病历书写规范2017

病历书写ﻪﻪ新疆医科大学附属医院ﻪﻪﻪﻪﻪ医生的能力1.医学家2.教育家3.文学家4．语言学家5.心理学家牛逼的中国学医人:孙中山、鲁迅、郭沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、许嵩等国外的学医名人:格瓦拉、渡边淳一、柯南道尔、手冢治虫、契科夫等病历的重要性ﻫ变革时代对病历书写的影响1、管理变革　　　医疗改革启动要求提升服务水准　　　　病历质量与医院等级、考核的关系２、法律变革　　《侵权责任法》实施提升病历重要性　《病历书写基本规范》出台影响行为习惯　　　《投诉管理办法》也有对病历的新要求3、技术革新　病历正进入电子信息时代　　手写病历、打印病历、电子病历三者并存　　　　　国民病历档案将来或成现实　　技术革新必然影响医疗行为和法律规定　　　　　　　　病历书写的意义反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的重要依据医疗质量、技术水平……是医学生及临床医生必须具备的临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗文书病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定　　——　举证倒置患者对病历资料的知情中国大陆　复印病历中的客观资料中国台湾　　　　复印病历中的客观资料法国　　　　复印美国　　　查阅、复印荷兰　　　　　　　　　查阅、复印瑞典　　　　查阅、复印意大利　　查阅、复印比利时　　　　　查阅、复印病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时，用双横线划在错字上,保留原清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写,使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院２４小时内完成。病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写２４小时内入出院记录(或24小时内入院死亡记录)使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时,可用红笔注明“取消”字样，并签名术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳ＣOPD，SLE待上级医师查房慢支,高血压，红斑狼疮，蛛血，冠心病诊疗：完善各项检查病历书写注意事项实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充,并签名，注明日期。下级医师书写完相应记录后,应主动请上级医师审签。若修改内容较多,应将该记录重抄。上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历首页的书写实际住院天数　　可依据体温单病程天数–１计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况　　危:病人生命体征不平稳，须立即抢救　重：急性发病、慢性病急性发作、急性　　　中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版药物过敏:须填写具体的药物名称ＨBsAg,HCV-Ab,HIV-Aｂ诊断符合情况▊抢救病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外,矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件:病灶手术切除病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现　　主任医师/副主任医师　主治医师　　住院医师／进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师,若未将执业地点转至本院,其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件　　　⑴科主任;⑵代理科主任病历首页的书写手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称要运用标准术语及标准术式的描述　腹腔穿刺术不能记录为放腹水病历首页的书写手术切口分类Ⅰ类无菌切口　充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口:躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等Ⅱ类　可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道;会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写Ⅲ类沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开、开放性损伤、肛门造口等病历首页的书写愈合等级甲级　愈合优良,即没有不良反应的初期　　　愈合乙级　　愈合欠佳,即愈合有缺点(如血　　肿、积液、皮肤坏死、切口破裂　　　　　等)，但切口未化脓丙级　切口化脓,即因化脓须将缝合的　　　　切口分开或切开引流病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术　剖宫产术输卵管切除术新入院病人医嘱的时限要求1小时以内入院记录书写要求(1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（2)既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目　　　　　　　初步治疗措施初步诊断病史可靠程度(？）入院记录中的几个“诊断”医师书写入院记录时,应用“初步诊断”字样病人住院期间诊断发生变化,应书写修正诊断病人出院时,应在入院记录相应格式中书写出院诊断病人死亡,应书写死亡诊断，并注明日期病程记录书写要求（1)首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少１次或者一日数记,记录时间具体到分钟;一般病人每天或隔日一次;病情稳定的慢性病患者三天一次病程记录书写要求(2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求(３）病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见对住院病人加强告知入院须知自动离院委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书高价值医疗耗材使用同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假?不履行告知义务的行为视为违法知情同意的过程了解的过程尊重的过程沟通的过程告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知有了知情同意书一定能免责吗?并发症的特点：可预见性、不确定性、　　　　　　　　　　　　相对可避免性并发症的免责条件:1.风险预见义务　　　　　　　　　　　２.风险告知义务　　　　　　　　　　　　　3.风险回避义务　　　　　　　　　４.医疗救治医务　　　　　　　《医疗投诉管理办法》新规定提示　关于医患沟通记录的规定第1５条第二款:　　医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。