外科学的发展历史 克氏外科学

外科学的发展历史 克氏外科学 第一章:外科学的历史1、了解外科学历史的重要性外科学历史对一名外科医生的成长和训练是否重要依然存在疑问，相反地，历史的学习在文艺，哲学等方面的重要作用几乎不需要再进行论述。显然医学的学习是一个漫长的过程，所以必须让这个过程充满乐趣。对一个外科医生来说，历史的学习有助于提高学习的动力并保持旺盛的精力。把记录每天的进展，并从历史的观点去审视，会从中受益匪浅。事实上，谁也不能将外科学过去的点点滴滴和我们今天的外科手术割裂开来。对一个初学者来说，通过对过去和现在的文化，经济，政治，社会的了解来进一步理解目前学习的内容也会是非常愉快的体验。而从业者对自己从事职业的深入了解也会有助于他们从一个全新的角度去审视现在临床实践。在了解我们从事的这个职业的过去中，我们当然更容易理解过去一百年之内的现代手术史，而不是那些更加原始的方式，因为那些更加类似与我们现在的手术。不过，描述现代手术史可比描绘那些19世纪前的外科手术要难的多了，这种难度是多方面的。一个显著的原因就是基础科学发展速度的不断提升以及职业分科的精细化。外科手术的技艺是在稳定地提高的，这种提高的速度越快，历史纪录的难度就会越大，可能只有通过冗长的篇幅才能有效地记录。2、手术和药物之间关系变迁不同于表面看起来那样，直到十九世纪末，外科手术才真正从医学中分离出来，成为一门独立的学科。也是到二十世纪初，外科医生才成为一种真正意义上的职业。而在这之前，外科医生从事地范围是非常狭窄地，并且很多都没有经过系统地训练。他们顶多处理一些简单的骨折，脱位以及脓肿，偶尔完成一些技术难度较高的截肢术，死亡率也是相当高。他们可以为常见而浅表的动脉瘤完成简单的动脉结扎，切除外在的肿瘤已经可以算是英雄般的行为了。还有一些人致力于肛瘘，疝气，以及膀胱结石等。早期的接触梗阻和绞窄疝的处理方式已经出现，人们还通过简单地切开腹部的皮肤，以及早期的回肠造口和结肠造口术来处理长时间的肠梗阻。伴有脓毒症的开放性骨折的处理则非常困难，外科手术的死亡率非常惊人。尽管已经有大胆的手术者试图切开腹部来分离肠道和粘着物，但是腹内手术仍旧基本处于未知的状态。尽管缺乏良好的麻醉和无菌概念给病人带来很多难以预料的后果，外科手术还是被作为一种重要而又有效的治疗手段。这看起来很令人困惑，因为在现代手术技术出现之前外科手术中可怕的姿态，狭窄的手术范围以及预后的极度 不良都应该让人望而却步。其实这很简单，外科手术往往只会在那些危重并且需要客观的解剖的病人身上使用。外科医生观察需要处理的问并且在时间允许范围内通过尽可能理性的手段处理，相反的，内科医生往往要更加"主观"地去处理疾病。毕竟处理一些诸如关节炎，心衰，哮喘之类地疾病症状是非常困难的，因为当时缺乏对这些疾病地病理生理基础地客观了解。随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学地突破性进展，内科医生逐渐可以采取一些更加科学的视角来观察疾病。处理一些症状在也不是难以解决的问题，那些急性病理问题也已经被深入地了解了。那些具有难以处理地症状和体征地内科疾病发展过程终于可以被实验生理学解释或者通过显微镜展现它们的病理变化。内科学在十九世纪中叶在疾病分类，诊断和治疗上取得了令人注目的成绩，比之缓慢和持续发展的外科手术似乎更让人印象深刻。在十九世纪中叶科学进步和社会现实发生产生矛盾的时候，医学取得了长足的进步，而外科学在这个阶段似乎落后了。直到1846年麻醉被发现以及1870和1880年间防腐和无菌概念的长足发展之前，外科手术的应用遭到了严格的限制。但是外科医生仍然不需要类似于内科医生那样的诊断学和病理学上的革命，他们缺乏快速发展的科学知识而通过完美的技术来完成治疗工作。直到1880到1890年间，外科手术前需要的四项基本先决条件终于被制定出来并且被广泛承认-(1)完备的人体解剖知识(2)控制出血的方法以及保持术中止血(3)通过麻醉来保持无痛(4)对感染本质的解释以及通过精细技术来营造一个术中的无菌环境。其中前两条在16世纪就已经被解决了，而后两条直到19世纪末才得到解决。此后，20世纪外科相关科学技术的快速发展使得外科手术从一门技艺变成了一门真正的学科。