中国肢端肥大症诊治规范(草案)

与讨论 【编者按】 ! 目前我国肢端肥大症患者就诊率低，就诊不及时。在美国，其发病率为 "# $ %## 万 & ’# $ %## 万，且每 年新增病例 ( $ %## 万 & " $ %## 万。我国目前尚没有准确的流行病学调查数据。北京协和医院曾统计了 %)))—*##% 年各年 的肢端肥大症病例数，分别占当年总病例数的 ’ $ %## 万 & %+ $ %## 万。在已就诊的肢端肥大症患者中仍有部分患者得不 到期望的合理、系统的诊治。内分泌科、神经外科、肿瘤放疗科和影像科的医生常常各自为战，缺乏跨学科的配合和合 作。因而，我国肢端肥大症的诊治亟待，正确引导各科医生共同协作，使我国肢端肥大症患者能够得到规范、合 理、系统的诊治。 “肢端肥大症诊治指南”是 *### 年 , 月举行的一次关于肢端肥大症治疗的研讨会，来自全世界 ’+ 位神经内分泌及 神经外科学者对肢端肥大症的治疗现状进行了充分的讨论，会后起草了这份专家共识“肢端肥大症诊治指南”，该指南 发表在 *##* 年的 -./ 0123456 17 86949:56 ;4<1:394161=> ? @/A5B169CD +E（)）："#," F "#,+。中国肢端肥大症诊治规范（草 案）参照“肢端肥大症诊治指南”，从 *##, 年初至 *##’ 年 + 月，汇集国内内分泌学、神经外科学、肿瘤放疗学以及影 像学等专业的近 "# 位专家，经过多次反复讨论，根据国外相关领域最新的进展和循证医学的经验，结合我国肢端肥大 症的治疗经验共同起草。本规范仅是中国肢端肥大症诊治规范的草案，并在中华医学会内分泌学会 *##’ 年 ’ 月召开的 全国内分泌肿瘤基础和临床研究专题研讨会上做大会。现《中国实用内科杂志》率先推出，供广大内科医生参考， 并请提出宝贵意见和合理建议，以提高和规范肢端肥大症的诊治水平。 中国肢端肥大症诊治规范（草案） ———中华医学会内分泌学分会 中华医学会神经外科学分会 【文章编号】!""# $ %!&’（%""(）%% $ !))% $ "(* * * 【中图分类号】+#* * 【文献标志码】, %! 前言 肢端肥大症（以下简称“肢大”）是一种起病隐匿的 慢性进展性内分泌疾病，患者就诊时病程可能已达数年甚 至 %# 年以上。该病的主要特征是体内产生过量生长激素 （=31GA. .13D14/，HI）。),J以上的肢大患者是由于分泌 和释放 HI的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的 HI可导致 全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等 末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼 吸暂停综合征等。此外，垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高 血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿 瘤发生率也会相应增加，这些代谢紊乱性疾病和并发症严 重影响患者健康和生存质量，寿命缩短。临床上，诊断和 治疗的延误会使这些并发症发生率明显增加。 近 (# 年来，我国在肢大的诊断和治疗上已取得长足 进步，但也存在许多不容忽视的问题：（%）就诊率低， 就诊不及时。医生和患者对该病缺乏足够认识，患者就诊 于各科时，医生常未能及时发现该病。有些患者直到出现 严重的糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性并发症才意 识到需要就诊。（*）各级医院的诊断、治疗以及随访监 测水平参差不齐。主要表现为：反映病情活动性的主要生 化指标血 HI 及胰岛素样生长因子 F %（ 94C2694 F 69K/ =31GA. 75:A13 F 6，LHM F %）的测定不普及。（(）治愈标准 不统一。