湖北省医院护理质量检查标准

湖北省医院护理质量检查标准 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 医院护理管理(200) 1. 护理管理组织(20) ?医院护理工作实行副院长领导下的护理部主 ?查看干部任免文件及人?无院领导分管扣1分,未实行垂直领导 任负责制，护理工作实行垂直领导(2分) 事档案 扣1分 ?护理部独立设置，设护理部主任1名，副主 ?查看资料 ?未独立设置护理部扣3分，或护理部管 1.1 任1,2名和护理干事2,3名(3分) 理人员少于3人扣2分 管理 10 ?护理部职能明确，护理部履行护理人员选留、 ?护理部每缺1项职能扣0.5分 体系 调配、、奖励、晋升、聘任等职能(3分) ?未实行三级管理扣2分 ?医院实行三级或二级护理管理体制(2分) 三级:护理部,科护士长,病区护士长; 二级:护理部,病区护士长。 ?医院制定完整的规章和岗位职责，并能 ?查阅汇编资料 ?无扣1分 1.2 及时修订完善(2分) ?抽查1名护理管理人员?1名不熟悉扣1分 制度 4 ?护理人员熟悉岗位职责及相关规章制度 和1名临床护士 建设 (2分) ?护理人员了解和掌握医疗卫生法律、法规、 ?抽查2护理人员对《护?1名不熟悉扣1分 1.3 规章(2分) 士条例》的了解程度 法律 3 ?定期组织学习《执业医师法》、《护士条例》、 ?查阅学习记录 ?无学习记录扣1分 法规 医疗机构管理条例》等(1分) 1.4 护理部有中、长期发展规划和年度发展计划 ?无中、长期发展规划扣2分 3 查阅有关资料 发展规划 (3分) ?无年度发展计划扣1分 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 2. 护理人力资源管理(30) ?制定各级各类护士的资质标准(2分) ?查阅护理部或人事处的 ?无标准扣2分 ?制定各种护士岗位的技术能力要求(2分) 档案 ?有特殊(如:急诊科、ICU等)护理岗位人员 ?查阅护理部或人事处的 ?无标准扣2分 2.1 准入制度(3分) 档案 资质 10 ?建立岗位培训及岗前培训制度，ICU、CCU ?查阅资料，抽查2个科 ?无制度扣3分;1名护士不符合扣1分 管理 岗位的护士需经院外进修或院内岗位培训 室的护士 (3分) ?查阅资料，抽查2个科 ?无制度扣3分;1名护士未培训扣1分 室的护士 ?落实制护士工资待遇，实现合同制护士 ?查阅人事处的工资档案 ?未落实同工同酬扣2分 与正式护士同工同酬(2分) 2.2 ?落实合同制护士专业技术职称(1分) ?查阅护理部或人事处的 ?未落实合同制护士专业技术职称扣1 护士 5 档案 分 待遇 ?落实合同制护士社会保障福利(医疗、养老、 ?随机调查2名合同制护?未落实社会保障福利扣2分 失业保险等)(2分) 士,了解其待遇和社会 保障落实情况 ?床位数与护士数之比达到1?0.4(8分) ?查阅护理部或人事处资 ?提供资料与现场抽查不相符者，以护士2.3 料, 抽查2个普通病区数量低的为准扣分。每下降0.01%扣1护士 10 ?ICU床位与护士之比为1?2.5,3;(2分) 实际住院病人数与护士分，最高扣8分。 配置 之比 ?特殊病区达不到标准扣2分。 ?现场查看 2.4 2 制定紧急情况下护理人力资源调配预案(2分) 查相关资料 无预案不得分 紧急预案 2.5 ?有“三基三严”培训及考核计划并落实(2分) ?查阅相关资料 ?无培训或考核计划扣1分.培训或考核护士 3 计划未落实扣1分. 培训 ?院内年培训率达100%;院外培训率?15% ?随机抽考护士基础护理 ?1项培训率不达标扣0.5分，1名护士 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 (1分) 及专科护理操作 考试不合格扣0.5分 3. 护理质量考核标准及持续改进(45) ?医院设立以医疗副院长领导下的护理部主任 ?查看相关资料 ?无质量管理组织不得分 为组长的护理质量管理委员会，科室有以科 ?科室无质量控制小组扣1分 3.1 护士长、病区护士长为组长的三级护理质量 ?有质量管理组织未履行质控职责扣1分护理质量 5 控制小组(2分) ?科室有质量控制小组未开展工作扣1分 管理体系 ?有护理质量管理及质量控制的实施计划和目 ?查看相关资料 ?无质量监控记录扣2分 标，有明确的工作任务(1分) ?随机抽查1个病区的相 ?按职责要求完成质量控制工作(2分) 关资料 ?制定各项护理质量标准(2分) ?无质量标准或质量检查资料扣2分 ?质量抽查每月1次、普查每季1次(1分) ?质量标准不完善每项扣1分 3.2 ?每季进行1次全院护理质量讲评分析会(有 ?质量检查每缺1次扣0.5分 护理质量 6 各级护理人员代表参加)(1分) 查阅资料及工作记录 ?无质量讲评分析会扣1分;每缺少1次 持续改进 ?护理质量效果评价:有信息反馈、有原因分 扣0.5分 析、有改进措施、有奖惩意见(2分) ?无质量效果评价扣2分;每缺少1项内 容扣1分 ?制定并落实基础护理质量标准(3分) 查阅资料及工作记录 ?无基础护理质量标准扣1分 3.3 5 ?未落实基础护理质量标准扣2分 基础护理 ?基础护理合格率?95%(2分) ?基础护理合格率每下降1%扣0.5分 ?制定专科护理质量标准(1分) ?查阅资料及工作记录 ?无质量标准扣1分;质量标准不完善扣 3.4 ?护士掌握专科疾病护理常规(1分) ?现场考核手术科室和 0.5分 专科 5 ?根据病情护理措施到位(1分) 非手术科室护士各1名 ?1人不熟悉扣0.5分 护理 ?