化的外科研究生教育以及培训项目帮助从业者掌握所需的科学知识。基础外科研究实验室的出现提供了一条理论验证的恰当途径，并且使得外科学取得不断的突破，也使得外科学真正成为一门科学。3、人体解剖学知识很少有人能够像出生于布鲁塞尔的Andreas Vesalius一样，在外科手术史中留下如此巨大的影响。他是一名供职于意大利的解剖学和外科学教授，他只能通过人体标本来进行解剖学的教学。尤其是他的解剖学著作的影响力要超过他所有的前辈。最重要的是，他纠正了13个世纪前那些希腊和罗马的作者们在解剖学上基于动物解剖的错误论述。更根本的是他提出了必须由手术者自己来完成解剖标本的制作，而不是传统的认为交给杂务人员就可以了。这种手把手的教育方式正是Vesalius在解剖学教育上留给后人最大的财富。他的拉丁文著作迅速在高级知识分子中广泛流传，并且很自然的在此后的两个世纪其改编版和新版都成为解 剖学的权威著作。4、出血控制Ambroise Paré在外科学发展的过程中占据着至高的位置。他在文艺复兴时期改变了外科学，并且是最终将原始的外科同现代外科区别开来的代表人物。从1536年一直到他去世之前，他做过法国军队的军医，也曾在巴黎民间从事外科工作。在当时，很多医生都发现用热油来处理新鲜的伤口意义不大，他使用的由鸡蛋黄，玫瑰油和松节油组成的刺激较少的油剂给他带来了名望和荣耀。同时，他可以用方言将他的发现写进各种不同的书中，使得他的名声范围要超过那些受过良好教育的精英阶层。他提出在截肢术中，结扎血管的止血效果要远远好于大范围的组织结扎或者使用热的碘化油。他在著作中认为那些血管断端应该被结扎地更加紧密，直到出现局部化脓才可以松开结扎。他把他的成就归功于病人和上帝，用他的话来说:"我治疗了病人，上帝治愈了病人。"5、外科疾病地病理生理基础在麻醉被发现前三个世纪，大多关于减轻术后痛苦的研究是基于18世纪英国杰出的外科学家，John Hunter。他一直被认为是最有影响力的外科医生之一，因为他的工作和他的研究都极具价值，尤其是利用实验动物来了解外科疾病的病理生理基础。引人注目的是他更多依赖于自己的观察发现以及自己的病理学基础而不是千人的理论完成了他的重要著作。他那超过13000个实例的临床工作和实验记录成为他留给后人最重要的财产，它相当于一个巨大的器官系统仓库，并通过比较最简单的动植物直到人类的器官系统来研究它们之间结构和功能上的联系。很多年来，他留在英国皇家外科学会的收藏都是世界比较解剖学和病理学的一个重要收藏。但是第二次世界大战中德国人的空袭会坏了大部分Hunter的收藏。6、麻醉从很久很久以前开始，如何完成一次无痛的手术都是外科医生的一个重要课题。在使用早期麻醉剂的年代里，外科医生必须尽量快地完成手术而不是更多地考虑手术的临床效果。同样的，病人也大多拒绝延长他们的手术过程而使得他们感受到剧烈的疼痛。大麻，曼陀罗花，鸦片之类的止痛剂，麻醉剂以及催眠剂被人们使用了上千年，但是在麻醉得到进一步发展前，全身性的或者侵入体腔的手术是难以出现的。随着解剖学和外科技术的进步，外科止痛的发展变得更加的迫在眉睫。早在1830年氯仿和氧化亚氮已经被发现了并且作为一种神经麻醉剂广泛流行，在美国更是尤其显著。年轻人们享受着这些东西所能带来的欣快感，并将这些气体广泛传播到乡村，城镇。很快牙科医生和内科医生就发现这些可以缓解疼痛的东西同样可以在外科手术和拔牙手术中应用。1846年的十月16号，一个波士顿的牙科医生劝说马萨诸塞州总医院的外科生Warren在一台颈部的先天性血管瘤手术中应用麻醉乙醚来施行无痛手术。在这台手术之后， Warren因此名扬天下，并且说了一句广为流传的话:"绅士们，这可不是骗你们的哦."很少有一个医学发现的流传速度像吸入麻醉这么快，这个发现在美国和欧洲极为快速地变得广为人知，也宣告了一个外科新时代的到来。在波士顿的第一例手术完成后，乙醚迅速在世界范围内得到广泛应用。但是尽管它减轻了病人在手术中的痛苦，也减少了手术者在手术中的疑虑，但是他并没有显著扩大外科手术的范围，这种扩大直到防腐和无菌概念被广泛认知后才出现。麻醉使得外科治疗方法的可行性大大提高，但是它还是没有解决第四个问题，即卫生防腐问题。到十九世界中叶，外科手术因为它的实效性，技术性和结果的易衡量性得到病人和医生的广泛推崇，毕竟外科手术看起来就像一门神奇的技艺:在自愿条件下进入病人的身体，看看病人深部的表现，与病魔直接斗争。