【word】 经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖
经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的
应用解剖
中国药物与临床2007年1O月第7卷第1O期ChineseRemedies&Clinics,October2007,Vol7,No10
2.2评价:两组均能在检查结束后离院,无需恢复.血糖:c
组检查过程中明显升高(P<0.05),检查后恢复至基础值;T组
无变化(尸>o.05),见表2.两组检查成功率,操作者和患者的
满意率,患者是否愿意再次接受检查率差异有统计学意义
(P<0.01),见表3.
表2两组血糖水平的变化(互)mmol/L
注:a与基础值比较P<0.05
表3对清醒镇静镇痛检查的评价
删操作者满意患者满意患者愿意再次接受检查
例数%例数%例数%
3讨论
目前国内结肠镜检查一般不用麻醉剂,患者常难以忍受,
影响检查操作,还有相当一部分患者因对结肠镜检查怀有恐
惧心理而拒绝检查,因而容易延误病情.国外内镜检查多用麻
醉剂进行,可以解除患者的焦虑及恐惧情绪,提高安全性和舒
适性.
无痛清醒镇静内镜检查是指以静脉药物轻度抑制中枢神
经系统,减轻患者的焦虑及恐惧心理,但仍保持神志清醒并可
与医师交流,配合医嘱完成整个内镜治疗和检查,同时给予镇
痛药?.丙泊酚是一种新型短效静脉镇静剂.起效迅速,苏醒
快,且有抗呕吐效果,有良好的镇静,催眠,遗忘作用,但无镇
痛作用;瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛剂,因结构中含有丙酸
甲酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解.血脑
平衡时间为(1.0~1.0)min,时量相关半衰期为3-5min,主要
代谢产物瑞芬太尼酸几无活性,瑞芬太尼产生呼吸抑制,欣快
感,恶心呕吐较少,镇痛起效快,作用时间短而强,镇痛效能是
芬太尼的1.5,3倍[2].且瑞芬太尼复合丙泊酚静可大大降低
肌僵直的发生率.两药联合靶控输注可精确地使患者充分镇
静镇痛,同时极大程度上降低其副反应.
研究结果显示:T组检查成功率,操作者,患者的满意率
及患者愿意再次接受检查率明显高于c组.入镜时间短于c
组,且患者无需苏醒,检查结束即可离院;c组在镜检的各时
段BP,HR.血糖明显升高,而T组无此现象.
综上所述.靶控输注丙白酚一瑞芬太尼能达到清醒镇静
镇痛的效果,有效抑制应激反应,稳定血流动力学,既能减轻
患者痛苦,又能很好配合结肠镜检查,提高检查的成功率,患
者的耐受性和依从性,具有安全,恢复迅速等优点,为内镜诊
治开辟更为广阔的前景.
参考文献
1邓硕曾.清醒镇静与镇静,镇痛.临床麻醉学杂志,2001,17(4):
253.
2吴新.叶铁虎,岳云.等,国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性
的评价,中华麻醉学杂志,2003,23(4).245—258.
(收稿日期:2007-04—13)
经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖
姜永强王芳朱红伍刘继平
岩斜区由蝶骨,颞骨和枕骨组成,该部位特殊,位置深在,
周围毗邻椎基底动脉,脑干,海绵窦,?,?对颅神经,颈静脉
孔等重要结构,是颅内肿瘤的好发部位.随着显微神经外科技
术和神经放射学的发展,该区手术得以逐渐开展.经过多年有
益的探索和改进,认为经颞骨岩部乙状窦前入路(TPA)是比
较成功和相对成熟的手术入路….我们应用显微解剖技术,研
究了与此入路相关的解剖,旨在为术中操作提洪显微外科解
剖学基础.
1材料与方法[:
1.1材料:经10%甲醛充分固定的成人尸体头部标本l5例
(3O侧).
1.2头位的摆放:仰卧位,头转向手术的对侧,将完整头颅固
定在自制的头颅固定架上,头向手术对侧偏转60.,呈过伸
位.使乳突处于最高点.
作者单位:014040包头市中心医院神经外科(姜永强,朱红伍,刘
继平);包头医学院第一附属医院妇产科(王芳)
1.3切口:切口前端起自耳前颧弓中点,向上绕耳廓.距耳廓
上约3.0cm.向后行于乳突后1.5,2cm.止于乳突尖后下2.5?
cmo
1.4皮瓣:沿帽状腱膜下层翻开皮瓣,皮瓣翻向外耳道方法,
将颞浅筋膜,骨膜和胸锁乳突肌附着点一起翻起,翻向颈部,
颞肌翻向颞下.
1.5骨孔的选择:沿横窦一k下各钻2个孔,颞枕部3个孔;形
成2个骨瓣.
1.6乳窦部及颞骨岩部后面的磨出:在显微镜下用牙科钻磨
除颞骨岩部后面.磨除乳突后部的部分皮质,进入气房,此时
应保留岩骨嵴(PS).沿乳突气房平行于颞骨岩部后面向内磨,
首先『见N-*L白色质硬的象牙骨即到后半规管最后部.后半规
管的方向平行于颞骨岩部后面,其前内侧为外半规管;轮廓化
乙状窦去除乙状窦表面骨质.
1.7硬脑膜切开:充分暴弦自岩上窦至颈静脉球之间乙状窦
前部的硬脑膜.平行于横窦及颞下窝切开颞部硬脑膜.在乙状
中国药物与临床2007年l0月第7卷第l0期ChineseRemedies&Clinics,October2007,Vol7,No.10
窦前trautmann三角区切开硬脑膜,切13的下缘达后组脑神经
的上缘,切断岩上窦,沿岩上窦剪开小脑幕,直至游离缘.游离
缘切口应距岩骨尖1cm.
