养老院老人入住健康档案

养老健康档案首页 姓名： 性别： 出生年月： 老 婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 人 文化程度： 主要职业： 身份证号： 基 监护人: 与老人关系： 地址： 本 工作单位： 联系电话： 资 其他联系方式： 料 提供人提供情况 (属实)与老人关系 （可靠）签字： 医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他 入 院方介绍：□入住须知 □入住协议□探视 住 入住时间： 年 月 日 时 分房间号： 档案号： 情 进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄 况 □自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入 目前 疾病 诊断 传染病史：□无□有 。 相关 精神病史：□无□有 。 病史 个人生活史：吸烟□无 □有 支/日 嗜酒：□无□有 两/日 过敏史：□无□有药物 食物 表现 其他 生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般 发育：□正常□异常 营养：□良好□一般□较差□很差 情况 自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖 体位：□自动体位 □被动体位□强迫体位 意识 面 容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静 意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作 语言 语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语 营 饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲 体重： kg 养 口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力 代 皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他： 谢 压疮情况：部位 范围 cm伤口：部位 范围 cm 排 排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管 导尿管更换日期 泄 排便情况：□次数 次/日□1次/日□失禁□便秘□腹泻□造瘘 睡眠 睡眠情况：□白日睡眠 小时□夜间睡眠 小时 辅助睡眠：□无 □有 □药物 与活 四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位 动 骨折时间 愈合程度 监护人 1、老人病情加重或突发病家属转院治疗□ 意见 1、 亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 倾 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。 2、 老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化， 情 甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法 告 安全杜绝其不良后果。 知 3、 我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属。家属应立即采取转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。 建议护理级别： □一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理 建档或评估人： 评估日期、时间： 老人或监护人： 3