[doc] 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例
肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例
?
468?
收,
本身可能存在缺陷.
预防髋内翻的对策?正确选择合适病例.Halder认
为…:粉碎性股骨粗隆周围骨折用Gamma钉固定可防止肢
体短缩及髋内翻.这可能与使用的Gamma钉设计有关.原
型Gamma钉的髓内钉上端有一定的外展角度,而亚太型则
呈直柄型,无外展角度.因此我们认为,股骨粗隆周围粉碎
性骨折,合并有股骨颈内侧皮质不完整者,因亚太型Gamma
钉上段缺少外展角度,术后易出现髋内翻,故不宜选用.?
股骨粗隆顶暴露要充分,在粗隆顶前1/3与后2/3间进钉,
钉道与股骨髓腔纵轴一致,术中插入髓内钉时患肢应尽量内
收,便于手术操作,在确定髓内钉位置正确后,将患肢恢复
至外展10.,15.的中立位置,按顺序打人拉力螺钉及交锁
钉,以防术后发生肢体旋转,内收畸形.?拉力螺钉内锁钉
要固定到位,使拉力螺钉与髓内钉问不发生摆动,以保持
Gamma钉固定的颈干角度.?拉力螺钉的深度要达到股骨头
软骨下0.5,1cm处,保证拉力螺钉固定可靠.?严重骨质
疏松症患者,不应要求过早起床负重,可早期在非负重条件
下行髋关节主,被动功能锻炼,待x线片证实骨折趋向愈合
后,再逐步负重锻炼.
3.2本组股骨干骨折均于Gamma钉固定术中发生,也可见
于术后.术中股骨干骨折可能与以下因素有关:股骨上段的
弧度过大或异常;(术前只有股骨上段正位片,无侧位片);
x线片未能明确提示的骨膜下线型骨折,当髓内钉插入通过
时,因髓内压力增大或髓内钉插入角度不佳,导致原线型骨
折分离;伴有严重骨质疏松症,股骨干皮质较薄;股骨干髓
腔过细,选择髓内钉过粗,在未能充分扩髓的情况下,即强
行插入过粗髓内钉;髓内钉进钉点与股骨干纵轴线不一致和
髓内钉与股骨干形成夹角情况下,髓内钉插入过于粗暴或直
接捶击;髓内钉插入骨干后,为矫正骨折端旋转对位不良
时,未将髓内钉退出骨折远端即进行旋转矫正.
防治股骨干骨折对策术前应加摄股骨上段侧位片,仔
细判阅,排除严重骨质疏松症,并注意股骨的弧度是否过大
或异常,以及骨膜下线型骨折的存在.股骨粗隆顶的进钉点
必须位于粗隆顶前1/3与后2/3间,以求与股骨髓腔处于同
THEJOURNALOFBONEANDJOINTINJURYVo1.17.NO.6.NovS.200
2
一
轴线,防止进钉点角度偏移髓内钉顶压股骨干.选择适度
粗细的髓内钉,一般应小于髓腔扩大器2mm.进钉时切勿
使用暴力或用锤大力击人,应顺势徐徐推人,如有明显阻
力,则应找出原因(如:髓腔过细可继续扩髓,骨折端成角
应矫正成角,髓内钉顶压股骨干内侧壁则应调整髓内钉进钉
点或角度)而后继续推人.在需矫正旋转对位不良时,应先
将髓内钉退至骨折近端.切勿在未退出髓内钉的情况下用旋
转肢体的方法强行矫正.若发生股骨干骨折,可另行选择加
长型髓内钉在整复骨折端后通过骨折端,远端交锁钉固定,
以求达到骨折端的稳定.
