原发性肝癌诊疗规范_2011年版_

�指南与解读 � 原发性肝癌诊疗( 2011年版) 中华人民共和国卫生部 ( 卫办医政发 [ 2011] 121 号) � � 【关键词】� 原发性肝癌; � 临床诊断; � 治疗; � 规范 中图分类号: R735 �7 � � 文献标识码: A � � 文章编号: 1009 - 0460( 2011) 10 - 0929 - 18 1 � 概 � 述 原发性肝癌 ( primary liver cancer, PLC, 以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤, 由于起病隐匿, 早期没有症状或症状不明 显, 进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生 远处转移, 治疗困难, 预后很差,如果仅采取支持对症治疗, 自然生存时间很短, 严重地威胁人民群众的身体健康和生命 安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌( HCC) 、肝内胆管细胞癌 ( ICC) 和肝细胞癌�肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型, 在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方 法以及预后等方面均有明显的不同, 由于其中 HCC 占到 90%以上, 故本文所指的 �肝癌�主要是指 HCC。 2 � 诊断技术和应用 2�1� 高危人群的监测筛查 � 我国肝癌的病因因素主要有肝 炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水 蓝绿藻类毒素污染等, 其他还有肝脏代谢疾病、自身免疫性 疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊 断对于有效治疗和长期生存至关重要, 因此, 十分强调肝癌 的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清 甲胎蛋白( alpha�fetoprotein, AFP )和肝脏超声检查 ( US)。对 于�40 岁的男性或�50 岁女性, 具有 HBV 和 /或 HCV感染, 嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群, 宜每隔 6 个月进行一次检查。一般认为, AFP 是 HCC 相对特异的肿 瘤标志物, AFP持续升高是发生 HCC 的危险因素。新近,有 些欧美学者认为 AFP 的敏感性和特异度不高, 2010 版美国 肝病研究学会 ( AASLD) 指南已不再将 AFP 作为筛查指标, 但是我国的 HCC 大多与 HBV感染相关, 与西方国家 HCC致 病因素不同( 多为 HCV、酒精和代谢性因素 ) , 结合国内随机 对照研究( RCT) 结果和实际情况, 对 HCC 的常规监测筛查 指标中继续保留血清 AFP。 2�2� 临床表现 2�2�1 � 症状 � 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚 临床肝癌之前, 患者没有临床症状与体征, 临床上难以发现, 通常大约 10 个月时间。在肝癌亚临床期( 早期 ) , 瘤体约 3 ~ 5cm, 大多数患者仍无典型症状, 诊断仍较困难, 多为血清 AFP普查发现, 平均 8 个月左右, 期间少数患者可以有上腹 闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。 因此, 对于具备高危因素发生上述情况者, 应该警惕肝癌的 可能性。一旦出现典型症状, 往往已达中、晚期肝癌, 此时, 病情发展迅速 , 共约 3 ~ 6 个月, 其主要表现: ( 1) 肝区疼 痛, 右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或 持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与 病变部位密切相关, 病变位于肝右叶为右季肋区疼痛, 位于 肝左叶则为剑突下区疼痛; 如肿瘤侵犯膈肌, 疼痛可放射至 右肩或右背; 向肝右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼 痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧 烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引 起腹膜刺激。( 2)食欲减退、饭后上腹饱胀、消化不良、恶心、 呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。( 3)消瘦、 乏力、全身衰弱, 少数晚期患者可呈现恶液质状况。( 4) 发 热, 比较常见, 多为持续性低热, 在37 �5 ~ 38 � 左右,也可呈 不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 类似肝脓肿表现, 但是发热前无寒战, 抗生素治疗无效。发热多为癌性热, 与 肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致 胆管炎, 或因抵抗力降低合并其他感染而发热。 ( 5) 肝外转 移灶症状, 如肺部转移可以引起咳嗽、咯血; 胸膜转移可以引 起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折 等。( 6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向( 牙龈、鼻出血及皮 下瘀斑等) 、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。 ( 7)伴癌综合征 ( paraneoplastic syndrome) , 即肝癌组织本身 代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或 代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性, 常见的有 自发性低血糖症和红细胞增多症; 其他有高脂血症、高钙血 症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维 蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。 2�2�2 � 体征 � 在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性 体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤 瘙痒, 应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌, 常见黄 �929�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � 疸、肝脏肿大( 质地硬、表面不平, 伴有或不伴结节、血管杂 音) 和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景, 可以发 现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。