第四军医大学西京医院全军皮肤研究所

第四军医大学西京医院全军皮肤研究所 黄 褐 斑 治 疗 观 察 表 日期: 200 年 月 日 编号:__________ 姓名 性别: 男 女 年龄__ 婚否: 是 否 职业 籍贯______常居驻地 永久通讯地址__________________________________________________邮政编码___________ 家庭电话号码 工作电话号码 手机 电子邮箱 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 色斑初发年龄: 岁 病期_____月 什么季节最重(请划勾):春 夏 秋 冬 无规律 色斑部位(请划勾):面上部 面下部 鼻梁 两颊 全面部 颈部 颜色 浅 中 深 边缘 清楚 模糊 最大斑片 × cm, 总面积约 × cm 以往治疗用药: 未曾治疗 非正规医院治疗 就诊机构 中药汤剂 剂 中药成药: _____________外用药 氢醌霜 维甲酸 其他 用药月数:____效果: 显效 好转 无效 治愈后复发 好转后复发 最近1月是否用药 是 否 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 诱因: 无 妊娠 月经不调 日晒 精神抑郁 紧张 过度劳累 睡眠欠佳 口服避孕药 冬眠灵 美满霉素 接触砷 铋 铅 汞 曾使用劣质化妆品 换肤 化学品 激光 机械磨削 为你换肤的机构 伴发疾病: 月经紊乱 慢性肝炎 慢性肾炎 贫血 结核 其它疾病 常用的化妆品 有无痤疮:有 无 有无卵巢囊肿:有 无 亲属中几人有黄褐斑 双胞胎兄弟姐妹有无黄褐斑:无 有 以下由医生填写 日 期 康尔肤胶囊 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 调理通宝 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 美白祛斑霜 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 消斑霜 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 维生素E 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 维生素C 治疗效果 % % % % % % % 备注 照相(正、左、右) 病情评估(模糊评估): 轻 中 重 患者对疗效评价(模糊评估): %