输精管结扎术病历

输精管结扎知情同意 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站      门诊号：          编号：        经介绍我已了解男性绝育是用手术的方法切断、结扎输精管，使精子不能排出，而达到永久性避孕的目的。 经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是：避孕有效率高，可达99%以上，手术操作简便、不影响睾丸功能。 术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月，经复查无精后方可解除避孕。 我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。 根据本人情况，我同意进行                            手术。 受术者（或家属）签名：                  医师签名：              日期        年    月    日              日期        年    月    日 输精管结扎手术术前记录 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站        门诊号：          编号：        姓名：    年龄：  民族：  职业：      初诊日期：    邮政编码： 配偶姓名：        住址：                              联系电话： 主诉： 现病史： 既往史： 现有子女数：男      女      最大        周岁      最小      周岁 避孕史：（末次避孕方法）                避孕失败原因： 既往病史：                            药敏史： 禁忌症：无、有（出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等） 体格检查：体温      ℃    脉搏    次/分    血压    /    mmHg 心                      肺 泌尿系统检查：阴囊            精索                输精管 睾丸            附睾 疝              其他 化验检查：            血常规          尿常规          其它 辅助检查： 诊断： 处理 备注： 医师签名：                                            年    月  日 输精管结扎手术记录 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站      门诊号：          编号：        姓名          年龄        职业          电话                      单位                家庭住址：                  邮政编码          简要病史                                                                    术前体检:血压：    /    mmHg，脉搏：  次/分，体温：    ℃ 心    肺    局部检查：左：阴囊            精索            输精管              睾丸            附睾            其他                右：阴囊            精索            输精管              睾丸            附睾            其他                输助检查：血常规              出凝血时间            尿常规        手术日期：        年    月      日 手术野消毒液：                                                          麻醉药名及方式：                                                          手术方法：直视钳穿法              传统方法            其他          输精管切除：左：          cm；右：          cm 附睾端包埋：左：          右：            术中情况：顺利    困难                    精囊灌注：药物                                剂量                      手术者：                  助手：              签名                    术后随访 随访日期 主 诉 局部情况 精液检查及结果 处理 随访者