( 1 )肝 脏肿大: 往往呈进行性肿大, 质地坚硬、表面凹凸不平, 有大 小不等的结节甚至巨块,边缘清楚, 常有程度不等的触压痛。 肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆 起; 如癌肿位于肝脏的横膈面, 则主要表现横膈局限性抬高 而肝脏下缘可不肿大 ;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易 触及。( 2)血管杂音: 由于肝癌血管丰富而迂曲, 动脉骤然变 细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部 位听诊到吹风样血管杂音, 此体征具有重要的诊断价值, 但 对早期诊断意义不大。 ( 3) 黄疸: 皮肤巩膜黄染, 常在晚期 出现, 多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻 所致, 亦可因肝细胞损害而引起。( 4) 门静脉高压征象: 肝 癌患者多有肝硬化背景, 故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔 积液为晚期表现, 一般为漏出液, 血性积液多为癌肿向腹腔 破溃所致, 亦可因腹膜转移而引起; 门静脉和肝静脉癌栓,可 以加速腹腔积液的生长。 2�2�3 � 浸润和转移 � ( 1)肝内转移: 肝癌最初多为肝内播散 转移, 易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓, 脱落后在肝内引起 多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞, 往往会引起或加 重原有的门静脉高压。 ( 2) 肝外转移: ①血行转移, 以肺转 移最为多见, 还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。 ②淋巴转移, 以肝门淋巴结转移最常见, 也可转移至胰、脾和 主动脉旁淋巴结, 偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移, 比 较少见, 偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处, 引起血性的腹 腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。 2�2�4 � 常见并发症 � ( 1) 上消化道出血: 肝癌常有肝炎、肝 硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一 步加重门脉高压, 故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破 出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血、呕血和黑便。部分 患者可因胃肠黏膜糜烂、溃疡和凝血功能障碍而广泛出血, 大出血可以导致休克和肝昏迷。( 2)肝病性肾病和肝性脑病 ( 肝昏迷) : 肝癌晚期尤其弥漫性肝癌, 可以发生肝功能不全 甚至衰竭, 引起肝病性肾病, 即肝肾综合征 ( hepatorenal syn� drome, HRS)或功能性急性肾功能衰竭( functional acute renal failure, FARF) , 主要表现为显著少尿, 血压降低, 伴有低钠血 症、低血钾和氮质血症, 往往呈进行性发展。肝昏迷即肝性 脑病( hepatic encephalopathy, HE) , 往往是肝癌终末期的表 现, 常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染 等诱发。( 3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并 发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂, 也可因外力而 破裂, 故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌 结节破裂可以局限于肝包膜下, 引起急骤疼痛, 肝脏迅速增 大, 局部可触及软包块, 若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹 膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液, 大量出血则可 导致休克甚至迅速死亡。( 4) 继发感染: 肝癌患者因长期消 耗及卧床, 抵抗力减弱, 尤其在化疗或放疗之后白细胞降低 时容易并发多种感染, 如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血 症等。 2�3� 辅助检查 2�3�1 � 血液生化检查 � 肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶 ( 谷草转氨酶, AST 或 GOT)、谷氨酸氨基转移酶( 谷丙转氨 酶, ALT 或 GPT ) 、血清碱性磷酸酶 ( AKP ) 、乳酸脱氢酶 ( LDH)或胆红素的升高和白蛋白降低等肝功能异常, 以及 淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原( HBsAg) 阳性或 �二对半 � 五项定量检查 ( 包括 HBsAg、HBsAb、 HBeAg、HBeAb和 HBcAb) 阳性和 /或丙肝抗体阳性( 抗 HCV IgG、抗 HCVst、抗 HCVns 和抗 HCV IgM )都是肝炎病毒感染 的重要标志; 而 HBV DNA 和 HCV mRNA可以反映肝炎病毒 载量。 2�3�2 � 肿瘤标志物检查 � 血清 AFP 及其异质体是诊断肝癌 的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物, 国内常用于肝癌的 普查、早期诊断、术后监测和随访。对于 AFP�400�g /L 超 过 1 个月, 或�200�g /L持续 2 个月, 排除妊娠、生殖腺胚胎 瘤和活动性肝病,应该高度怀疑肝癌; 关键是同期进行影像 学检查( CT / MRI ) 是否具有肝癌特征性占位。尚有 30% ~ 40%的肝癌病人 AFP呈阴性, 包括 ICC、高分化或低分 化 HCC 和 HCC 已坏死液化者, AFP 均可不增高。因此,仅依 据 AFP不能诊断所有的肝癌, AFP对肝癌诊断的阳性率一般 为 60% ~ 70% , 有时差异较大, 强调需要定期检测和动态观 察, 并且要借助于影像学检查甚或 B 超导引下的穿刺活检等 手段来明确诊断。 其他可用于 HCC 辅助诊断的标志物有多种血清酶, 包 括 ��谷氨酰转肽酶 ( GGT ) 及其同工酶、��L�岩藻糖苷酶 ( AFU) 、异常凝血酶原 ( DCP )、高尔基体蛋白 73 ( GP73 ) , 5� 核苷酸磷酸二酯酶( 5 'NPD) 同工酶、醛缩酶同工酶 A( ALD� A) 和胎盘型谷胱甘肽 S �转移酶( GST) 等, 还有铁蛋白( FT) 和酸性铁蛋白 ( AIF) 等。部分 HCC 患者可有癌胚抗原 ( CEA) 和糖类抗原 CA19 �9 等异常增高。 