抗生素滥用与医院感染

抗生素滥用与医院感染 {一” ?330?CIlineBeJournslofH~phzlAdministration.June1997.Vol13.No.6 ? 医院感染管理? 抗生素滥用与医院感 杜青云张铭穷黄纯林晓芳 染 y I T~- ; ‘ / 摘耍近年束,医院感染呈上升趋势,抗生素的应用成为医院感染的第二犬危脸层子抗生素的滥 用增太了细菌的耐药性,增加了病人癌染的机会.增加了患者的易感性.严格控翻抗生素的滥用是璜防 和治疗医院感橐的当务之急.应注意合理选择药物,适时擞换药物,严 格掌握预防用药,局部用骑和联音 用药的指征.加强药敏实验和血药浓度的监涮.做好新药宣传,进行学 术交藏,让医生了解新曩抗生素的 适应l症是防止滥用的重要环节. 美?饲抗生素医院感染 Tk日ofantibietics日叫bospl叫InfectionZ堙 Mingqiong,HuangChun,et theM妇ts押4墩Departme,utheN..175PLAHospital.z啪gzhol’363000 At憎 ctInr~entyears,hospitalinfectionisshowinganupwardtrendTheapplicationofantibi- oticshasbecomethe2nddangerouscausingfactorTheabuseofantibioticsincreasesthernedicifie-re_ sistingqualitiesofbacteriaandmultipliespatients’susceptibilityandchancesofbeinginfeed.Atht controlofsuchabuseisurgentinpreventing.andstoppinghospitalinfection.Attentio~mustbepaidtO therightch~ceofdrugs.tOthe~thdrawmgandchangeofdg目 attherighttime,t口ihodiscrimina’~o- ryprescriptionofpreventive,localandcompositedrugs,andtOr,heintensivemonitgringofdrugscnsi- /tireandblonddrugconcentrationtestsNewdrugsmustbewellpublicizedand aqadera/cexc~ngesc8f- tiedOUt.TogetdoctorstOknowthedigits1indicationofIlewantibioticsis?i mportantllnkinthepre- ventionofdrugabuse.. KeyWeedsAntibioticsHospitalinfection 抗生素自40年代同世以来,大大减少了细 菌性感染的病死辜和并发症,对于人类的健康 和社会的发展功不可投.然而,早在1959年, Finland等就指出,人类与感染之间的斗争不 仅设有结束,而且主要战场已由医院外转向了 医院内.7O年代以来,各种感染一直保持过去 水平,束见下降迹象.据统计,1983年我国固医 院感染耗资O亿元人民币嘲.近年来,院内感 染率呈上升趋势,我国发病率约在9,2O 在重病区则更高嘲.抗生紊的应用成为医院感以上.1985年四川菜地 的住院病历分析中,使用两种以上抗生素的占 85,其中不合理者占6O;而门诊处方中以 上两者分别为57和4o口].北京菜医院对 1994年的出院病历进行分析,2,4种抗生素合 用率分别为39.5,3.92和0.42豳. 幅床上预防性用药占抗菌药物用药的兰分 之一,特别是术后预防性用药高达93.4O.