一、晨晚间护理

一、晨晚间护理 护士岗位实践技能竞赛项目 晨间护理、床上洗头、床上擦浴、入出院护理、压疮护理，鼻饲法、心肺复 苏、除颤、心电监护、微量泵。具体考评标准参考卫生部《临床护理实践指南(2011 版)》、《中国护理管理(2011年各期)》。 一、晨晚间护理 (一)评估和观察要点。 1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮 肤受压情况。 2.评估病室环境及床单位的清洁程度。 3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。 (二)操作要点。 1.根据需要准备用物。 2.整理床单位，必要时更换被服。 3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。 (三)指导要点。 告知患者晨晚间护理的目的和配合。 (四)注意事项。 1.操作时注意保暖，保护隐私。 2.维护管路安全。 3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。 4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。 5.实施湿式扫床，预防交叉感染。 6.注意患者体位舒适与安全。 二、协助沐浴和床上擦浴 (一)评估和观察要点。 1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。 2.评估病室或浴室环境。 3.评估患者皮肤状况。 4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。 (二)操作要点。 1.协助沐浴。 (1)向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。 (2)调节室温和水温。 (3)必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。 (4)观察病情变化及沐浴时间。 2.床上擦浴。 (1)向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。 (2)调节室温和水温。 (3)保护患者隐私，给予遮蔽。 (4)由上至下，由前到后顺序擦洗。 (5)协助患者更换清洁衣服。 (6)整理床单位，整理用物。 (三)指导要点。 1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。 2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。 3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。 (四)注意事项。 1.浴室内应配备防跌倒设施(防滑垫、浴凳、扶手等)。 2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。 3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。 4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。 5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。 三、床上洗头 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。 2.评估操作环境。 3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。 (二)操作要点。 1.调节适宜的室温、水温。 2.协助患者取舒适、方便的体位。 3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。 4.洗发后用温水冲洗。 5.擦干面部及头发。 6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。 (三)指导要点。 1.告知患者床上洗头目的和配合要点。 2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。 (四)注意事项。 1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。 2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。 3.应用洗头车时，按使用说明或指导手册操作。 四、心电监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。 2.观察并心率和心律变化。 3.观察心电图波形变化，及时处理异常情况。 (二)操作要点。 1.根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置。 2.选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。 (三)指导要点。 1.告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。 2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应 及时向医护人员说明。 (四)注意事项。 1.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电 极板的放置部位。 2.密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处 理;带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。 3.定期更换电极片及其粘贴位置。 4.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联 心电图。 五、心肺复苏(成人，使用简易呼吸器) (一)评估和观察要点。 1.确认现场环境安全。 2.确认患者无意识、无运动、无呼吸(终末叹气应看做无呼吸)。 (二)操作要点。 1.立即呼救，同时检查脉搏，时间,10s，寻求帮助，记录时间。 2.患者仰卧在坚实表面(地面或垫板)。 3.暴露胸腹部，松开腰带。 4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。 5.采取仰头举颏法(医务人员对于创伤患者使用推举下颌法)开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10,12L/min(有氧情况下)。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8,10/min。 6.按压和通气比30:2。 7.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。 (三)注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2.成人使用1,2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2,2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。 3.人工通气时，避免过度通气。 4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压;如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压 六、胸外心脏非同步直流电除颤(成年人) (一)评估和观察要点。 1.评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。 2.了解心电图示波为室颤、室速图形。 (二)操作要点。 1.呼叫寻求帮助，记录时间。 2.患者取仰卧位。 3.开启除颤仪调至监护位置(开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联?)，手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位:负极(STERNUM)手柄电极放于右锁骨中线第二肋间;正极(APEX)手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。 4.选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200,360焦耳，直线双相波用120,200焦耳，双相指数截断(BTE)波用150,200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。 5.术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。 6.双手同时按压放电按钮除颤。 7.观察心电示波，了解除颤效果和并发症。 (三)注意事项。 1.除颤时远离水及导电材料。 2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。 3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。 4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。 5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。 6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处;APEX手柄电极，置于心前区。 7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。 8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。 9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。 10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用;定期充电并检查性能。 七、压疮护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期(附录4)，观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 (二)操作要点。 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮?期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮?,?期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 (三)指导要点。 1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 (四)注意事项。 1.压疮?期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 八、鼻饲技术 (一)目的 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。 (2)向患者解释，取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯 曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。 2.操作要点: (1)核对医嘱，准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。 (3)携物品至患者旁，为患者取适当体位。 (4)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。 (5)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (6)选择合适位置固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点: (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。 (三)注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管， 应立即拔出，休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约 15厘米,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 九、微量泵的使用技术 (一)目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。 (2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)安全准确地放置微量泵。 (3)正确安装管路于微量泵，并与患者输液器连接。 (4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 (5)使用微量微量泵应将配好药液的注射器连接微量微量泵泵管,注射器正 确安装于微量微量泵。 3.指导患者: (1)告知患者使用微量泵的目的, 输入药物的名称、输液速度。 (2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 (3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节微量泵，以保证用药 安全。 (4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 (三)注意事项 1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。 2.护士随时查看微量泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应 处理。 十、患者入/出院护理 患者入院护理 (一)观察要点 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。 3.询问患者有无过敏史。 (二)护理要点 1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。 4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。 6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。 8.完成入院护理评估。 (三)指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 2.介绍病区环境、作息时间及探视。 患者出院护理 (一)观察要点 评估患者疾病恢复状况，做好记录。 (二)护理要点 1.确认出院日期，完成出院护理记录。 2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。 4.整理出院病历。 5.送患者出病房。 6.患者床单位按出院常规处理。 (三)指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮 食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点。