2�3�3 � 影像学检查 2�3�3 �1 � 腹部超声( US)检查 � 因操作简便、直观、无创性和 价廉, US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法 可以确定肝内有无占位性病变, 提示其性质, 鉴别是液性或 实质性占位, 明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血 管的关系, 以用于指导治疗方法的选择及手术的进行, 有助 于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官中的播散与浸润。对 于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考 价值, 但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素 的限制, 使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定的影 响。实时超声造影( CEUS)可以动态观察病灶的血流动力学 情况, 有助于提高定性诊断,但是对于 ICC 患者可呈假阳性, 应该注意; 而术中 US 直接从开腹后的肝脏表面探查, 能够避 免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰, 可发现术前影像学检查未 �930� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � 发现的肝内小病灶。 2�3�3 �2 � 电子计算机断层成像 ( CT ) � 目前是肝癌诊断和 鉴别诊断最重要的影像检查方法,用来观察肝癌形态及血供 状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT 的 分辨率高, 特别是多排螺旋 CT, 扫描速度极快, 数秒内即可 完成全肝扫描, 避免了呼吸运动伪影; 能够进行多期动态增 强扫描, 最小扫描层厚为 0�5mm, 显著提高了肝癌小病灶的 检出率和定性准确性。通常, 在平扫下肝癌多为低密度占 位, 边缘有清晰或模糊的不同表现, 部分有晕圈征, 大肝癌常 有中央坏死液化, 可以提示病变性质和了解肝周围组织器官 是否有癌灶, 有助于放疗的定位; 增强扫描除可以清晰显示 病灶的数目、大小、形态和强化特征外, 还可明确病灶和重要 血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官 有无侵犯, 为临床上准确分期提供可靠的依据, 且有助于鉴 别肝血管瘤。HCC 的影像学典型表现为在动脉期呈显著强 化, 在静脉期其强化不及周边肝组织, 而在延迟期则造影剂 持续消退, 因此,具有高度特异性。 2�3�3 �3 � 磁共振( MRI或 MR) � 无放射性辐射,组织分辨率 高, 可以多方位、多序列成像, 对肝癌病灶内部的组织结构变 化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于 CT和 US。对良、恶性肝内占位, 尤其与血管瘤的鉴别, 可能 优于 CT;同时, 无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支; 对于小肝癌 MRI 优于 CT, 目前证据较多。特别是高场强 MRI设备的不断普及和发展, 使 MRI 扫描速度大大加快, 可 以与 CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描,充分显示病灶 的强化特征, 提高病灶的检出率和定性准确率。另外, MRI 功能成像技术( 如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用,均可为病灶的检出和定性 提供有价值的补充信息,有助于进一步提高肝癌的检出敏感 率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗 效。上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补, 应该强调综合检查, 全面评估。 2�3�3 �4 � 选择性肝动脉造影( DSA) � 目前多采用数字减影 血管造影, 可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况 ,同时可 进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在 DSA 的主要表现为: ①肿瘤血管, 出现于早期动脉相; ②肿瘤染色, 出现于实质 相; ③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直和扭曲等; ④肝内动 脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态; ⑤动静脉瘘: �池状�或 �湖状�造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于 诊断和鉴别诊断, 在术前或治疗前可用于估计病变范围, 特 别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和 重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息, 对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗 有重要价值。DSA 是一种侵入性创伤性检查, 可用于其 他检查后仍未能确诊的患者。此外, 对于可切除的肝癌, 即 使影像学上表现为局限性可切除肝癌, 也有学者提倡进行术 前 DSA,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确 有无血管侵犯。 2�3�3 �5 � 正电子发射计算机断层成像 ( PET �CT) � PET�CT 是将 PET与 CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既 可由 PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息, 又可通过 CT形态显像进行病灶的精确解剖定位, 同时全身扫描可以 了解整体状况和评估转移情况, 达到早期发现病灶的目的, 同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是, PET�CT 肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高, 且在我国 大多数医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检 查方法, 可以作为其他手段的补充。 2�3�3 �6 � 发射单光子计算机断层扫描仪( ECT ) � ECT 全身 骨显像有助于肝癌骨转移的诊断, 可较 X 线和 CT检查提前 3 ~ 6 个月发现骨转移癌。 2�3�4 � 肝穿刺活检 � 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检 ( core biopsy)或细针穿刺( fine needle aspiration, FNA) 进行组 织学或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了 解分子标志物等情况,对于明确诊断和病理类型、判断病情、 指导治疗以及评估预后都非常重要,近年来被越来越多地采 用, 但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时, 应注 意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌证是有明显出血倾 向, 严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。 