我国肢大患者达到治愈标准的血清 HI水平不统 一：有些地区以葡萄糖负荷后血清 HI N#O "E 4D16 $ P或 N #O *( 4D16 $ P 为标准；有的地区以基础血清 HI N #O *( 4D16 $ P、葡萄糖负荷后血清 HI N #O #) 4D16 $ P 作为 治愈标准；甚至有些医院仅以患者主诉、体征来判断患者 是否需要治疗。（"）未形成广泛的多学科干预体系，缺 乏诊疗规范。肢大的治疗需要内分泌科、放射科、神经外 科及放疗科等多科协作，才能达到全面、正确、个体化治 疗患者的目的。（,）疾病管理模式尚不完善。医生对疾 病的全面管理和患者教育认识不够，缺少完整的长期随访 ，缺少患者生存状态的资料。 此诊治规范旨在总结、吸取我国现有的肢大诊疗经 验，提高我国医生对肢大的认识，倡导规范化的肢大诊断 和治疗管理模式。 *! 诊断 *O %! 肢大的诊断! 包括症状体征、病情是否具有活动性、 HI分泌过多引起的代谢紊乱和并发症、垂体靶腺的功能 状态、有无导致肢大的垂体外病因等。再综合临床表现、 实验室检查和影像学检查，最终确定诊断。 *O *! 临床表现! 肢端肥大症有特征性外貌。如面容丑陋、 鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过 多，晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前 ·*EE%· 8ILQ;R; 0STUQVP SM WUV8-L8VP LQ-;UQVP @;XL8LQ; Q1Y *##’ Z16O *’ Q1O ** 万方数据 突、有齿疏和反咬合。枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多 皱褶、桶状胸和驼背等。其他临床表现有：（!）垂体腺 瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍，颅内 压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中；（"）胰岛素抵抗、 糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症；（#）心脑血管系 统受累：高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功 能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血 等；（$）呼吸系统受累：舌肥大、语音低沉、通气障碍、 喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染；（%）骨关节 受累：滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和 膝关节功能受损；（&）催乳素分泌过多时女性闭经、泌 乳、不育，男性性功能障碍。（’）结肠癌、甲状腺癌、 肺癌等发生率增加。 "( #) 实验室检查 "( #( !) 血清 *+水平的测定) ! 天中血清 *+的水平波动 极大，可在 ,( ,! - "( ." /012 3 4之间波动，正常人的血清 *+水平可被高血糖抑制。而病情活动期的肢大患者血清 *+水平持续升高且不被高血糖所抑制。因此肢大患者病 情是否得到控制或治愈，不仅要看空腹或随机的 *+ 水 平，主要是用葡萄糖负荷后血清 *+水平是否被抑制到正 常来判断。 葡萄糖负荷试验的：如果患者体重!., 56，’% 6 （或 !,, 6）口服葡萄糖耐量试验（ 7*88），, 09/、 #, 09/、&, 09/、!", 09/及 !., 09/分别取血测定血糖及 *+水平；如果患者体重 : ., 56，按每千克体重给予葡萄 糖 !( "% 6。结果判断，如果血糖峰值超过空腹值的 %,;， 且 *+水平!,( ,% /012 3 4，判断为被抑制。对已有糖尿病 的患者可以用进餐代替葡萄糖，只要血糖峰值未达到要 求，试验需重做。 空腹或随机血清 *+ 水平或 ! 天多次血清 *+ 的水 平!,( ,% /012 3 4时 可 判 断 为 *+ 水 平 正 常；若 : ,( ,% /012 3 4时须行葡萄糖负荷试验确定诊断。