3.3感染是Gamma钉内固定术后产生的最严重的并发症,
其原因较多.术前应仔细检查患者潜在感染因素及感染灶,
尤其对伴有糖尿病及慢性支气管炎者,应在基本控制原有病
情情况下才能进行手术.操作切忌粗暴,尽量避免软组织不
必要的损伤.创口内置放引流管,避免创口积血积液.一旦
出现感染症状,应选择足量,有效抗生素,必要时扩创引
流,一般不要急于取出Gamma钉.待有新骨形成后,可早
期取出内固定,放置庆大霉素珠链.若症状难以控制,则可
取出内固定,改用患肢牵引固定.
Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,粗隆下骨折,具有手术
创伤小,术中失血少,可早期起床活动等优点,是股骨粗隆
周围骨折可供选择的治疗方案之一,但在应用中,应注意各
种并发症的预防及处置.
参考文献
1韩一生,赵广跃,金格勒等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间
骨折远期治疗观察和并发症分析.中华骨科杂志,1998,6
(18):347
2BridleS.H,eta1.Fixationofintertrochantericfracturesofthefe-
nlurJBoneJointSurg(Br).1991,73,330,334
3Halder.CThegammanailforperitrochantericfractures.JBoneand
JointSurg(Br),1992,174,340,344
4周建伟,魏亦兵,张志玉等.Gamma钉与滑槽鹅头钉的生物力学
测定与比较.中华骨科杂志,1996,16:257
(收稿:2002—08—01)
肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例
成传伏刘汉友郭勇刚张平
本院近年来收治翼状肩胛二例,应用碳纤维及人工韧带
作肋骨肩胛骨固定术h1,经1,2年随访,固定效果良好,
患者均感满意,报告如下.
1病例介绍例1,男,20岁.骑摩托车撞伤,左肩外展
湖北省沙洋监狱管理局总医院骨科荆门市448200
?
临床研究?
位落地,锁骨骨折.经治疗,锁骨骨折愈合,但患者肩活动
受限,肩胛骨隆起.人院检查:患侧斜方肌,冈上肌轻度萎
缩,肩外展80.,肩上举受限.嘱患者作肩胸关节活动时,
呈明显的翼状肩胛.检查者用力固定患侧肩胛骨时,上举功
骨与关节损伤杂志2002年11月第17卷第6期
能可达正常范围.肌电图检查:肩背部以及胸壁肌肉的支配
神经未受损.
例2,男,25岁.2年前摔倒右手掌着地,致肘关节脱
位.经过整复,肘关节已复位,且功能亦恢复至正常,但患
者发现患侧肩关节上举活动受限,手指不能背伸.人院检
查:息肩三角肌无明显萎缩,肩外展达90.,肘,腕关节
能接近健侧,但伸拇,伸指功能障碍.背面观:患侧肩胛骨
较隆起,患者上肢平举,前推时,肩胛骨呈翼状,最高处与
背部皮肤相距约6cm,肩胛下角较健侧上移3cm.检查者用
力固定翼状肩胛骨于常态时,患肩上举可达正常范围.肌电
图检查:臂丛后束轻度失神经征,胸长神经重度失神经征.
2手术方法在气管插管全身麻醉下进行.患者取侧俯卧
位.在肩胛骨脊柱缘内侧2cm处作长约6,7cm的直切口,
切口下端超过肩胛骨下角.切开皮肤,皮下组织,将两侧皮
瓣向外作适当分离,即可见内侧斜方肌,下方背阔肌,将此
两肌边缘游离后,切开腰背筋膜,即可显露肋骨.在背最长
肌外侧切开第6与第7肋骨骨膜长约3cm,将肋骨骨膜推开
一
圈,使直角钳或动脉瘤针能从肋骨下方顺利通过.在大,
小圆肌及冈下肌,下圆肌起点间隙稍加分离,用适当钻头分
别在两肌间隙将肩胛骨各钻一洞,然后用直角钳或弯血管钳
分离肩胛下肌至骨洞,再将已消毒好的编织碳素纤维或高分
子材料人工韧带通过骨洞,分别从已分离好的第6,第7肋
骨下方穿过,调整至合适的松紧度后予以固定.
