长春市申请幼儿园教师资格人员体检表长春市申请幼儿园教师资格人员体检表
姓名 年 龄 性别 婚否 民族
籍贯 现住所 联系电话 相
片
既 往 病 史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
右 右 右 矫正 矫正 医师意见 裸眼视力 视力 度数 左 左 左
辨色力 眼病
签名 五
听力 左耳 米 右耳 米 医师意见
签名 官 耳 疾
鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面部 咽喉
签名 口腔唇腭 齿
其他 医师签名
身高 公分 体重 公斤 医师意见
外 淋巴 脊柱
四肢 关节
科 皮肤 颈部
签名 其他
血 压 医师意见
心...
长春市申请幼儿园教师资格人员体检表
姓名 年 龄 性别 婚否 民族
籍贯 现住所 联系电话 相
片
既 往 病 史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
右 右 右 矫正 矫正 医师意见 裸眼视力 视力 度数 左 左 左
辨色力 眼病
签名 五
听力 左耳 米 右耳 米 医师意见
签名 官 耳 疾
鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面部 咽喉
签名 口腔唇腭 齿
其他 医师签名
身高 公分 体重 公斤 医师意见
外 淋巴 脊柱
四肢 关节
科 皮肤 颈部
签名 其他
血 压 医师意见
心脏及血管管
内 呼吸系统
腹部器官 肝 脾 其 他 科 (B超)
神经及精神
签名 妇科滴 虫
检查 念 球 菌 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 (附化验单)
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见 体检医院公章
年 月 日 说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2(参加体检者,检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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