建议选用 灵敏度!,( ,," /012 3 4的 *+检测方法。 "( #( " ) 血清 <*= > ! 水平的测定 ) *+ 的作用主要经 <*= > !介导来完成。早在 !?’? 年已经发现，血清 <*= > ! 水平与肢大患者病情活动的相关性较血清 *+ 水平更密 切，因此反映肢大患者病情活动指标，血清 <*= > ! 水平 比 *+水平更灵敏。 由于血清 <*= > ! 水平的正常值随人的性别和年龄不 同而变化，因此测定结果应与性别和年龄匹配的正常值相 对照。当患者血清 <*= > ! 水平高于同年龄、同性别的正 常人均值 " 个标准差以上时，判断为血清 <*= > ! 水平升 高。另外，由于血清中 ??; 的 <*= > ! 与其结合蛋白 （<*=@A）结合，血中 <*=@A会干扰 <*= > ! 的检测，所以 在进行血清 <*= > ! 水平测定时，对血样品的保存（应该 在取血后 ! B内分离血清冻存或测定）及操作步骤全过程 要严格，需按操作说明进行，以保证测定结果的准确性。 当血清 *+水平和 <*= > ! 水平不一致，其中 ! 项正 常时，要重复这 " 项指标的测定，并要密切随诊观察，定 期测定二者水平。 "( $) 影像学检查) CD<和 E8扫描可了解垂体 *+腺瘤大 小和腺瘤与邻近组织关系，CD< 优于 E8。对微腺瘤的观 察，高分辨薄分层、增强扫描及动态增强 CD< 扫描等技 术可提高检出率。对大腺瘤通过这些技术可了解腺瘤有无 侵袭性生长，是否压迫和累及视交叉（鞍旁或鞍下等）。 若 CD<未发现垂体腺瘤或术后垂体病理检查为垂体 *+细胞增生时，应检查是否存在下丘脑、胸部、腹部或 盆腔的分泌生长激素释放激素（*+D+）的肿瘤，有条件 时可检测血清 *+D+ 水平。采用核素标记的奥曲肽显像 有助于诊断分泌 *+D+的肿瘤。 "( %) 病理诊断) 垂体性的 *+ 过度分泌以腺瘤为主，病 理类型有致密颗粒型或稀疏颗粒型 *+ 细胞腺瘤或增生、 *+和催乳素（AF12GHI9/，AD4）混合细胞腺瘤、嗜酸干细 胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤等。 "( &) 其他垂体功能的评估 ) 血 AD4、卵泡刺激素、黄体 生成激素（=J+、4+）、促甲状腺激素（8J+）、促肾上 腺皮质激素（KE8+）水平及其相应靶腺功能测定。 根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查， 不仅要做出肢端肥大症的诊断，更重要的是要根据上述方 法对患者的病情活动性、各系统急慢性并发症及治疗后病 情活动性的控制情况作出明确的判断。 #) 治疗 #( !) 肢端肥大症的治疗目标) （!）将随机血清 *+水平 控制到随机 *+水平 L ,( !" /012 3 4，口服葡萄糖负荷后血 清 *+水平!,( ,% /012 3 4；（"）使血清 <*= > ! 水平下降 至与年龄和性别相匹配的正常范围内；（#）消除或者缩 小垂体肿瘤并防止其复发；（$）消除或减轻临床症状及 并发症，特别是心脑血管、呼吸系统和代谢方面的紊乱； （%）尽可能地保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减 低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。 国外研究表明，肢大患者糖负荷后 *+ 谷值 L ,( ,% /012 3 4时，患者生存概率与正常人相似。*+水平介 于 ,( ,% - ,( ,? /012 3 4时，患者的生存概率明显下降。因 此须将 *+水平控制到随机 *+水平 L ,( !" /012 3 4，糖负 荷后 *+谷值低于 ,( ,% /012 3 4，才能使患者的存活率接 近正常人［!］。手术、放射治疗和药物治疗都是达到上述 治疗目标可选择的方法。遗憾的是，要使患者达到全面的 治疗目标，并尽量保全患者的垂体功能，目前的 # 种治疗 方法均各有利弊。 #( ") 肢端肥大症的治疗方法 #( "( !) 手术治疗) 手术切除肿瘤是大部分垂体 *+ 腺瘤 的首选治疗方法。最新研究表明：经蝶窦手术切除垂体腺 瘤对肢大患者安全有效，与其他手术方法（如开颅手术） 相比，并发症更少，病死率更低。对于新诊断的肢大患 者，经蝶窦手术的治愈率分别是微腺瘤 .,; - ?!;，大 ·#’’!·中国实用内科杂志 ",,& 年 !! 月 第 "& 卷 第 "" 期 万方数据 腺瘤 !"# $%&#［& ’ (］。 () &) *) *+ 手术方法+ 垂体腺瘤切除手术方法主要是经蝶 窦腺瘤切除术，开颅垂体腺瘤大部切除术只在少数情况下 采用。内镜下手术是我国近年来出现的方法，适合切除中 小垂体瘤，也可用于大腺瘤，手术应由经验丰富的神经外 科医生实施。部分患者可在术前使用生长抑素类似物治 疗，提高手术切除疗效。 () &) *) &+ 手术治疗的优势 + 手术治疗肢大的优势为 %"# $,"#病例可一次性治愈［!］。成功的手术可以立即降 低血 -.水平，缓解肿瘤压迫。对巨大的 -. 腺瘤，肿瘤 可能已侵犯周围组织，手术即使不能完全切除肿瘤，也可 降低肿瘤危害，同时使用辅助治疗措施，如放疗、药物治 疗或二者联用以获得最佳疗效。 手术治疗的另一个优势是可以获得组织标本进行病理 诊断和科学研究。 () &) *) (+ 手术治疗的并发症 + 虽然目前手术治疗肢端肥 大症已取得了长足的进步，但仍然存在一定的风险和问 题，如患者会有全身麻醉的风险，可能损伤颅内重要的神 经、血管和脑组织，可能影响视觉，产生脑脊液鼻漏或脑 膜炎。还有可能出现术后垂体前叶功能减低，其发生率在 有经验的神经外科医生中约为 (# $ *"#［& ’ (，%］。垂体腺 瘤的手术应在拥有相应学科专家小组的治疗中心完成，以 达到最理想的手术效果。这个小组应该包括内分泌学、神 经外科学、放射治疗学、病理学和放射影像学方面的专 家。 () &) *) !+ 手术治疗的适用人群 + 有严重急性肿瘤压迫症 状（如视功能进行性障碍或复视）及垂体功能减低的患 者应及早手术治疗。凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。 有些患者不适合接受手术，此时应考虑药物治疗。包括： 周身情况较差，难以承受手术的风险；因气道问题麻醉风 险较高的患者；有严重的肢大全身表现（包括心肌病、 重度高血压和未能控制的糖尿病等）的患者。这些患者 中有些经药物治疗后可适合手术，术前药物治疗可降低患 者的手术风险，最终改善手术效果。 () &) &+ 药物治疗+ 肢大的药物治疗包括生长抑素受体配 基（/01）即生长抑素类似物（ //2）、多巴胺激动剂、 -.受体拮抗剂。生长抑素类似物目前是药物治疗中的首 选。 () &) &) *+ 生长抑素类似物 + 人类生长抑素（//3）是由 下丘脑分泌的 *! 个氨基酸组成的环状多肽。天然的 //3 其血浆半衰期不足 ( 456，合成的 //3 类似物（奥曲肽， 奥曲肽长效缓释剂 120，兰瑞肽）可以模拟 //3 的生理 作用、抑制 -.过度分泌。奥曲肽 120 每 &7 天肌肉注射 *次（*" $ (" 48），可以产生与每天 ( 次皮下注射剂型相 同的临床效果，从而提高了患者的依从性。 () &) &) *) *+ 生长抑素类似物在肢大治疗中的 % 个阶段发 挥作用+ （*）一线治疗适用于出现并发症，代谢紊乱严 重，不适于手术以及恐惧手术治疗的患者。（&）手术前 治疗，缩小肿瘤术前体积，短期使用生长抑素类似物，大 部分患者垂体肿瘤缩小，-. 水平明显降低或正常，可能 提高手术效果。对有明显呼吸功能障碍和心功能不全的患 者，术前药物治疗（生长抑素类似物配合其他内科治疗） 降低血清 -.水平，可以改善心肺功能以降低麻醉和手术 风险，同时可缩小肿瘤体积，故有可能改善手术效果。因 此在对使用生长抑素类似物治疗的最初反应评估后，应决 定是否继续药物治疗或进行外科手术。（(）肿瘤切除后 残余肿瘤的辅助治疗。研究表明，如果以糖负荷后 -.