这种神奇往往和宗教联系在一起，人们总是怀着又敬又畏的情绪去审视外科手术。其实外科医生只是帮助自然机体继续它破坏和重建的工作而已，这样的理解才是恰当并且应当广泛传播的。7、防腐，无菌以及感染的本质从很多方面来说，防腐和无菌都要比麻醉对外科学的发展有着更加重要的影响。确实，没有疼痛使得手术可以以更加合理和有效的方式进行，并且使得时间不在成为手术的一个重要考虑因素。然而及时没有麻醉，手术仍旧是可以进行的，但是没有防腐的话，大部分手术是因死亡而不是疼痛而结束的。外科学的进步需要麻醉技术和防腐技术，但是相比较而言，防腐技术的影响更大。在世界外科史的发展过程中，有很多个体扮演了重要的角色。例如英国外科医生Lister，因为他科学而系统地阐述了外科手术和伤口处理中如何进行防腐。他借鉴了他人在发酵和微生物学上的经验，了一种适用于外科手术的防腐方法，从而使得外科手术能够被更加安全地采用。显然对他来说，在外科手术中应用加热方法来杀死细菌是不可行的。所以他转向化学防腐法，在经过多次试验后，最终决定使用石炭酸。到1865年，他一直在使用石炭酸滴注到伤口或加到敷料上的方法来防腐。他将最终对敷料制作的发展作出杰出的贡献，包括敷料的制作和保存以及选用何种防腐溶液等。尽管石炭酸喷雾装置被认为是Lister人生中最大的成就，但它最终还是被其他防腐物质所替代。Lister不仅仅把石炭酸用在伤口和敷料上，他还将它喷洒在手术台周围，除了手部的消毒外，他还提出把手指浸入石炭酸中完成消毒的过程，因为他一直错误地认为仅仅通过洗涤手部会在缝隙中留下细菌生长地空间。Lister的另外一个杰出成就是无菌的可吸收缝线，他认为伤口深部的化脓是由于先前被污染的丝线所引起。他发明了超过之前所有缝线的碳酸肠线，以便他将伤口外的线剪得很短，从而使得伤口缝合更加紧 密，并且可以将线头排出。Lister消毒法被广泛接受是一个缓慢而曲折的过程，这其中的原因很多。首先Lister频繁对方法中的程序作出变动使之显得杂乱无章。此外这种方法中对石炭酸的使用繁杂而又浪费时间。其三，很多早期防腐的试探性做法都遭遇了惨痛的失败使得外科术者很难重复Lister取得成功的方法。最后，也是最重要的是，Lister的方法的理论基础完全建立在微生物学的基础上，而很多现实主义的外科术者很不情愿去接受这样一个理论假说。德语区的外科术者以专业精神而著称于世，他们最早抓住了细菌学和微生物理论。于是他们成为最早广而传播Lister的消毒理论的群体，同时他们摈弃了他的喷雾器而采用高压消毒蒸锅来进行消毒。热力消毒法的实行使得无菌围裙，帷帘，设备和缝线的制备成为可能。相似的，面罩，手套，帽子和手术长裙也被很自然地发展出来。到19世纪90年代中期，在欧洲的手术教学中粗糙的无菌操作已经越来越少被看见了，同时无菌理论也在渐渐地被美国地外科术者所完全接受。到第一次世界大战时，对Lister的贡献的最后怀疑也烟消云散了。因为在战争中的紧急情况下，即使最普通的手术器械的消毒也变得无比珍贵，并且使得无菌理论最终在世界范围的医疗组织和外科术者中得到公认。8.X光技术Wilhelm Roentgen的研究在十九世纪后期对外科学的发展起到了巨大的影响，它在1895年第一次发现了X光。他致力于研究有些金属盐类经过光照后会产生的某种磷光，偶然发现当电流通过真空管时会产生一种闪着绿光的红光，这种奇怪的现象在电流停止后依旧存在，他发现光照射到的屏幕被染上了荧光物质。经过对整个过程的细致分析，他发现可能是一种不可见的并且可以穿透木材，金属，以及其他材料的光造成了这种现象。最激动人心的事它同样可以穿透人体柔软的部分从而将骨骼的图象留在某种特殊的照相底片上。这项技术被迅速地大范围应用，在外科中也是，被广泛地用于诊断以及对骨折，脱位，和异物地判断。9.20世纪外科学的转折到19世纪90年代末期，科学，政治，社会经济和技术的发展已经为外科学引人注目的突破和进步奠定了良好的基础。外科医生们终于穿上了防菌的白大衣，手术台也裹上了防菌白布，并且用充满二氯化物的水池来清洗外科器械。总之，突然间整个外科手术变得干净整洁，并且在整个手术过程中再也没有随便的环节。