2�4� 肝癌的诊断 2�4�1 � 病理学诊断标准 � 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活 检或手术切除组织标本, 经病理组织学和 /或细胞学检查诊 断为 HCC,此为金标准。 2�4�2 � 临床诊断标准 � 在所有的实体瘤中, 唯有 HCC 可采 用临床诊断标准, 国内、外都认可, 非侵袭性、简易方便和可 操作性强, 一般认为主要取决于三大因素, 即慢性肝病背景、 影像学检查结果以及血清 AFP 水平,但是学术界的认识和具 体要求各有不同, 常有变化, 实际应用时也有误差, 因此, 结 合我国的国情、既往的国内外标准和临床实际, 专家组提议 宜从严掌握和联合分析, 要求在同时满足以下条件中的( 1) + ( 2) a 两项或者( 1) + ( 2) b + ( 3) 三项时,可以确立 HCC的 临床诊断。( 1)具有肝硬化以及 HBV 和 /或 HCV 感染( HBV 和 /或 HCV抗原阳性)的证据; ( 2)典型的 HCC 影像学特征: 同期多排 CT扫描和 /或动态对比增强 MRI检查显示肝脏占 位在动脉期快速不均质血管强化( arterial hypervascularity ) , 而静脉期或延迟期快速洗脱 ( venous or delayed phase wash� out)。a: 如果肝脏占位直径�2cm, CT和 MRI两项影像学检 查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征, 即可诊断 HCC; b:如果肝脏占位直径为 1 ~ 2cm, 则需要 CT和 MRI两 项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征, 方可诊 断 HCC,以加强诊断的特异性。( 3) 血清 AFP�400�g / L持 续 1 个月或�200�g / L持续 2 个月, 并能排除其他原因引起 的 AFP升高 ,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及 继发性肝癌等。 2�4�3 � 注意事项与说明 � ( 1 ) 国外的多项指南 ( 包括 �931�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � AASLD、EASL和 NCCN的 CPGs) 都强调对于肝脏占位进行 多排 CT扫描和 /或动态对比增强 MRI 检查, 并且应该在富 有经验的影像学中心进行;同时, 认为确切的 HCC 影像学诊 断, 需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检 查, 病灶局部应采用 � 5mm 薄层扫描, 并且高度重视影像学 检查动脉期强化的重要作用。HCC 的特点是动脉早期病灶 即可明显强化, 密度高于正常肝组织, 静脉期或延迟期强化 迅速消失, 密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学 特征不典型, 或 CT 和 MRI 两项检查显像不一致, 应进行肝 穿刺活检, 但是即使阴性结果并不能完全排除, 仍然需要随 访观察。( 2)近年来, 国内外临床观察和研究结果均提示,血 清 AFP 在部分 ICC 和胃肠癌肝转移患者中也可升高, 并且 ICC也多伴有肝硬化。尽管 ICC 的发病率远低于 HCC, 但两 者均常见于肝硬化患者, 因此, 肝占位性病变伴 AFP 升高并 不一定就是 HCC,需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大 部分国家, AFP明显升高的患者多为 HCC, 与 ICC 相比仍有 鉴别价值, 故在此沿用作为 HCC 的诊断指标。( 3) 对于血清 AFP�400�g / L,而 B 超检查未发现肝脏占位者, 应注意排除 妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌 等; 如果能够排除,必须及时进行多排 CT 和 /或动态对比增 强 MRI 扫描。如呈现典型的 HCC 影像学特征( 动脉期血管 丰富, 而在静脉期或延迟期消退) , 则即可诊断 HCC。如检查 结果或血管影像并不典型,应采用其他的影像模式进行对比 增强检查, 或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静 脉期的消退对于诊断 HCC 证据不充分。如果 AFP 升高, 但 未达到诊断水平, 除了应该排除上述可能引起 AFP增高的情 况外, 还必须严密观察和追踪 AFP 的变化,将 B 超检查间隔 缩短至 1 ~ 2 个月,需要时进行 CT 和 /或 MRI动态观察。如 果高度怀疑肝癌, 建议进一步做选择性肝动脉造影 ( DSA )检 查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。( 4) 对于有肝脏占位性 病变, 但是血清 AFP无升高, 且影像学检查无肝癌影像学特 征者, 如果直径 < 1cm,可以严密观察。如果肝脏占位在动态 显像中未见血管增强, 则恶性的可能性不大。如果占位逐渐 增大, 或达到直径�2cm,应进行 B 超引导下肝穿刺活检等进 一步检查。即使肝活检结果阴性, 也不宜轻易否定肿瘤, 要 追踪随访; 应每间隔 6 个月进行影像学随访, 直至该病灶消 失、增大或呈现 HCC 诊断特征; 如病灶增大, 但仍无典型的 HCC 改变,可以考虑重复进行肝活检。( 5) 需要指出的是, 我国 HCC 中5% ~ 20%的患者并没有肝硬化背景, 约10%的 患者无HBV/HCV感染的证据, 约30%的患者血清AFP始终 < 200�g / L;同时, 影像学上 HCC 大多数具有富血管性特征, 但是确有少数表现为乏血管性。另外, 在欧美国家, 非酒精 性脂肪性肝炎( NASH) 患者可发展为肝硬化, 进而发生 HCC ( NASH相关 HCC) , 已有较多报道,而我国尚缺乏有关数据。 2�5� 鉴别诊断 2�5�1 � 血清 AFP阳性时, HCC 应该与下列疾病进行鉴别 � ( 1)慢性肝病: 如肝炎、肝硬化,应对患者的血清 AFP 水平进 行动态观察。肝病活动时 AFP 多与 ALT 同向活动, 且多为 一过性升高或呈反复波动性, 一般不超过 400�g /L, 时间也 较短暂。应结合肝功能检查, 作全面观察分析, 如果 AFP与 ALT两者的曲线分离, AFP上升而 ALT下降,即 AFP与 ALT 异向活动和 /或 AFP 持续高浓度, 则应警惕 HCC 的可能。 ( 2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤: 鉴别主要通过病史、体检、 腹盆腔 B超和 CT检查。( 3) 消化系统肿瘤: 某些发生于胃 肠以及胰腺的腺癌也可引起血清 AFP 升高, 称为肝样腺癌 ( hepatoid adenocarcinoma) 。