3讨论
3.1形成翼状肩胛的原因很多,归纳起来是由于稳定肩胛骨
的肌肉(包括前锯肌,斜方肌,菱形肌)及其支配神经受
损,致肌力减弱或完全麻痹.所以手术方法也较多,概括为
四类:即神经吻合术,肌转位术,肩胛骨棘突固定术和肩胛
骨肋骨固定术.我们采用的肩胛骨肋骨固定术十分简便.首
先是切口,选用听诊三角区为手术人路是显露肋骨的捷径,
也是固定肩胛骨下角的最佳途径.因听诊三角系背中部无肌
?
469?
肉覆盖区,其外侧界为肩胛骨脊柱缘的下1/3,上内侧界为
斜方肌外缘,下界为背阔肌上缘,基底部为腰背筋膜及第6
肋骨.切开皮肤,皮下组织后,只需将斜方肌和背阔肋边缘
稍加分离,即可获得足够,充分的术野.其次是肋骨与肩胛
骨距离近,不必作过多的分离操作.第三采用非生物材料作
固定(例1用编织碳素纤维,例2用高分子合用人工韧带),
其组织相容性好,强度也优于阔筋膜,更重要的是避免切取
患者的阔筋膜.采用这一术式安全,简便,创伤小.
3.2固定的松紧度将肩胛骨固定在肋骨上时,掌握固定的
松紧度是手术的关键[2】.肩胛骨与胸壁之间虽无明显的关节
囊和韧带,却依靠肌肉的联系而形成肩胸关节.因有这一特
殊的关节使肩胛骨与胸壁之间有一定的活动度并能协同肩锁
关节和盂肱关节的活动;另方面,菱形,前锯肌能稳定肩胛
骨,使之向后靠拢脊柱,向前紧贴胸壁,才能使作斜方肌,
三角肌以及肩袖肌群发挥作用.因此,术中不能将肩胛骨固
定太紧,否则将使肩锁关节,盂肱关节的活动范围受限;如
固定太松,肩胛骨的稳定性不够,使上肢失去稳定的支座,
盂肱关节的活动度也受影响.我们的经验是:纺织碳素纤维
或人工韧带穿过肩胛骨骨洞与肋骨之后先打一个结,然后将
消毒包裹的患侧上肢作平推,外展,上举等项被动活动,如
肩胛骨的稳定性好,又不防碍肩锁关节及盂肱关节的活动
度,则为合适的松紧度.需要说明的是,肩胛骨固定从其理
论上讲使其旋转功能,外展活动受限,但术后逐渐功能锻
炼,其非生物材料出现弹力削减,部分松驰,再者我们有合
适的松紧度,术后1,2年随访无上述弊端发生,我们认为
肩胛骨固定术治疗翼状肩胛不失为一种有效方法.
参考文献
1熊革,罗永湘.翼状肩胛症5例的手术治疗报告.中华骨科杂
志,1998,18(8):508
2Dep~maAF,Surgeryofshoulder3rdEdition,Philadephia,Lippin-
cottCompany,1983,608
(收稿:2OO2一O6—28)
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书讯?
《骨及骨关节疾病诊断(第四版)》2002年9月出版
本书由美国Resnick编着,共五卷.内容包括:骨及骨关节疾病的诊断技术;脊柱影像及基础科
学;骨关节病的诊断;代谢性疾病,内分泌疾病;感染性疾病等引起的骨及骨关节疾病的诊断学;骨
关节紊乱性疾病;医源性骨疾病骨坏死;骨肿瘤的诊断技术和方法;骨先天性疾病;软组织及肌肉疾
病以及混杂性疾病的诊断技术和方法.本套书具有很强的实用价值,邮购价1289元.另有《坎贝尔骨
科手术学》.邮购价865元;《骨科手术学(第二版)》,邮购价286元;《骨关节影像学》,邮购
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