这些改进都是非常成功的，但并不主要因为医生们从根本上发生了变化，而是由于整个医学及它的科学性已经产生了不可逆转的变化。唯心主义和江湖医术以及那些早期医学的教条主义已经很难在现代科学为基础的医学中发挥影响了。随着20世纪的到来以及四个临床基本条件的实现，以下一些科学家在这个时代为外科学的进一步发展作出了卓越 的贡献:包括很多英国人，德国人，法国人，以及相当一部分美国的外科医生。可是外科医生仍旧在职业上和社会生活中感受到一定程度的不适，有些自以为是的科学家依旧认为外科手术只是一门低等而原始的手艺而已。与来越明显的是要向大众证明外科学的科学基础，研究模型，理论概念，和确实有据的临床应用缺一不可。如果你想发明一个新的术式，必须在实验外科中得到更加满意的结果，并且在各个相关方面都得到肯定。最重要的是，一个外科治疗建议的科学技术必须包括过去的经验数据，并且通过一种被国家或国际所承认的方式来进行收集和分析，并且远离个人的主观假设。与之前不可解释的学说相比，科学会成为一种治疗是否确实有效的最好鉴定者。然后，外科学者必须缓和社会对外科手术的恐惧心理，而使外科手术成为人们可以广泛接受的一种常用治疗手段。这并不轻松，因为外科手术首先给人们留下的印象往往是身体的不适和各种各样的并发症，人们很难看到一些正面的东西，即外科手术往往消除了潜在的病变可能。因此，此后可外科学家们在20世纪初所取得的最大成就就是是外科手术被接受为一种正当科学的治疗行为，并且在疾病治疗中是不可或缺的。10.手术科学的进步在这个外科学发展是上最重要的时期，William Stewart Halsted为之作出了重要的贡献，他为外科学的发展定下了一个科学的基调。他将外科手术的开展定在固定的手术室中，同时保障了个人的隐私，并且保证了实验室的研究。他在当时是新成立不久的约翰霍普金斯医学院的外科学教授，他的性格比较复杂，但是这个冷漠而沉默的人对外科学造成的深远影响却被广为传播。他开创了一种全新的外科手术方式，让人们看到解剖学，病理学，生理学和动物实验的研究可以使外科手术变得更加精细合理，他取得了杰出的成果。他向猜疑的公众证明，一套明确的操作规则可以在包括外科基础实验室到临床手术室的范围内建立起来。他还为外科学的地位作出了重要的贡献，他证明在这世纪之交，也是医学教育发生革命性变化的时期，外科学作为一门学科其在重要性和声誉上与其他貌似更加学术和研究性的领域是等同的。比如说，解剖学，生物化学，生理学，病理学和内科学。他个人创立和传播了一种新的极具特点的外科学体系，这种体系更像是一种外科学校体制。他的方法改变了整个外科学世界，他的工作手法甚至被称为Halsted原则，并且得到了广泛的接受和承认。他将外科手术从强调技术上的完美和速度转向追求一种更加精细和安全的手术方式，尽管可能有时候要稍微缓慢一点。他的努力很大程度地帮助外科学实现了一种自我补益式的转变，是外科手术从一种辅助治疗手段成为临床必须的方法。尽管他的行为方式非常低调，但他在临床和基础研 究上作出的杰出贡献从数量到范围都是极大的。他创立的外科医生培养体系不仅仅是第一个此类的项目，而且其在主要教学目的上也是独一无二的。他渴望创立一所外科学校来逐渐传播他认为可靠和恰当的手术原则和手术态度。他的目的是训练一批能干的外科教师而不仅仅是一群称职的外科医生。他曾经提出要训练一批最优秀的外科医生，同时他们还可以鼓动我们国家最优秀的年轻人来学习外科学，将他们的精力和生命贡献给外科学，来提高外科学的水准。不过不知道他的愿望能否算作达成。总之，如果没有他的杰出贡献，外科学可能永远不会得到圆满的发展而停留在一种半专业半经验的状态之中。在缺乏科学和精细的年代里，外科手术因其英雄式的行为和危险性而引人注意。不过现在，外科医生们除了保持技术上的大胆外还要追求一种更加细致的科学态度。现代的医院基础上的外科学发展要求更多的医学证据，同时，现代医院的架构也使得外科医生的工作更加卓有成效。无菌技术的进一步发展，实验室诊断和X光技术的进一步发展，24小时护理所带来的便利，以及外科住院条件的改善，使得现代的外科医生可以在一个方便而完备的手术室中轻松地完成手术。显而易见地是，无论是医院地管理者还是整个医学界都意识到面对紧急情况时外科医生显然比内科医生更加有效，因此，越来越多的医院开始投入更大的精力在外科的建设和外科人员的培养上。