谷 值 9 ") "% 64:; < 1为治愈目标，则约 *"#的微腺瘤和 %%# 大腺瘤患者手术后需要辅助治疗［!］。（!）放疗后的过渡 治疗由于放疗后血清 -. 和 =-> ’ * 水平下降缓慢，所以 在放疗充分发挥作用之前的等待期，可以用生长抑素类似 物进行过渡期的治疗。（%）并发症治疗，生长抑素类似 物治疗可改善高血压、心功能不全、呼吸功能障碍等肢大 引起的并发症。 () &) &) *) &+ 生长抑素类似物的治疗地位+ 生长抑素类似 物的疗效：（*）缩小肿瘤体积：生长抑素类似物的治疗 可使 !&#的患者肿瘤缩小；超过 ?,#患者的肿瘤生长得 到控制［@］。（&）控制血清 -.和 =-> ’ * 水平：生长抑素 类似物善龙可有效控制术后和新诊断患者的血清 -. 和 =-> ’ * 的高分泌状态［,］。（(）改善临床症状：生长抑素 类似物通过有效控制血清 -.和=-> ’ *水平，缩小肿瘤体 积，从而全面控制肢大症状。 生长抑素类似物对肢大远期并发症和病死率的影响尚 须更多的循证医学证据。尽管如此，它仍是目前药物治疗 肢大的首选药物。生长抑素类似物可作为已接受垂体腺瘤 手术且血清 -.和 =-> ’ =水平仍然较高的患者辅助治疗。 对药物治疗是否可作为一般肢大患者的一线治疗方法尚需 循证医学的证据。生长抑素类似物作为一线治疗时，非随 机研究显示：既往未曾接受手术的患者经生长抑素类似物 长期治疗，约有 & < ( 患者的血清 -. 和 =-> ’ * 水平可恢 复正常，该类药物的最合理应用需结合患者具体情况 （见图 *）。生长抑素类似物可以有效控制血清 -. 和 =-> ’ *水平，所以可能适于长期应用。 () &) &) &+ -.受体拮抗剂+ -. 受体拮抗剂，如已上市的 培维索孟（AB8C5D:4E6F）是相对较新的一类药物，可与天 然 -.竞争性结合 -.受体，直接阻断 -. 的作用，导致 =-> ’ * 的合成减少。此药在阻断 -. 的作用和降低血清 =-> ’ * 水平的作用上有效率高、起效快，缺点是 -. 不 降低并有升高，部分患者肿瘤增大及肝酶增高，其临床长 期使用的安全性尚未得到全面证实。 () &) &) (+ 多巴胺受体激动剂 + 多巴胺受体激动剂可以通 过下丘脑的多巴胺受体而抑制 -.的释放。常用的多巴胺 受体激动剂包括麦角衍生物溴隐停、卞麦角林等和非麦角 衍生物如喹高利特等。这类药物在 -.水平轻中度升高的 患者中，有 *"# $&"#的患者 -.和 =-> ’ * 水平降至满 意水平，其剂量是治疗 G01瘤的 & $ ! 倍。目前国内仅有 ·!,,*· H.=IJ/J KLM0I21 L> G02H3=H21 =I3J0I21 NJO=H=IJ I:C &""@ P:;) &@ I:) && 万方数据 第一代多巴胺受体激动剂溴隐停，国内使用经验表明，该 药降低 !"至满意水平的很少。 #$ %$ #& 放射治疗 #$ %$ #$ ’& 放疗的地位 & 考虑到血清 !" 水平下降缓慢及 垂体功能低下等并发症，放疗通常不作为垂体 !"腺瘤的 首选治疗方案，而最常用于术后病情缓解不全以及残留肿 瘤的辅助治疗。手术后仍存在 !"高分泌状态的患者可进 行放疗。不能手术的患者，放疗也可作为选择的治疗方 法。 #$ %$ #$ %& 放疗的方法& 传统的分次放疗通常需要 ( 个月 至 % 年才能起效，部分需要 ) * ’) 年才能完全发挥作用， 过去用于控制肿瘤生长和达到生化缓解的目的。最近，有 研究观察了对垂体残余瘤灶进行大剂量定位放疗（单次 或多次）的效果。这些放疗方法包括立体定向放射治疗 （伽玛刀及 +线刀）和质子束治疗。 就疗效及并发症的研究结果显示，立体定向放射治疗 及立体定向放射外科治疗（如伽玛刀）较传统放疗缓解 病情更快。有研究表明，’% 个月时 !"水平正常的患者能 达到 ,-.，但由于其对视觉的影响，并非所有患者都适 合接受立体定向放疗。一般来讲，立体定向放射外科治疗 主要用于中小直径残留或复发肿瘤以及不能耐受手术治疗 的患者。肿瘤与视交叉或视神经距离最好大于 # * ) //， 以避免视觉损害。其次放疗需要特别注意对生育影响问 题。 文献报告的肢大复发率为 %. * ’,.。