鉴别诊断时, 除了详细了解病 史、体检和影像学检查外 ,测定血清 AFP 异质体有助于鉴别 肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时, AFP以扁豆凝集素非结合型 为主。 2�5�2 � 血清 AFP阴性时 , HCC 应该与下列疾病进行鉴别 � ( 1)继发性肝癌: 多见于消化道肿瘤转移, 还常见于肺癌和乳 腺癌。患者可以无肝病背景, 了解病史可能有便血、饱胀不 适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现, 血清 AFP 正常, 而 CEA、CA199、CA50、CA724 以及 CA242 等消化道肿瘤标志物 可能升高。影像学检查特点:①常为多发性占位, 而 HCC 多 为单发; ②典型的转移瘤影像, 可见 �牛眼征 �(肿物周边有 晕环, 中央缺乏血供而呈低回声或低密度) ; ③增强 CT 或 DSA造影可见肿瘤血管较少, 血供没有 HCC 丰富;④消化道 内窥镜或 X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。 ( 2)肝内胆管细胞癌( ICC) : 是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为 30 ~ 50 岁, 临床症状无特异性, 患者多无肝病背 景, 多数 AFP不高,而 CEA和 CA199 等肿瘤标志物也可能升 高。影像学检查 CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆 形低密度区, 密度不均匀, 边缘一般模糊或不清楚, 但最有 意义的是, CT 增强扫描可见肝脏占位的血供不如 HCC 丰 富, 且纤维成分较多, 有延迟强化现象,呈 �快进慢出 �特点, 周边有时可见肝内胆管不规则扩张; 还可有局部肝叶萎缩, 肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密度影 (线 状征) 。影像学检查确诊率不高, 主要依赖手术后病理检查 证实。( 3)肝肉瘤: 常无肝病背景, 影像学检查显示为血供丰 富的均质实性占位,不易与 AFP阴性的 HCC相鉴别。( 4)肝 脏良性病变: 包括: ①肝腺瘤: 常无肝病背景 ,女性多, 常有口 服避孕药史, 与高分化的 HCC 不易鉴别, 对鉴别较有意义的 检查是99mTc核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为 强阳性显像; ②肝血管瘤: 常无肝病背景,女性多, CT 增强扫 描可见自占位周边开始强化充填,呈 �快进慢出�,与 HCC 的 �快进快出�有区别, MRI可见典型的 �灯泡征�; ③肝脓肿: 常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史, 有或曾有感染表现, 有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等, 脓肿相应部位 的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌紧张等改变。B 超 检查在未液化或浓稠时常与肝癌混淆, 在液化后则呈液性暗 区, 应与肝癌的中央坏死鉴别; DSA造影无肿瘤血管与染色; 必要时可在压痛点作细针穿刺;抗阿米巴试验治疗为较好的 鉴别诊断方法。④肝包虫: 肝脏进行性肿大, 质地坚硬和结 �932� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � 节感、晚期肝脏大部分被破坏, 临床表现可极似肝癌, 但本病 一般病程较长, 常具有多年病史, 进展较缓慢, 叩诊有震颤即 �包虫囊震颤�是特征性表现, 往往有流行牧区居住及与狗、 羊接触史, 包虫皮内试验( Casoni试验) 为特异性试验, 阳性 率达 90% ~ 95% , B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊 的强回声, CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重 的过敏反应, 不宜行穿刺活检。 2�6� 病理学诊断 � 病理组织学和(或)细胞学检查是诊断肝 癌的金标准依据, 但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与 临床证据相结合, 全面了解患者的 HBV/ HCV 感染情况、血 清 AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学 特征等情况。目前,基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等 现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用, 将具有 更高的特异性和准确性, 并可能有助于预测肿瘤对治疗反 应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时, 应明确以下三 种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌: 2�6�1 � 肝细胞癌( HCC) � 占原发性肝癌的 90% 以上, 是最 常见的一种病理类型。( 1)大体分型:可分为结节型、巨块型 和弥漫型; 也可以参考中国肝癌病理研究协作组 1977 年制 定的 �五大型六亚型�分类。对瘤体直径 < 1cm 称为微小癌, 1 ~ 3cm 称为小肝癌, 3 ~ 5cm 称为中肝癌, 5 ~ 10cm 称为大肝 癌, > 10cm 称为巨块型肝癌, 而全肝散在分布小癌灶( 类似 肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前, 我国的小肝癌标准 是: 单个癌结节最大直径 � 3cm; 多个癌结节数目不超过 2 个, 其最大直径总和 � 3cm。小肝癌除了体积小,多以单结节 性、膨胀性生长为主, 与周围肝组织的分界清楚或有包膜形 成, 具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及 预后较好等特点。( 2)组织学特点:以梁索状排列为主, 癌细 胞呈多边形, 细胞质嗜酸性, 细胞核圆形, 梁索之间衬覆血 窦, 也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型, 若出现假 腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌, 需要注意鉴别。 癌细胞的分化程度, 可以采用经典的 Edmondson�Steiner 肝癌 四级分级法, 或分为好、中、差三级。( 3)代表性免疫组化标 志物: 肝细胞抗原 ( Hep Par1) 示细胞质阳性, 多克隆性癌胚 抗原( pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性, CD34 示肝窦微血管弥 漫性分布, 磷脂酰肌醇蛋白�3 ( GPC�3) 通常在 HCC 癌细胞 的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应 由经验丰富的病理学家实施和评估; 可以进行 GPC�3, 热休 克蛋白 70 ( HSP) 和谷氨酰胺合成酶( GS) 染色, 如 3 项中有 2 项阳性可以诊断为 HCC。 