几个世纪以来，外科手术都在阳光或者蜡烛光下完成，而现在，电灯为外科手术提供了更加可靠和稳定的光源，从而使得外科手术可以在任何的气候条件下完成。11.国际化，外科学会和杂志随着外科学的综合发展，以及外科医生们跨越重重大洋来互相学习，国际化成为外科学发展的潜在主题。1914年，Halsted和Hermann Küttner在一个德国的小城进行了第一次正式的外科医生间的交流。这项外科学教育上的实验标志着外科学已经真正具备了国际精神。人们深信，年轻的外科医生可以通过在自己的国家或者国外观看外科手术来更快地进入成熟。在外科学不断专业化的进程中，一个国际性的外科学组织和一本定期刊发的外科学杂志应运而生。最重要的是，这个专业的国际组织将个别医生提出的改进汇集成公认的成果并将之刊印，共享。不同于过去外科医生的保守，这个全新组织的成员非常看重在会议上彼此的交流。通过这样的交流，不仅他们的同辈可以了解他们在学科上的最新进展，而且会议纪录也可以出版并在整个医学界中广泛流行。第一个类似的外科学组织在巴黎成立，并且刊发了第一本外科杂志。12.第一次世界大战第一次世界大战前，奥匈帝国和德国一直是外科学中最主要的力量。但是第一次世界大战给轴心国力量造成了惨重的损失，尤其是德语区的外科术者。欧洲在政治和经济上 进入了一个新的时代，德国从过去的领导者的位子上退下。随着这场武装到牙齿的惨烈战争造成的巨大人员伤亡，外科学在各个方面都取得了长足的进步。其中最大的成就勿庸置疑就是对伤口感染的处理。战壕的泥土经过人们长时间的耕种和动物的行为，使得每一个受伤的士兵都成为致病菌可能的攻击对象。在前线，大量的脓毒症几乎不可避免，很多保障无菌技术的尝试都宣告失败，但是对伤口进行消毒却被证明是最有效的。外科学家们尝试了无数种消毒溶液以及外科敷料。最终，以清创和反复冲洗为主要原则的伤口处理规范被确定。除了伤口消毒外，其他的外科学成果还包括将X线应用与外科创伤诊断，引人注目的颜面重建术，以及对枪伤造成的骨折的处理方式。13.美国外科医师学会在第一次世界大战前的美国，外科医师们组成了许多各色各样地社会性或教育性的组织。其中最有影响，最重要的是一位来在芝加哥的妇科医生Franklin Martin在1913年成立的美国外科医师学会。它的成立在英国、爱尔兰和苏格兰的外科医师学会之后，并且要求每一个从事外科的医学毕业生富于专业精神，民族精神和职业道德。成员们把每一个其他成员都称为外科医师学会的同志。最初这个组织的主要目的是为了外科医师的继续教育，因此，最初的一些活动都是与继续教育机会有关的。到1914年每一个申请加入者必须是一个拥有证书的医学毕业生，并且有三个以上成员的推荐，并且为当地的证书审核委员会所认可。由于组织明确规定必须有成员的推荐才能进入，很多外科从业者都认为这是一个精英组织，或许它实质上也确实是。但是随着这个明显的排斥性政策的确立，不能否认的是很多外科医生，包括移民，女性，或者某些少数的宗教或民族成员很难得到加入的机会。这种组织内部的偏见，以及对部分外科医生工作的轻视使得很多优秀的外科医生始终没有获得加入该组织的机会。20世纪20年代左右，无论对于美国社会还是外科学界来说都是一个成功的时段。毕竟在20世纪美国的外科界为世界外科学的发展作出了比之前更加重要的贡献。在内科医生收入不断增长的同时，外科医生的地位也由于医学科技的发展而得到了确定。但是一个问题仍然困扰着外科学的领导者们，那就是外科专科的操作仍旧缺乏一个完整的标准和规范。第一次世界大战加剧了这种外科专科标准的现实需要，在当时，很多内科医生自称为外科专家，但是军事审查委员会发现他们大多都不合格。以眼科为例，被审查者中超过50%根本无法应付眼科疾病。一个毋庸置疑的事实摆在眼前，就是没有一个明确的标准来区分一个合格的眼科专家和一位"佩镜师"。或者说区别那些经过严格训练和全时工作的眼科专家和那些为经过恰当训练的眼科从业者之间临床专业知识上的差别。认识到这种 情况的严重性，一个专业审核资格的审查委员会诞生了。到1916年，统一的标准出炉，包括最低限度的医学教育以及口试和笔试。同时，美国历史上的第一个专业委员会-美国眼科审查委员会也正式成立了。到1940年，另外六个委员会也相继成立，包括神经外科，整形外科，泌尿外科等。