不推荐已接受 成功手术且血清 0!1 2 ’ 水平正常的患者进行预防性放疗。 但每例患者都应每 ( * ’% 个月常规进行随访评估至少 ) 年，以及时发现任何复发迹象，必要时立即给予治疗。 #$ %$ #$ #& 放疗的并发症 & 放疗最常见的并发症为垂体前 叶功能受损，发生率 #-.左右，通常需要激素替代治疗。 长期随访研究显示，传统放疗的垂体功能受损发生率较 高。各种垂体瘤放疗方法较少见的并发症还有视觉受损、 放射性脑坏死和放射野继发恶性肿瘤。特别是对于有脑血 管疾病和器质性脑病变的患者，放疗潜在的神经精神作用 以及继发性肿瘤的发生率尚须进一步研究。放疗的缺点还 包括传统放疗 !"水平下降缓慢。 #$ %$ ,& 治疗流程& 肢大的治疗方案是根据下面两个因素 确立的（’）当地是否具备内分泌科、神经外科、放疗 科、和影像学专家组成的治疗小组。（%）患者是否能承 受检查和治疗的费用。这要因地区而异。 但是无论如何，对 !" 分泌的抑制应控制在最佳水 平。在决定哪种方法更有利于获得生化指标的控制和缓解 肿瘤压迫效应时，治疗小组应该为每一位患者权衡风险和 利益、治疗禁忌证和副反应。须考虑的因素包括疾病的严 重程度、肿瘤对周围结构的压迫效应、潜在的远期垂体损 害，特别是对于年轻的生育期患者，垂体功能的保全应充 分考虑。 流程图（图 ’）中多数患者将手术作为一线治疗，如 果手术未能治愈，则可接受药物治疗。如果最大剂量的 334或多巴胺受体激动剂或 !"受体拮抗剂仍不能充分地 控制病情，则应根据疾病的临床活动性和生化指标，考虑 进行放疗，或者再次手术。也有部分患者先使用 334 药 物治疗，如果血清 !" 和 0!1 2 ’ 生化指标仍异常，使用 334和 !"受体拮抗剂治疗。 & & !"4：!"拮抗剂；0!1 2 ’：胰岛素样生长因子 2 ’；56：正常；334：生长抑素类似物；+78：放疗。部分患者：有麻醉风险的患 者，有心血管和呼吸系统并发症的患者，外科手术完全切除治愈可能性低（如肿瘤较大或浸润到海绵窦，或距离视交叉较近）的患者， 恐惧或不愿手术的患者 图 ’& 垂体生长激素（!"）腺瘤推荐治疗流程 ·)99’·中国实用内科杂志 %--( 年 ’’ 月 第 %( 卷 第 %% 期 万方数据 !" 诊治规范 !# $" 诊断流程" 患者初诊时，首先应该做定性诊断（血 清 %&随机值，葡萄糖 %&抑制试验，%&谷值和 ’%( ) $ 值），同时应做定位诊断（鞍区 *+’或 ,-）。另外还应该 对垂体功能进行全面评估［血 .+/、(0&、/&、肾上腺素 （12）、甲状腺素（-）、3,-&、皮质醇（(）、-0&、三碘 甲状腺原氨酸（-4）、甲状腺素（-!）等］，同时进行并 发症评估。经综合评判采取个体化的治疗方案（手术、 药物或放疗）（见图 2）。治疗后，每 4 5 6 个月应定期随 诊，重新评价垂体功能，必要时做鞍区影像学检查。无论 病情是否控制良好，都应该终身随诊。推荐常规每年检查 $ 次，适时调整治疗方案及相关并发症的处理。 图 2" 个体化治疗方案 !# 2" 术后监测与长期随访（见表 $） " （$）术后 $ 7及 出院时，测定血 %&、’%( ) $ 水平。（2）患者出院时，强 调健康宣教，嘱长期随访对其病情控制及提高生存质量的 重要性，并给予随访卡，告知随访流程，患者每年将接受 随访问卷调查，若有地址电话变动时及时告知随访医师。 （4）术后 4 个月复查 8%-- %&试验。（!）术后半年复查 垂体 *+’、8%-- %& 试验，对于有并发症的患者随访相 应的检查项目。（9）对于控制良好的患者，术后每年复 查 $ 次 8%-- %&试验及 ’%( ) $ 水平，术后每年根据患者 病情控制的程度复查鞍区 *+’；对于有并发症的患者应每 年进行 $ 次并发症的评估。经专家研究推荐的规范临床诊 疗路径见图 4。 !# 4" 并发症的管理 " 垂体 %& 腺瘤的并发症可由肿瘤局 部压迫、血清 %&和 ’%( ) $ 水平过高以及其他垂体激素 分泌减少引起。为了降低心血管疾病、呼吸系统疾病和恶 性肿瘤导致的病死率，应积极控制危险因素和早期筛查， 使肢大并发症的管理规范化。