坐骨神经痛 - 入院记录

桂阳县四里镇六合分院 姓名胡桐光性别男年龄60科别外床1 病案号130030 入院记录(一) 姓名:出生地:六合乡性别:男职业: 农民 年龄: 78 入院日期:民族:汉族记录日期: 婚姻状况: 已婚 病史陈述者:患者本人 主诉:反复腰背部疼痛8天,加重伴右下肢疼痛、麻木2天。 现病史:患者诉于8天因劳动过度后出现腰背部疼痛,呈阵发性胀痛,持续3分钟左右,无反射性痛,无畏寒发热,无恶心呕吐,腹痛、腹泻,尿频尿急尿痛等不适症状,未予以重视,症状反复出现。前天来无明显诱因上诉症状加重,伴右下肢疼痛、麻木不适,行走不便。无恶心呕吐,腹痛、腹泻,尿频尿急尿痛等不适症状。今为求诊治遂来我院,以“腰椎间盘突出并坐骨神经痛”收住院。起病以来患者精神、睡眠欠佳,饮食可,大小便正常。 既往史:既往体健,有“腰椎间盘突出”病史2年。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种不详。 个人史:生于本地,否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟,嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。 婚姻史:适龄结婚,有子女3个,爱人及子女健康状况均好。家族史:无特殊遗传病史记载。无类似病史可询问。 体格检查 体温:36.8℃,脉搏:85次/min,呼吸:20次/min,血压:130/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身皮肤浅淋巴结五肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光放射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇无发绀,扁桃体无红肿,咽部无充血。颈软,颈动脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈强直。胸阔对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊呈轻音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音请,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线内0.5cm处,无抬举感及震颤,无心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢生理弯曲正常,活动正常。腰椎3、4、5棘突及骶椎1压痛叩痛,直腿抬高实验及加强实验阳性。右下肢肢体肌力五级,右侧肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、霍夫曼征阴性,生理反射存在,病理征未引出。 辅助检查:2012年5月8号新田县人民医院CT:腰椎3、4、5椎间盘突出 入院诊断:腰椎盘突出并坐骨神经痛住院医师:胡桐光 2013年6月27日