随着外科专业训练的规范化和证书颁发体制的成熟，这种逐渐成长的区分体制将会在未来的医学以及医学与整个社会的关联中发挥重要的作用。行业内从内战时就已经开始的整合和专业化越来越被认为是现代的医学所必须的。尽管外科审查委员会只是广泛地审核受试者的教育程度和临床能力，但它依旧规范了外科医生的从业过程。随着专业化进程的发展，政治和文化也在外科学中具有越来越重要的影响。这些社会经济力量在美国医院体系的现代化和标准化改革过程中表现地尤其明显。所有以前所谓地"厨房外科"完全消失，大部分小型的私人医院被那些外科医生们改作他用。只有在现代化的医院里外科手术才可以被恰当地实施，同时术后护理也越来越专业和舒适。因此，美国外科医师学会以及它不断增加地成员都确信美国的医院体系都是最现代和最有效率的。但是在世界范围内，外科医生们正面临着缺乏一个正式组织的尴尬。这种现象直到1935年世界外科医师学会在日内瓦成立才得到改善。最初这个组织的初衷是作为全世界各地的外科学会联系的桥梁。然而它的一些目的始终没有完全实现，比如提高外科学的科学性和艺术性，让全世界的外科医生们取得更多的共识以及承担世界范围内的研究生教育工作。这其中有一部分原因是因为美国外科医师学会始终坚决反对国际外科医师学会美国分部的成立和工作。14.女性外科医生外科史上那些女性的外科医生很容易被遗忘，直到最近，女性想获得更加高级的外科教育仍然会受到严格的限制。主要原因是从20世纪中期以来只有很少的女性外科医生完成了足够数量的手术来成为一名技术高超者。因为缺乏效仿的对象和医院中有限的资源，女性要想成为外科医生看起来仿佛根本不可能。因而女性外科医生被迫采取跟男医生不同的职业策略和不同个人目标才能取得令人满意的职业成就。15.美国的非洲裔医生关于性别和种族是否影响了外科学的进程依旧存在争论，但是社会的每一个方面都受到这些因素的影响。所以非洲裔和女性的外科医生都是这种不公平的无辜受害者，因此他们必须永无休止地去争斗来保持自己在外科学上的竞争力。早在1868年第一个外科学部门已经在霍华德大学成立了，但是最早的三个主席都是白种人，新教徒。直到1928年，才有了第一个非洲裔人成为部门的负责人。在当时，所有的非洲裔外科医生都要在专门指定的医院受训，当时最有影响力的黑人外科医生也因为报道了一例对戳伤患者成功的心包 缝合而变得声名狼藉。由于很难成为美国医学会相关的学会会员，在1895年，非洲裔人成立了一个新的学会，国家医学会。它的外科分部在1906年成立，这个外科组织成立甚至在北美外科临床学会之前十年(这是美国外科医师学会的前身)。并且他代表了美国最早的"自我表现"式的医学教育。得到外科学会的承认和得到一个专业认证对早期的非洲裔医生来说十分重要。1913年Daniel Williams成为了美国外科医师学会会员的消息迅速在美国的非洲裔外科医生中广为传播，但是非洲裔人想要申请成为会员还是非常缓慢，这说明在这个国家的大部分地方，种族性的歧视还是存在的。直到1940年，Charles Drew承认他拒绝成为美国外科医师学会会员，因为这个组织从来没有完全合理地接纳裹非洲裔地外科医生。16.现代尽管第一次世界大战造成了世界性的经济萧条，但美国的外科学还是在1920到1930年之间登上了世界的顶峰。这其中的亮点正是教育上的改革，Halsted对外科医生培训的重新定义，以及外科学科的发展，这个时代已经是一个科学外科的时代了。外科科学家这个定义已经被广为接受了。除了这些外科科学家带来的公众对外科学观感的变化，技术上的不断精益求精也给外科学带来了巨大的冲击。在外科学革命的过程中，外科学从一门艺术到手艺到最终变成了用手来操作的科学。从19世纪的扁桃体刀和碎石钳，到20世纪越来越复杂的精密器械，这场外科学器械上革命和外科学技术上的革命是齐头并进的。外科技术随着时间而变得越来越精益求精，不过到第二次世界大战结束的时候，人体所有的器官和区域都已经被探索地差不多了。实质上，经过半个世纪的发展，外科学已经得到了广泛和良好的承认，而且这个学科最基础的东西也就是基本手术操作已经完备了。但是，外科学还是有许多未解之谜留给后人。现在外科学的继续发展需要外科疾病的早期诊断，在恶性赘生物还小的时候就早期发现并且切除，以及更加良好的术后处理以便让病人耐受更加复杂和冗长的手术。