早期筛查需要医生和患者接 受全面宣传教育，包括：对临床医生的疾病知识普及和 “再教育”，要求临床医生在其他相关科室轮转；普及患 者教育，避免患者就诊太晚影响预后的科普教育，以利于 早就诊早发现。 表 $" 肢大术后不同时间的随访项目 临床 评估 8%--或 随机 %&$） 血 ’%( ) $ 垂体 *+’2） 并发症 评估 4 5 6 个月 # # # # # $ 年 # # # # # 2 年 # # # # # 4 年 # # # # # ! 年 # # # # # 9 年 # # # # # 终身随诊4） # # # # # " " 注：$）有条件的医院需进行 8%-- %&测定，否则至少也要 进行随机 %&测定；2）处于活动期的患者，可按需进行 *+’ 检 查；4）术后 9 年以后，适当延长随访间隔时间，应终身随诊 图 4" 规范临床路径 鉴于肢端肥大症是一种少见的慢性疾病，涉及多个学 科、多个领域，容易延误诊断及治疗，患者的并发症和病 死率相应增加。因此，规范肢大的诊疗，提高治疗水平， 尽可能使我国的诊治规范与国际接轨，实属必要。肢大的 治疗方案应由一个专家小组制定，根据每例患者的具体情 况，权衡利弊，制定个体化治疗方案，以达到最理想的治 疗效果。这个治疗小组应包括内分泌学、神经外科学、放 射治疗学，放射诊断学和病理学等方面的专家。 本文最后执行汇总" 北京协和医院" 顾" 锋 中国肢端肥大症诊治规范编写组成员（按科室、姓 氏笔画排序）： " " 史轶蘩" 北京协和医院" 内分泌科 " " 邓洁英" 北京协和医院" 内分泌科 " " 宁" 光" 上海瑞金医院" 内分泌科 " " 刘建民" 上海瑞金医院" 内分泌科 " " 陈名道" 上海瑞金医院" 内分泌科 " " 李延兵" 广州中山医院" 内分泌科 " " 金自孟" 北京协和医院" 内分泌科 " " 胡仁明" 上海华山医院" 内分泌科 " " 顾" 锋" 北京协和医院" 内分泌科 " " 翁建平" 广州中山医院" 内分泌科 ·6::$· ,&’;101 <8=+;3/ 8( .+3,-’,3/ ’;-1+;3/ *1>’,’;1 ;?@ 2AA6 B?C# 26 ;?# 22 万方数据 ! ! 于春江! 三博脑科医院! 神经外科 ! ! 王任直! 北京协和医院! 神经外科 ! ! 王海军! 广州中山医院! 神经外科 ! ! 任祖渊! 北京协和医院! 神经外科 ! ! 关树森! 北京天坛医院! 神经外科 ! ! 赵继宗! 北京天坛医院! 神经外科 ! ! 苏长保! 北京协和医院! 神经外科 ! ! 李士其! 上海华山医院! 神经外科 ! ! 章! 翔! 西安西京医院! 神经外科 ! ! 雷! 霆! 武汉同济医院! 神经外科 ! ! 魏少波! 北京 "#$ 医院! 神经外科 ! ! 周觉初! 北京协和医院! 放 疗 科 ! ! 潘! 力! 上海华山医院! 放 疗 科 参考文献 ［$］%&’ ()* +&,-./0 1234562,127 8./-&41-’ 12 &,/.867&4’［9］* 9 :412 ;2<.,/12.4 )6-&=，>##?，@A：BBC D BC?* ［>］)6/E& F* ).<6/2 -/6&-862- .3 &,/.867&4’［9］* G.0-7/&< )6< 9， >##"，CA：$@A D $A?* ［"］H/.01. )* I6J -K6/&L65-1, .L-1.20 3./ &,/.867&4’［9］* )126/M& ;2<.,/12.4，>##?，>A：>>N D >"A* ［?］O&2,6 )P* Q.46 .3 86<1,&4 -K6/&L’ 12 -K6 8&2&76862- .3 &,/.R 867&4’［9］* I65/.05/76/’，>##N，NB：@CC D @@N* ［N］HH:; H,/.867&4’ S51<641260［ 9］* ;2<.,/ G/&,-，>##?，$#： >$" D >>N* ［B］:.4&. 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