2�6�2 � 肝内胆管细胞癌( ICC) � 较少见,起源于胆管二级分 支以远肝内胆管上皮细胞, 一般仅占原发性肝癌的 � 5%。 ( 1)大体分型: 可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管 内生长型。( 2)组织学特点: 以腺癌结构为主, 癌细胞排列成 类似胆管的腺腔状, 但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈 立方形或低柱状, 细胞质淡染, 胞浆透明, 纤维间质丰富, 即 癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和 组织学上的特殊类型, 若出现梁索状排列可类似肝细胞癌, 需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差 3 级。( 3) 代表性的标志物:免疫组化检查细胞角蛋白 19( CK19) 和粘 糖蛋白�1( MUC�1) , 可显示细胞质阳性。 2�6�3 � 混合型肝癌 � 即 HCC �ICC 混合型肝癌,比较少见,在 一个肝肿瘤结节内,同时存在 HCC 和 ICC 两种成分, 二者混 杂分布, 界限不清,分别表达各自的免疫组化标志物。 2�6�4 � 其他类型 � 原发性肝癌中还有些少见类型肝癌, 如 透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌 ( fibrolamellar carcinoma of liver, FLC)等。其中, FLC 为 HCC 的一种特殊和 少见的组织学亚型,其特点是多见于 35 岁以下的年轻患者, 通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较 HCC 低, 且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预 后较好。肿瘤大多位于肝左叶, 常为单个, 境界清晰, 边缘呈 扇形质地硬, 剖面见纤维间隔横贯瘤体 ;镜下可见: 瘤细胞呈 巢团状, 部分呈相互吻合的瘤细胞索, 周围有致密的纤维组 织呈板层样包绕, 瘤细胞较大, 呈立方形或多角形, 胞浆丰 富, 呈强嗜酸性,核仁明显,瘤组织内血窦丰富。 2�6�5 � 病理报告的主要内容 � 肝癌的病理报告强调规范化 和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分 型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手 术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬 化的类型) 、免疫组化以及分子病理学指标等。此外, 还可附 有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的 分子标志物的检测结果,提供临床参考( 见附件1) 。 3 � 肝癌的分类和分期 3�1� 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类( WHO 2005) 上皮性肿瘤 ICD�O编码 � 良性 � � 肝细胞腺瘤 8170 /0 � � 局灶性结节状增生 � � 肝内胆管腺瘤 8160 /0 � � 肝内胆管囊腺瘤 8161 /0 � � 胆道乳头状瘤病 8264 /0 � 恶性 � � 肝细胞性肝癌(肝细胞癌) 8170 /3 � � 肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160 /3 � 胆管囊腺癌 8161 /3 � � 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180 /3 � � 肝母细胞瘤 8970 /3 � � 未分化癌 8020 /3 非上皮性肿瘤 � 良性 �933�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � � � 血管平滑肌脂肪瘤 8860 /0 � � 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170 /3 � � 血管瘤 9120 /0 � � 婴儿型血管内皮瘤 9130 /0 � 恶性 � � 上皮样血管内皮瘤 9133 /1 � � 血管肉瘤 9120 /3 � � 胚胎性肉瘤( 未分化肉瘤) 8991 /3 � � 横纹肌肉瘤 8900 /3 � � 其他 � 杂类肿瘤 � � 孤立性纤维性肿瘤 8815 /0 � � 畸胎瘤 9080 /1 � � 卵黄囊瘤( 内胚窦瘤) 9071 /3 � � 癌肉瘤 8980 /3 � � Kaposi肉瘤 9140 /3 � � 横纹肌样瘤 8963 /3 � � 其他 � 造血和淋巴样肿瘤 � � 继发性肿瘤 � � 上皮异常改变 � � 肝细胞不典型增生(肝细胞改变) � � 大细胞型( 大细胞改变) � � 小细胞型( 小细胞改变) � � 不典型增生结节 (腺瘤样增生) � � 低级别 � � 高级别( 非典型腺瘤样增生) � � 胆管异常 � � 增生( 胆管上皮和胆管周围腺体) � � 不典型增生( 胆管上皮和胆管周围腺体) � � 上皮内癌( 原位癌) � � 杂类病变 � � 间叶错构瘤 � � 结节性改变( 结节性再生性增生) � � 炎性假瘤 3�2� 肝癌的分期 3�2�1 � TNM 分期( UICC /AJCC 2010) � TNM 分期主要根据 肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而 分为Ⅰ ~Ⅳ期, 由低到高反映了肿瘤的严重程度; 其优点是 对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而 TNM分 期在国际上被认可程度却较低 ,原因在于: ( 1) 多数肝癌患者 合并有严重的肝硬化, 该分期没有对肝功能进行描述, 而治 疗 HCC 时非常强调肝功能代偿, 肝功能显著地影响治疗方 法的选择和预后的判断; ( 2)对于 HCC 的治疗和预后至关重 要的血管侵犯, 在治疗前 ( 特别是手术前) 一般难以准确判 断; ( 3)各版 TNM分期的变化较大, 难以比较和评价。 UICC /AJCC( 2010) TNM 分期 T�原发病灶 � T x :原发肿瘤不能测定 T0 :无原发肿瘤的证据 T 1 :孤立肿瘤没有血管受侵 T2 :孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径 � 5cm T3a : 多发肿瘤直径 > 5cm T 3b :孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支 T4 :肿瘤直接侵及周围组织,或致胆囊或脏器穿孔 N�区域淋巴结 � N x :区域内淋巴结不能测定 N0 :无淋巴结转移 N1 :区域淋巴结转移 M�远处转移 � M x :远处转移不能测定 M0 : 无远处转移 M1 : 有远处转移 分期 � Ⅰ期: T1 N0 M0 Ⅱ期: T2 N0 M0 ⅢA 期: T3aN0 M0 ⅢB 期: T3b N0 M0 ⅢC 期: T4N0 M0 ⅣA 期: 任何 T, N 1 M 0 ⅣB 期: 任何 T,任何 N, M1 3�2�2 � 巴塞罗那临床肝癌分期 ( BCLC 2010) � BCLC 分期 与治疗策略, 比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,与 治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持, 目前已在全球范围被广泛采用, 但是亚洲( 不包括日本和印 尼) 与西方国家的 HCC 具有高度异质性,在病因学、分期、生 物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实践指南)以及预后等 方面都存在显著差异, 同时我国有许多外科医师认为 BCLC 分期与治疗策略对于手术指征控制过严, 不太适合中国的国 情和临床实际 ,仅作为重要参考。