这些想法可以在1924年引进的胆囊造影术中得到例证。这项技术给外科手术带来了新的改变，它的发现和应用不仅仅提高了诊断的精确度也让更多的病人选择外科手术进行治疗。要知道，外科学的进一步发展必须要更多的病人选择外科手术。这真是外科学一个辉煌的年代，无论在手术室中还是基础实验室里都不断有新的进展。这其中最引人注目的包括1935年发明的用来治疗胰腺癌的胰十二指肠切除术和1943年针对消化性溃疡的迷走神经切除术。甲状腺手术中注意区分喉返神经的重要性也被指出，人们成功地应用一种新发明地吸引器为机械性肠梗阻解压等等。随着越来越多复杂的外科技术被开发出来，对一个外科医生来说掌握所有这些技艺以及相关的病理生理 知识已经变得不可能了。所以到20世纪中叶，外科学越来越走向专科化，越来越多的医生严格局限在高度分化的专业领域中，这可以说是20世纪外科学最显著和重要的变化。讽刺的是，美国医学界在认识外科是独立于内科之外独立学科的问题上要远远落后于欧洲国家，但是在外科学的专业化过程中却走在了世界的前列。随着第二次世界大战的阴云笼罩全球，这个进程也在飞快地进行。这场战争带来的社会经济影响，给了外科医生一个审视自己以及自己的工作对这个社会的影响的机会。17.20世纪后半叶第二次世界大战后的经济扩张给外科学带来了巨大的冲击，尤其在美国。因为那些战胜者突然认为医学是一件非常重要的事情，由此带来的一窝蜂式的对于医学的热衷使得健康产业迅速成为成长最快的产业。大量建成的医疗综合体不仅仅代表了科技上的进步，同时也生动地展示了美国战后社会经济上结构的巨大变化，社会把医学推倒了一个前所未有的重要地位上。第二次世界大战对外科学造成了巨大的冲击，使得这个职业的从业者迅速增加，在整个国家外科医生的分布都大大增加了。很多人都是新接受了严格的关于创伤手术的训练，他们迅速地在他们家乡成为新建设地医疗设施的专科主任。大的城市和社区医院纷纷成立外科培训项目，因为他们发现这更容易吸引那些实习医生和住院医生。第一次，普通外科的医师培训项目超过了其他专科的培训项目。这些改变也使得更多的学生选择外科学，不仅仅因为外科医生拿着最高的工资，同时也因为这个职业受到社会的广泛敬重。电视系列片，电影，小说，以及经常出现的通过网路传播的心脏手术实况不断地吸引这人们投身这项事业。也许这些大众的认可还算不了什么，但是在这些年间一共有9位外科医生获得了诺贝尔医学生理学奖可以说明这个社会对外科学的尊敬。18.心脏手术和器官移植有两个临床上的进步可以代表第二次世界大战时候的外科学发展,它们同时在公众中也造成了巨大的反响:心脏手术作为一门专科的成熟和器官移植的出现。它们代表了外科学新的高速发展之路。心脏的魔力远比医学的历史要久远，在历史上，人们总把心脏作为灵魂的所在和生命的源泉。这些也意味着在很长一段时间，心脏一直是外科手术的禁区。然而，19世纪刀0世纪，外科学取得了一个又一个进步，逐个地去打开体腔进行外科手术，最后一步就是打开胸腔并在里面手术。这些科学技术可以追朔到最早应用直接缝合发来医治心脏刺伤以及修复不完善地心脏瓣膜。最早在1902年，Hill成功地缝合了一个贯穿一个胸腔的创伤，而直到1940年，胸膜内手术才作为常规手术被采用。在二次世界大战中，Harkan在战场上累积了大量移出子弹和弹片的手术经验，同时还有于心脏和大血管有关的手术，并且没有造成一 例死亡。凭借他在战场上得到的经验，他会同其他的一些比较前卫的外科医生开市尝试扩大心内手术的范围一次来解决二尖瓣狭窄的病人的手术问题。这过程是极为先进的，留下了至今仍在使用的开放分离修复手术方法。在求得临床成功的过程中，这些外科医生们不仅仅面临着血栓发生处可能的大出血问题，还有那个不能停止的心脏搏动。心脏修复手术在这些问题得到解决之前难以继 bbon发明了一台机器可以在病人麻醉状态下代替心肺功能，这种机续前进。Gi 器的本质就是把富氧血不断输入循环系统，并且绕过心脏完成循环，这就使得心脏可以空闲下来进行手术。第一台心脏开放手术在1953年完成，这是外科史上的一个重大时刻。Gibbon自己都不会想到自己的发明为以后的心脏手术彻底铺平了道路，包括先天性心脏缺陷的修复，瓣膜修复和心脏移植。一直以来，外科学的重心都是切除和修复，随着20世纪的到来，重建和移植逐渐成为现实。