虚,加用焦山栀燥湿,清利下焦肝胆湿热。经治疗后患者病情明显好转,后期以巩固治疗为主。