见表 1。 3�3 � 一般健康状态 ( PS) 评分 � 评价患者的体力活动状态 ( performance status, PS) ,即从患者的体力来了解其一般健康 状况和对治疗耐受能力。HCC 通常也采用美国东部肿瘤协 作组( ECOG) 评分系统,具体如下: 0 分 : 活动能力完全正常, 与起病前活动能力无任何 差异。 1 分:能自由走动及从事轻体力活动, 包括一般家务或 办公室工作, 但不能从事较重的体力活动。 �934� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � 表1 � HCC 的 BCLC 分期( 2010) 期别 PS评分 肿瘤状态 肿瘤数目 肿瘤大小 肝功能状态 0期:极早期 0 单个 <2cm 无门静脉高压 A期:早期 0 单个 3 个以内 任何 <3cm Child�Pugh A或 B Child�Pugh A或 B B 期:中期 0 多结节肿瘤 任何 Child�Pugh A或 B C 期:进展期 1 ~ 2 门静脉侵 犯或 N1、M1 任何 Child �Pugh A 或 B D 期:终末期 3 ~ 4 任何 任何 Child�Pugh C � � 2 分: 能自由走动及生活自理, 但已丧失工作能力, 日间 不少于一半日间时间可以起床活动。 3 分:生活仅能部分自理, 日间一半以上时间卧床或坐 轮椅。 4 分: 卧床不起,生活不能自理。 5 分: 死亡。 3�4� 肝脏储备功能评估 � 通常采用 Child �Pugh 分级( 表 2) 和吲哚氰绿( ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏 体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反 映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和 代谢能力, 客观评估患者肝脏对手术的承受能力, 有助于指 导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径 > 3cm 的肝癌, 可以 采用 CT和 /或 MRI扫描, 计算预期切除后剩余肝脏的体积。 标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效 且简便的方法, 对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避 免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有 研究表明, 采用 CT 扫描测定国人的标准残肝体积( standard remnant liver volume, SRLV ) < 416ml /m2 者, 肝癌切除术后 中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。ICG 清除试验主要 是反映肝细胞摄取能力( 有功能的肝细胞量)及肝血流量,重 复性较好。一次静脉注射 0�5mg /kg 体重, 测定 15 分钟时 ICG在血中的潴留率( ICG�R15) ,正常值 < 12% ,或通过清除 曲线可测定肝血流量。 表2 � 肝功能 Child �Pugh 分级 项目 Child �Pugh评分 1 2 3 总胆红素( �mol/ L) < 34 34 ~ 51 > 51 血清白蛋白( g /L) > 35 28 ~ 35 < 28 凝血酶原时间延长( s) 1 ~ 3 4 ~ 6 > 6 腹水量 无 轻度 中等 肝性脑病( 级) 无 1 ~ 2 3 ~ 4 � 注:按积分法, 5 ~6 分为 A级, 7 ~9分为 B级, 10 ~15分为 C级 4 � 外科治疗 肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。 4�1� 肝切除术 4�1�1 � 肝切除术的基本原则 � ( 1) 彻底性, 最大限度地完 整切除肿瘤, 使切缘无残留肿瘤; ( 2) 安全性, 最大限度地保 留正常肝组织, 降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择 和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期 肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面 评价, 通常采用 Child�Pugh 分级和 ICG清除试验等综合评价 肝实质功能, 采用 CT和 /或 MRI 去计算余肝的体积。 中晚期 HCC 多为直径 > 10cm 的单发肿瘤、多发肿瘤、伴 门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情 况好, 且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术, 故无论采用 何种分期, 只有小部分中晚期 HCC 适于手术。肝功能 ( Child �Pugh) 评分和吲哚氰绿 15 分钟潴留率 ( ICG15 ) 是常 用的肝储备功能评估方法。BCLC 学组还提倡使用肝静脉压 力梯度( HVPG)评估门静脉高压程度。对于中晚期 HCC,一 般 Child �Pugh 为 A级、HVPG < 12mmHg且 ICG15 < 20%代表 肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上, 再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须 占标准肝体积的 40%以上, 才可保证手术安全。可手术切除 的中晚期 HCC 患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息 治疗者。 4�1�2 � 肝切除术方法分类 � 肝切除术包括根治性切除和姑 息性切除。一般认为, 根据手术完善程度, 可将肝癌根治切 除标准分为 3 级。其中, Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准: 在Ⅰ级标准基础上增加 4 项条件: ( 1)肿瘤数目 � 2 个; ( 2) 无门脉主干及一级分支、总肝管及 一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓; ( 3) 无肝门淋巴结转 移; ( 4) 无肝外转移。Ⅲ级标准:在Ⅱ级标准基础上, 增加术 后随访结果的阴性条件, 即术前血清 AFP 增高者, 术后 2 个月内 AFP 应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。 