企 图同时蓣防多种细菌的感梨实质上是一种滥 用,常常会失败,有时还尝增加感染的发生率. 周日红等对1990年1月,1993年12月共 438例清洁伤口手术(手术时间短,感染危险因 素小)后应用抗生索预防感染的情况进行调查, 并与未使用抗生素预防感染的病例进行比较, 结果表明,两者之间无统计学差异,相反,预防 用药者引起l4.36的不良反应.用抗生素预 防昏迷,休克等患者的肺部并发症往往也是徒 劳的. 我国的抗生素滥用现象十分严重,如在无 指征或指征不明显甚至抗生素治疗无效的情况 下使用抗生素f盲目首选昂贵和新的抗生素1个 人无处方买药使用抗生素;手术预防用药,术前 用药过早,术后停药过晚}抗生素剂量过大,疗 程过长,多种联用}频繁更换抗生素的品种甚至 使用1无即换}大量使用广谱抗生素}局部用药 过多}厂家促销和医生对新的抗生紊了解不够 等.一滥用可弓l起细菌耐药,严重不良反应等后 果,致使医院感染发生率增高和治疗困难. 二,细菌的耐药性 1.抗生素滥用增大了细菌的耐药性:药物 与细菌长期接触可使细菌产生耐药性.医院是 抗生素使用集中的地方,院内的细菌耐药率远 高于院外.从院内医务人员和息者身上分离出 的葡萄球菌,产酶株占81.40,明显高于院外 (6O)(P<0.O5)}并且76.42的菌株对青 霉素,61.36的菌株对红霉紊,27.26的菌株 对林可霉索耐药,1O,25的菌株对耐酶的 内酰胺抗生素耐药.敏感率低于院外,耐药率 随抗生紊使用率增高而增大….由干医院环境 和患者接受广谱抗生素治疗,以及抗生Ic的广 泛应用,医院内细菌对传统的有效药物已经产 生了耐药性,而且随着抗菌药物的不断更新和 增多,细菌也发生相应的耐药变迁,呈多重耐药 性,且逐年增高有文献报道,,_2O细菌 已对第三代头孢菌素耐药叫,其耐药机制与青 霉素结合蛋白改变有关.铜绿假单细胞蕾(PA) 是院内感染主要病原菌之一,引起感染的PA 均耐两种以上抗生索,最雾达7种…].合理应 用抗生索也有耐药菌生长.这;障自然发生率很 低.这些微量的变异菌株会被强大的非变异菌 株所吞噬,故通常不构成威胁.滥用大大地 增加药物与细菌的接触机会和时问,在药物与 细菌长期接触过程,敏感菌逐渐由耐药菌代替. ? 331? 2.细菌耐药性对医院感染和治疔的影响: 医院感染是以医院环境内耐药菌为感染源,可 分为外源性和内源性感染.外源性感染指患者 问交叉感染,在医院感染中占一定比例,藉各种 方式以及医护人员和医疗器械等作为传播途 径,因此,其中下呼吸道感染的危险性最大.内 源性感染指二重感染等条件致病菌所致的感 染,这些致病苗常对多种抗生索耐荮.细菌耐药 性的产生不仅增加感染的难治性.致使感染复 发或治疗无效,还可引起败血症等继发感染,乃 至死亡.宋勇等[1’]圊顾性地分析了1”例呼吸 道感染,治愈率院内组为31?6,院外组为 80.3(P<o.o1),死亡事院内组为9-1%,院 外组为2.4%(P<o.O1).有人比较院内和院 外败血症各4O例,院内组病死率较院外组高 48%.此外,住院期的延长增加医院内感染的危 险性.产生恶性循环.由于细菌的耐药性与各医 院抗生素消费结构童接相燕,大医院在高价位 抗生素上用萄比饲和用量较大,院内多重耐药 的细菌比例和量也较大l小医院参使用低价抗 生素品种,对高价抗生索选择蔼较帝t因此医院 感染的发生辜和难治性髓医院规模曲大至小依 次减小.这与文献报道是致的Ll. 三,滥用抗生索增加了感染机会.t .. 1.?逮谩治疗对伺;临床上在癌染征象不明 的早期使l用抗生素的现象十分普追,特别是对 病毒性感染使用扰虫素不仅午抗诊断;丽且延 澳防治时阅一为机尝致病菌拯供撼韵机会.任 何一种抗生素埘病毒憩l染的治疗都是无效的, 这是出瘸毒生钫特性和抗生素作用机制所畏定 的.