腰椎尖盘凸起
入 院 记 录
姓名:刘承 职 业:农民
性别:男 住 址:卓尼县上成门村
年龄:39岁 入院日期:2013-07-17 09:21
民族:汉族 记录日期:2013-07-17 09:21
籍贯:甘肃省甘南藏族自治州 病史陈述者:患者本人及家属
电话: 可靠程度:可靠
发病节气:夏至
问 诊:
主 诉:腰骶腹疼痛并向下肢放射5月加重5日。
现 病 史:患者于入院前3年,出现腰骶部疼痛,曾在我院门诊就诊,诊断为“腰肌劳损”,给予抗炎、止痛及对症等治疗,患者病情明显好转,遂终止治疗,5个月前再次出现腰骶部疼痛,以为是腰肌劳损未予重视与入院前五天,突然出现疼痛加重,并向下肢放。无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。,经门诊检查以腰椎间盘突出收住本科。
入院症见:神识清,精神不振,表情痛苦,坐卧不安,受压、咳嗽及排便疼痛时加重,伴有全身不适,腰骶部活动明显受限,口渴喜饮,便秘溲赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
既 往 史:3年前曾有胆囊炎,腰肌劳损等病史,在我院进行过治疗。一年前在我院因该病在门诊治疗过。余否认“肝炎、结核、”等传染病病史,否认其他手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个 人 史:生于本地长于原籍,近期未到过疫区及传染病高发区,平素生活规律,无烟酒嗜好。无药物依赖史,长期务农,近两年内有外出打工史,务工条件一般。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认有冶游史。
婚 姻 史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。
家 族 史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。
望、闻、切诊:
神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色苍白,双目无神,形体如常。
声息气味:语声如常,气粗而不喘,无咳嗽,声音较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:毛发乌黑,光泽黑亮;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌 象:舌苔微腻略黄,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉 象:六脉滑略数有力。
头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠饱满,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼无煽动,耳轮红
润不枯,无耳瘘及生疮,口角无偏斜,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿及齿衄。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸 腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹肌轻度紧张无癥瘕痞块,无青筋暴露。
腰底部压痛明显:腰椎3-4椎间隙有明显压痛、四肢未见异常,爪甲润泽。肛门外生殖器未查。
体 格 检 查
T:37.2?, P:57 次,分, R:18次,分, Bp:110,70mmHg
发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈急性病容,意识清晰,被动体位,对答切
,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官端正无畸形,无包块及压痛,结膜无充血,无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径d?3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处,心界大小如常,心率57次,分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛反跳痛,肝、脾肋下未触及,murphy sing(阳) ,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音4-5次,分。肛门、外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎3-4棘突压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反射存在,病理反射未引出。周围血管征阴性。
专 科 检 查
腰椎3-4椎体压痛明显,腰骶部活动受限,疼痛向双下肢放射,X线提示有腰椎间盘突出现象。
辅 助 检 查
心电图示:“ 1、窦性心律,HR:57次/分;2、心电轴不偏。
9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位,血淀粉酶待回报。其余各项大致正常。
尿十一项及尿沉渣:PRO:+-, 其余各项大致正常。肝功、肾功待回报。
入院初步诊断:
中医诊断:
病名诊断:腰痹
症候诊断:气滞血瘀寒湿凝集
西医诊断:
1 腰椎间盘突出
医师签名: 2013—17 9AM 首次病程记录
刘承,男,39岁,汉族,农民,家住卓尼上城门:,因:“腰骶部疼痛。于2013-06-22 09:27入院。
一.病例特点:
1、患者39岁男性,起病慢,病程为5月。于入院前3天,因腰骶部疼痛入住我科,3年前曾在我院门诊就诊,诊断为“慢性胰腺炎、腰肌劳损”,给予抗炎、止痛及对症等治疗,患者病情明显好转,遂终止治疗。
2、以“腰骶部疼痛向下肢放射”为主要症状,与入院前3天,突然出现腰骶部疼痛向下肢放射发热。无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。,经门诊检查以腰椎间盘突出收住本科。
3、入院症见:神识清,精神不振,表情痛苦,坐卧不安,饭后加重,伴有全身不适,活动受限,口渴喜饮,便秘溲赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
4、查体:T:37.2?, P:57次,分, R:18次,分, Bp:110,70mmHg。 发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈急性病容,意识清晰,被动体位,对答切题,查体合作。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,心界大小如常,心率57次,分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,左上腹压痛明显,肝、脾肋下未触及,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎3-4椎体压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反射存在,病理反射未引出。
5、专科检查:腰椎3-4椎体压痛明显,腰骶部活动受限,疼痛向双下肢放射,X线提示有腰椎间盘突出现象。
6、辅查:心电图示:“心电图示:“ 1、窦性心律,HR:58次/分;2、心电轴不偏。
9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位,血淀粉酶待回报。其余各项大致正常
二.入院初步诊断及依据:
中医辩证:
患者中年39岁,男性,起病急,活动后扭伤腰部引起疼痛,进而寒湿入侵,四诊合参本病当属祖国医学之“寒湿入侵”范畴,故治疗当以清热化湿解毒为基本原则。
中医诊断::腰痹———寒湿入侵
西医诊断及依据:
初步诊断:1、腰椎间盘突出
诊断依据:1、腰椎3-4椎体压痛明显,腰骶部活动受限,疼痛向双下肢放射,X线提示有腰椎间盘突出现象。心电图示:心电图示:“ 1、窦性心律,HR:57次/分;2、心电轴不偏。
9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位,血淀粉酶待回报。其余各项大致正常,故可以诊断。
三.鉴别诊断:
西医鉴别诊断:
骶髂关节炎相鉴别
四.诊疗计划:
1低盐低脂饮食。
2中医适宜技术穴位定点治疗。
3、辨证湿热下注,治以清热化湿解毒。方药用清营解毒汤加味, 具体药物组成如下: 水煎服 日一剂。
4、进一步完善血生化检查及肝功肾功等。
8、预防调护:
(1)注意休息
(2)低脂饮食
医师签名:
2013年6月26查房
病人病情平稳,精神良好,腹部疼痛有所好转,巩膜黄染有所减轻,睡眠良好,二便如常,继续以上治疗。
2013年6月29日 副主任医师查房记录
病人病情平稳,精神良好,上腹部疼痛有所好转,巩膜黄染以消失,双侧附件区压痛明显,睡眠良好,二便如常,继续用中医适宜技术穴位定点注射治疗,磁疗治疗。
2013年7月2日查房
病人病情平稳,精神良好,上腹部疼痛有所好转,巩膜黄染以消失,双侧附件
区压痛明显,睡眠良好,二便如常,继续以上治疗。
2013年7月6日查房
病人病情平稳,精神良好,上腹部疼痛有所好转,巩膜黄染以消失,双侧附件区压痛明显,睡眠良好,二便如常,继续以上治疗。
2013年7月10日查房
病人病情平稳,精神良好,睡眠良好,二便如常,上腹部疼痛明显改善,双侧附件区压痛明显好转,继续以上治疗。
2013年7月13日查房
病人从昨晚11点出现右上腹疼痛,并向背部放射,下腹部疼痛,肾区叩击痛明显,建议做双肾和肝胆B超。
2013年7月16日查房
病人上腹部放射痛和肾区叩击痛有所改善 ,精神良好,二便如常,可有出现右侧坐骨棘以下放射性疼痛,于下午4时给予中医适宜技术穴位定点注射治疗。
2013年7月18日