1.8暴露岩斜区:用脑压轻轻抬起颞叶,平行于颞骨岩部
上缘完全切开小脑幕,用牵开器将横窦,乙状窦及切开的小脑
幕牵向后,暴露岩斜区,用量规,游标卡尺进行测量,所有数据
进行统计学处理.
2结果
2.1内听道(IAM)相关骨性结构的测量:IAM后下唇到岩嵴
外后上缘的距离为36.949.1mm;IAM后下唇到蝶岩交界最
高点的距离为21.2—29.0mm;IAM后下唇到前庭水管外口的
距离为9.5—14.7mm;IAM后下唇到颈静脉孔上缘的距离为
3.2~7.5mm.
2.2后半规管(PSC)相关骨性结构的测量:PSC到岩骨表面
的深度1.0—5.6mm;PSC到同侧IAM后下缘的水平距离9.8—
20.4mm:PSC到同侧乙状窦沟前缘的距离4.6—16.2mm.
3讨论
3.1磨除颞骨岩部后面时重要形态学标志的选择:~PSC:是
磨除颞部岩部后面时首先遇到的点,位置恒定.磨除时可以此
点为基点.按照所获得的其与其他重要结构距离对颞骨岩部
内结构大致定位.而且此点在硬脑膜上即是乙状窦和岩上窦
的汇聚点,即使骨性标志被磨除,也可以硬脑膜上进行定位.
~IAM是一个明显,位置固定,易辨认和测量的标志点,它到
各相关结构距离变异较小,术中易于利用它来定位.
3.2颞骨岩部后面的磨除范围:岩骨的切除范围是手术的关
键步骤.磨出PSC的目的在于确定岩骨的切除范围.以PSC
?
793?
为限磨际或切除岩骨无疑是最可靠和安全的.PSC以后至乙
状窦的区域就是trautmanm三角,在此三角内切除岩骨比较
安全.
3.3乙状窦前入路研究中应注意的问题:乙状窦前入路在磨
岩骨时,有以下几个应注意的问题:?首先应确定中颅窝底和
乙状窦前缘位置:?中颅窝底和乙状窦表面骨板先磨薄,待乳
突内结构均磨出后再折断取出,以保护乙状窦和硬膜内结构;
?磨乳突在磨削出磨除范围后或磨除乳突表面皮质骨后,宜
先从外耳孔上缘中点略靠后向深部磨,特别是在乳突气化不
良时,这样容易先磨出鼓窦,使术者快速容易地定位外侧半规
管和面神经垂直段上端;?在此入路颈静脉球没有必要完全
磨出.只需将其表面的骨板充分磨薄,隐约可见即可;?但颈
静脉球的后下缘与乙状窦交界成角处应磨开,才能在剪开乙
状窦前硬膜时下界到达此转角处,同样在乙状窦后缘枕骨应
咬至颈静脉球起始部,这两点可使乙状窦向后牵拉时范围最
大化且不容易受枕骨挤压;?面神经管垂直段轮廓化,但不必
暴露面神经,特别是外半规管前下缘的锥隆起处;?边磨乳突
后壁边轻轻分开硬膜,注意前庭导管外13位置,防止损伤;?
乙状窦前硬膜应自上部剪开.下部剪开时尽量靠近乙状窦边
缘,防止损伤内淋巴囊.
参考文献
1HakubaA,NishimiraS,TanakaK,eta1.Clivusmeningiomas:six
casesoftotalrern0va1.NeurolMedChil(Tokyo),1997,17:63-77.
2王玉海.王春莉.经颞骨岩部乙状窦前入路处理岩斜区病变的
应用.中国临床解剖学杂志,2003,21(6):545—546.
(收稿日期:2007—05—29)
经尿道前列腺手术术中突发性大出血
及电切综合征的防治
王善堂田玉峰
经尿道前列腺手术目前逐渐普及到基层医院,手术方式
也由电切,汽化发展到等离子,钬激光,绿激光等切除方法,但
是.无论采取什么方式,手术的难点仍为术中有效地止血及防
治电切综合征(TURS).近年来开展的等离子手术也不例外,
术中的危险性主要为突发性静脉大出血及TURS.大出血又
可诱发或加重TURS?.现就关于如何防治突发性大出血及
TURS作一简要介绍.
1资料与方法
1.1临床资料:自1999年l0月至2006年4月,共行前列腺
电切术(TURP)513例.汽化切割手术(TUVP)31例.患者年龄
4888岁,前列腺大小21—182ml(由公式V=三径乘积x0.52x
作者单位:030006太原,山西省109医院泌尿科
1.06算出).术前常规测尿流率,残余尿(PVR),国际前列腺症
状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL),有合并症者先处理合
并症,符合手术要求后再手术.术中怀疑TURS者,测血清电
解质.
1.2手术方法:所有患者均采用德国狼牌25.5F连续灌洗式
电切镜.在监视器直视下手术.用美国Valleylab高频发生器,
电切功率130150W;电凝功率60—80w,汽化功率230—270
W.用5%的葡萄糖注射液或5%甘露醇注射液作灌洗液,灌
洗液距手术床高度约70cm,术中不做膀胱穿刺造瘘.先切除
中叶,然后根据前列腺大小,一次或分区切除两侧叶,前叶,最
后切除尖部,尖部切除以前列腺增生组织为界,精阜仅做术中
定位标志.除4例因患者年龄大,手术时间长行部分切除外,