有些病帮性感染可以损害粘膜的完整性, 损伤机体防御机射或周期性经犯淋巴网状内皮 系统,可使体内正常存在的共生菌族激活或其 它致病菌的入侵引起机会性感染线继发感染. 与抗菌药物应用相关的医院感染多为内源性感 染,易发生于原看燎染病灶的部位.王英保 对1g89年2月,1990年2月的l’OO例呼吸内 科医院感染慢性阻塞硅肺病的分析,结果表明, 慢性阻塞性肺部感染是因长年,甚至几十年应 用多种抗生索等使臃内真菌生长蔓延,发病率 逐年上升.’. ? 332?ChineseJouroalofHospitalAdrnlnistrat[on.June1997?Vd13,No.6 2.正常菌簇平衡破坏:正常人体内有许多 共生菌簇,菌簇之阃以及菌簇与机体之间处于 平衡状态,不会引起感染,反而对人体有益.有 些抗生素,特别是广谱抗生素,不仅能破坏平 衡,还能直接促进条件致病菌的增殖或增强其 毒力引起感染.医院感染中相当一部分是抗生 素所致二重感染r病死率达45,其中表现为 败血症者死亡率尤高,达85_1. 四,滥用抗生素增加患者的易感性 1.皮肤和粘膜的损伤:皮肤和粘膜是机体 防御病原体侵蚀的天然屏障,多种抗生素可引 起皮疹,皮炎,粘膜出血等不良反应,破坏皮肤 和粘膜的正常生理功能,为机会致病菌创造感 染途径. 2.重要器官的毒性:抗生素可通过直接刺 激,化学刺激,改变酶系括性或免疫介导等对多 种重要器官有毒性,特别是对肝,肾,心,肺的损 伤.这些重要器官的功能失常影响机体的新陈 代谢,导致体内毒性代谢物质的蓄积而降低机 体的生理功能和防御能力 3.免疫系统的抑制免疫能力是机体抵抗 感染的决定因素,医院感染的对象主要也是体 弱,重病(如肿瘤,等抵抗力撮弱的患者,并且与 年龄不相关.抗生素可影响吞噬细胞的趋化 性,吞噬作用或杀伤作用,淋巴组胞转化过程, 体液免疫过程及粒细胞生成疑其功能等l不同环 节某医院外科对阑尾切赊术,胃大部切除手术 后100铡未用抗皇素一无?倒发生感染,而应用 抗生索的102例中,25惘发生伤口,肺部等继 发感染.另报道,应用抗生蠢的麻疹患者或 昏迷患者的肺都感染发生事较束预防控用抗生 素的相应患者为高认为是抗生素抑1爿机体的 免疫功能所致啪].. 五,滥用抗生素的防治.-一 目前医院感染已非常窠出.尽管并非所有 医院内感染都能预防和控制,严格控耕抗生蠢 滥用是预防和治疗医院感染的当务之急.首先, 应注意选择药物的合理性和掌握撤换茹物的原 则.首选敏感,窄谱及廉价的抗生素.适当保留 和限制某些新抗生素作为二线用药,对于控制 细菌多重耐药性的产生至为重要,抗生素一般 宜继续应用至体温降达正常,症状消失后72小 时,96小时,但败血症等不在此例}如临床效 果不显着,急性感染48小时,把小时后应考 虑改药.其次,要严格掌握预防用药局部用药 和联合用药指征.预防性应甩抗生素只能有目 的地预防1,2种细菌引起的感染}除供局部应 用的抗生素外,其它抗生素局部应用不仅易发 生l不良反应,也易致耐药产生,二重感染与联台 用药的剂量星正相关,在应用抗生素中应注意 菌群失调的先兆,谨防二重感染.第三一加强药 敏试验和l血药浓度的监测,据膏用药的合理性. 药敏试验不仅是选择对致病菌敏癌的抗生索的 可靠手段,而且能有效l地缩短患者的治疗时间一 减少感染的机会}血药浓度监溅可保证用药豹 安全性和治疗的台理性.另外,近年来,新药不 断涌现,医院药品更新率高,拄生素尤甚-日】.做 好新药宣传工作,加强学术交流让基生更全面 了解新药的适应症是防止滥甩的重要环节. ?l; ‘ 参考文m’’ FinlamlMnai.JAMA,1959,170I94. 陈咏兰?簪薪医学,1994?25(4)I2.. 童华华.年中华传染舟杂志,1986一’(2)t69., 周世文,簪中孱药房】蹭12(I)r25. 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