保证手术同意书的合法性告知者:手术医师患方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书项目不全/错位／错误由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时,对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由,如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内主治医师查房记录书写要求(2)首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病危者　　每天一次甚至一日数次病重者　　每天一次甚至一日数次一般病人　　三天一次任何病人要连续记录三天的病程记录,　　三天包括入院当日的首次病程记录上级医师查房记录书写要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求急诊危重入院病人:24小时内应有正、副主任医师查房记录其他病人:72小时以内病程记录中上级医师查房记录要求病危者——主治医师一周两次病重　者——主任医师一周一次病情稳定病人——三天内上级医师查房记录书写要求不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求主治医师查房在前,正副主任医师查房在后抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写,应在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小　结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院　医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结与手术相关病历的书写要求手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（3级以上的手术)手术同意书以及麻醉同意书,患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求手术后手术记录:2４小时内完成,术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录出院记录书写要求（１）由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目:姓名、性别、年龄、入院日　　　　　　期、手术日期、出院日期主诉入院时情况(简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项:　　　如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量　　递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法检验单粘贴及标记的要求按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目阳性报告用红笔标记病历中必须由住院医师ﻫ书写的记录入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录手术记录抢救记录出院记录死亡记录病程记录与其他记录的关系医嘱检查报告单■护理记录与其他记录的一致性住院病历质量控制评价医院病历质量按百分制进行评价,分为三个等级:≥90分为甲级；8９.9~７５分为乙级;＜7５分为丙级。对存在的问题进行评价时,可超扣分医院等级评审要求甲级病历应达９0％以上,且无丙级病历住院病历质量评分标准单项否决(丙级，共１２项)出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录病历质量评分标准抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故首页空白住院病历质量评分标准严重缺陷(乙级,共２９项)出院诊断填写错误或漏项血型填写错误传染病漏报产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成住院病历质量评分标准入院记录、再入院记录未在24小时内完成由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录■首次病程记录未在8小时内完成抢救记录未在6小时内完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划入院４8小时内无主治医师首次查房记录住院病历质量评分标准危重病人未按规定记录病程■危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名住院３0天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成■转科病人缺转科记录或转入／转出记录未在2４小时内完成住院病历质量评分标准无输血同意书或无签名无特殊检查、有创检查/治疗同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名手术记录未在24小时内完成应经过审批的手术无授权记录住院病历质量评分标准无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告模仿或代替他人签名违规涂改病历无整页病历或病历不全因病历书写错误引发医疗纠纷无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书从《侵权责任法》看病历价值有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标结论:病历必然成为纠纷新焦点病历出问题的法律后果ﻫ隐匿,伪造，篡改或者销毁:过错推定丢失:举证不能最严重后果:病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”。导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”常见的病历书写“问题点”病历被恶意篡改是最愚蠢行为随意杜篡病历同样可怕病历被“善意整理”带来的灾难性后果病历中出现自我矛盾引发法律危机一些并不小的“小问题”ﻫ注意病历上的签名病历修改必须遵守标准规则打印病历的法律定性(不打印即未完成）严格遵守时限要求关于会诊记录的警示　　　　《规范》分普通会诊和急会诊　急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊　某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯　　一个“急”字可能值几十万院外会诊的,要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论,讨论记录人签字。年轻医生怎么提高病历书写？ﻫ住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。2、住院医生要做到两个能:病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。3、住院医生收治病人,主动结合病人思考，在得到病人信息后,学习自己先总结,翻阅有关书籍查阅文献,自己思考下一步诊断计划。病程记录,不是格式化的病情＋化验+查房意见,而是结合病人病情变化记录的。记录病程,关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化,提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后,再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程,在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。住院医师结合病历，通过文献检索,分析病因。病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。培训病历书写的目的:ﻫ重视病历在法律上的重要性。　病历书写是医生的基本功,必须掌握!病历的真正价值是它的学术价值；保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸!教会年轻医生：　(1)病历书写的正确格式　(２)用主动学习、主动思考的方法去书写病历　（3）病历的核心是它的学术价值TＨＥ　EＮD