4�1�3 � 肝切除术的适应证 � ( 1)患者的基本条件主要是:全 身状况可以耐受手术, 肝脏病灶可以切除, 预留肝脏功能可 以充分代偿。具体包括:一般情况良好 ,无明显心、肺、肾等 重要脏器器质性病变; 肝功能正常, 或仅有轻度损害 ( Child� Pugh A级) ,或肝功能分级属 B 级, 经短期护肝治疗后恢复 到 A 级;肝储备功能( 如 ICGR15) 基本在正常范围以内;无不 可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为 ICG15 < 14% , 可作为 安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。( 2) 根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件: ①单发肝癌, 表面较光滑, 周围界限较清楚或有假包膜形成, 受肿瘤破坏 的肝组织 < 30% ; 或受肿瘤破坏的肝组织 > 30% , 但是无瘤 侧肝脏明显代偿性增大, 达到标准肝体积的 50% 以上; ②多 发性肿瘤, 结节 < 3 个,且局限在肝脏的一段或一叶内。对于 多发性肝癌, 相关研究均显示, 在满足手术条件下, 肿瘤数目 < 3 个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿瘤数目 > 3 个, 即使已手术切除, 其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞 等非手术治疗。( 3) 腹腔镜肝切除术:目前腹腔镜肝癌切除 �935�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 � 术开展日趋增多, 其主要适应证为孤立性癌灶、< 5cm 和位 于 2 ~ 6 肝段, 具有创伤小、失血量低和手术死亡率低的优 点。故有学者认为对于位置较好的肝癌, 尤其是早期肝癌 者, 腹腔镜肝切除术表现较好, 但是仍然需要与传统的开腹 手术进行前瞻性的比较研究。( 4 ) 姑息性肝切除的局部病 变, 必须符合下列条件:①3 ~ 5 个多发性肿瘤 ,超越半肝范围 者, 行多处局限性切除; ②肿瘤局限于相邻的 2 ~ 3 个肝段或 半肝内, 无瘤肝组织明显代偿性增大, 达到标准肝体积的 50%以上; ③肝中央区( 中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 肝癌, 无瘤肝组 织明显代偿性增大, 达到标准肝体积的 50%以上; ④肝门部 有淋巴结转移者, 切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治 疗; ⑤周围脏器受侵犯者一并切除。( 5) 姑息性肝切除还涉 及以下几种情况: 肝癌合并门静脉癌栓( PVTT) 和 /或腔静脉 癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性 肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(表 3 )。 肝癌伴门静脉癌栓是中晚期 HCC 的常见表现, 在这部分患 者中, 若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可取净, 可考虑手 术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合介入栓塞及门静脉 化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见, 致使患者黄疸 明显。需注意鉴别黄疸性质, 对于癌栓形成的梗阻性黄疸, 如能手术切除肿瘤并取净癌栓, 可很快解除黄疸, 故黄疸不 是手术的绝对禁忌证。此外, 对于不适宜姑息性切除的肝 癌, 应考虑姑息性非切除外科治疗, 如术中肝动脉结扎和 /或 肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得 关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现, 致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底, 那么术 后采用 TACE是理想的选择, 除了治疗的意义外, 还有检查 残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时采取补救措施。此 外, 术后病例应作肝炎病毒载量( HBV DNA或 HCV RNA)检 查, 如有指征, 应积极进行抗病毒治疗 , 以减少肝癌再发的 可能。 4�1�4 � 改进手术技术 � 原则上肝脏储备功能足够, 没有肝 外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的单发肿瘤应考虑肝切除 术; 技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤, 也应考虑肝切除 术。但是中晚期肝癌, 尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且 根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有: 术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除; 经门静脉栓塞主瘤所在肝叶, 使余肝代偿性增大后再切除, 临床报告其毒副反应不多 ,较为安全有效。对于巨大肿瘤, 可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法, 直接离断肝实质 及肝内管道, 最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿 瘤, 可采用手术切除结合术中消融 ( 如术中射频等) 方式治 疗, 切除肝脏边缘肿瘤, 射频处理深部肿瘤。对于门静脉或 肝静脉癌栓者, 行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流, 防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者, 可行全肝血流阻断, 尽 可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者, 在去除癌栓的 同时, 若肿瘤已部分侵犯胆管壁, 则应同时切除受累胆管并 重建胆道, 以降低局部复发率。 4�1�5 � 防止术后转移复发 � 中晚期肝癌手术切除后复发转 移率很高, 这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生 有关。一旦复发, 往往难有再切除机会, 可以采取局部非手 术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展, 延长患者生存期。对于 高危复发者, 临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定 的效果, 能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机 研究提示, �干扰素可预防复发, 但是其对远期复发率及不 同类型肝炎患者的影响仍有争议,目前还不是公认的预防复 发的标准治疗方法。 4�1�6 � 手术禁忌证 � ( 1)心肺功能差或合并其他重要器官 系统严重疾病 ,不能