19世纪的经验现实，皮肤和骨骼组织可以在同一个病人身上进行自体移植，这让那些在第一次世界大战中残废的伤者可以果断地采取皮肤移植术，并且把这种手术方法定义为重建。一个美国医生和一个英国医生在这些军事基础上创立了整形外科来处理复杂颌面外伤，这是一个转折点，从此以后外科医生不仅仅可以加强自然地修复力量，还可以改变一个人原来地样子，例如在1902年出现地乳房成形术。那么如何取代那些病损地器官呢，毕竟，直到20世纪中叶，成功的器官移植还几乎只是一个科学梦想而已。在20世纪初，Carrel就发明了新的缝合手术来吻合那些最小的血管，他将他的手术设想在动物身上实验，他尝试区移植肾脏，心脏和脾脏。技术上他的手术是成功的，但是一些未知的排斥反应损伤了移植的脏器并且最终导致实验动物的死亡。到世纪中期，研究者们逐渐发现了这种排斥反应是一种免疫反映，并且想办法来进行免疫抑制以使得机体接受这些外来的器官。通过那些强力的免疫抑制剂以及一些现代用药方式，肾脏移植很快得到了实现，不久，其他脏器的移植也逐渐出现，甚至可以将整只手臂移植上去。19.政治和社会经济的影响1950和1960年代，我们目睹了外科学上最引人注目的伟大成就，然而到了1970年代，政治和经济的影响使得外科临床上的成就黯然失色。这是外科医生们形象分类的开始，一方面，复杂而精细的手术不断地挽救人们的生命使得外科医生赢得了巨大的荣誉，另一方面，外界的医学经济的批评者，特别是高价的外科手术受到诟病，他们把外科医生描述为贪婪的，被金钱驱使的，自私的人。这跟医生之前的无私和神圣的形象形成了鲜明的对比，在专科分科和政府介入健康保障之前医生的形象都是非常正面的。尽管在哲学上说起来有些奇怪，但是由于外科学显著和重要的 特点，一部分人认为外科医生都是英雄，另一部分人却认为外科医生是不良词语，虚伪和贪婪的象征，这也是社会对医生的要求这么高。真实的医生是这样的，他们做手术时周围总是充满了成功的期待，在很短的时间内手术结果就会被呈现出来，拿着很高的收入，以及患者永远不会得到满足的要求，他们的任务就是不断切入其他人的肉体来解决各个方面的问题。这些现象在大众传媒和电讯传播时代表现地更加明显，外科医生总是比他们的医学同时看起来更要负责任，并且常常是医生中最好或者最坏的象征。以前的人们无法想象，这些巨大的社会变化对外科学和外科从业者造成的巨大影响已经不是外科医生自己这个群体所能控制的了，他们无法控制自己的职业声誉。20.未来的趋势在整个外科学的发展过程中外科手术往往用手术工具和技巧方式来命名，20世纪的最后十年，人们看到了设备和显影技术史无前例的大发展。这些提高都是以巨大的社会和经济消耗为基础的。当然发展还会继续，这也是外科学历史教会我们的，至少在技术上这种进步是必然可以预见的，以后将会出现更多更加复杂精细的手术，并且效果也会越来越好，可能最终手术的某些步骤会实现自动化。但是，外科学的起源始终是一项手工的技艺。在很多方面来说一个外科医生将来最大的挑战并不是临床上的问题，而是如何去理解更好地利用社会经济力量的影响。在主要的繁华地现代城市几乎都有一流地外科学院校，但是没有一个学校敢声称他们已经掌握了外科学地全部分支学科。同样的，现在的那些学科权威也跟以前大不相同了，国家目标和社会经济的影响已经成为引领外科学发展的最重要的因素。从外科学的历史中就可以看到，预测是几乎不可能和没有意义的。1874年就有人预测说，腹腔胸腔和和大脑将会是外科手术的禁区，几年后还有人说任何一个试图去缝合心脏的外科医生都会葬送自己的职业生涯。学习我们外科学光辉灿烂的历史，看看那么多了不起的人，和社会科技的巨大进步，也许不会帮助我们预测未来，但是对我们现在的手术还是有很大的帮助。一定程度上来说将来的外科医生如果不仅仅想当一个手艺人，那么就要更加深入的去了解这个学科过去经历的一切。外科学有很多珍贵的遗产，但是它们几乎要被忘记了，尽管将来外科学成为一门艺术，手艺，还是科学依旧未知，但是至少，我们有一个辉煌的过去。 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料内容属于网络意见，与本账号立场无关 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