能处理专科紧急情况(1分) ?查看专科护理质量检查 评审内容???项中1项不符合要求扣 ?落实专科护理质量检查(1分) 资料 1分 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 ?制定护理工作制度，岗位职责、护理常规及 ?查看相关制度与各级人 ?无相关制度与各级人员职责各扣2.5分 3.5 工作标准(5分) 员职责 ?1个科室无专科护理常规扣2分;1个科 职责 ?护士能认真履行岗位职责和工作标准，严格 ?现场抽考2名护士对核 室无护理操作规程扣2分 10 与 执行分级护理制度、查对制度、交接班等核 心制度了解情况 ?1名护士考核不合格扣2分 制度 心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理， 在实际工作中遵守操作规程(5分) ?护士要按照《病历书写基本规范(试行)》和 ?现场抽查体温单、住院 ?1处不符合要求扣0.5分 湖北省2008年修订的《护理病历书写规范》 病人首次护理评估单、 3.6 要求，及时、准确、真实、客观书写护理病 护理记录单及手术病人 护理文 8 历及记录(5分) 护理记录各5份 件书写 ?护理部至少每季度组织1次文件书写质量检 ?查文件书写质量检查记 ?缺1次质量评审记录扣2分 查(3分) 录 ?有重点护理环节的管理措施(重点是输血、输 ?、?查资料及实地查看 ?无管理措施或工作流程扣1分 液、管道护理及药物不良反应等);重点工作 流程:主要是入院、出院、转科、转院、接 送手术病人等工作流程(1分) ?无制度扣1分 ?有抢救及特殊事件报告处理制度(1分) ?有护理紧急风险预案(1分) ?查预案资料，模拟紧急 ?缺1项预案扣0.5分， 3.7 —有住院患者紧急状态时的护理应急程序 状况，查核护理应急预 演练不合格扣1分 特殊事件 —有意外事故紧急状态时的护理应急程序 案的实施情况 6 及 ?急救物品完好率100%，有专人管理及交接班 ?随机抽查各种急救物品 ?1处不符合要求扣1分 应急预案 记录，药品、器材应做到定人管理、定位、 及交接记录 定量、定期检查和维修;标识醒目(1分) ?毒、剧、麻及高浓度药品有管理和登记制度， ?抽查科室毒、剧、麻及 ?毒、麻类药品管理不规范扣1分，出现 专人、专柜、专锁管理(1分) 高浓度类药品保管情况 不良后果扣5分 ?压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应 ?查看压疮管理制度和管 ?发生可避免压疮扣3分，无压疮管理制 在压疮发生前报护理部备案，并有评估指标 理流程 度和流程各扣1分 (1分) 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 4. 临床护理管理(35) 4.1 ?有人性化服务措施:包括陪检、陪送、标本 ?查资料 维护病 3 送检等(1分) ?无措施扣1分;措施不完善扣0.5分 ?现场查看相关设施，询 人权益 ?护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人 ?1人有1处不符合要求扣0.5分 问及查看4名病人 同意，并提供私密性良好的护理操作环境 (2分) ?实施分级护理(2分) 抽查3个病区(内、外、 ?未实行分级管理扣2分 ?基础护理与等级护理的措施到位 妇、儿科中随机抽查)， ?一级护理病人,80%每超过1% 病人床单位清洁干燥、平整、无渣屑、无异现场查看，随机询问5 扣0.25分 味、无污迹;床旁柜清洁，物品摆放整齐;床下名病人并查阅5份运行 ?基础护理与等级护理的措施1项未落实 便器、脸盆、鞋子等物品规范放置(5分) 病历 或1名病人反映1项未落实扣1分 病人衣、裤整洁、无污迹;头发清洁、整齐、 无异味;口腔清洁无残渣;皮肤、会阴清洁无污4.2 迹;指(趾)甲平整无污垢(5分) 落实 22 落实饮食护理，指导及协助病人进餐(2分) 分级 病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置(2护理 分) 导管位置正确，引流通畅，定时更换(2分) 掌握病人的姓名、诊断、病情、治疗、饮食、 心理护理、护理措施(2分) 经常巡视病房，密切观察病情变化，及时解 决病人的问题，主动为病人更换液体及拨针(2 分) 4.3 ?有药品安全管理制度，各类药品定点放置， ?查资料 ?无药品管理制度扣1分 用药 标识清晰(1分) ?现场查看 ?1处不符合要求扣1分 5 与 ?抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须 ?随机询问病人指导用药 治疗 注明时间并签名，有效时间?2小时;启封抽 及告知情况 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 吸的溶媒有效时间?24小时(1分) ?使用抗生素原则是现配现用，注意观察病人 的用药反应、用药速度并有急救措施(1分) ?认真、准确的执行医嘱，口服给药，要求送 药到手，指导服药，看药到口(1分) ?特殊用药、特殊检查、治疗应行告知制度， 并挂有醒目的标识(1分) ?为病人提供健康教育，包括入院、出院、饮 ?查相关资料，询问5位?1名病人反映护理人员未进行相关疾 食、用药、检查、术前术后、安全指导、康 病人 病的健康教育扣0.5分 4.4 复训练等。健康教育形式可以是口头宣教、 ?抽查1名护士 ?1个病区未提供文字宣传资料扣1分 康 复 和 3 健康处方、宣传册、宣传栏、小广播及讲座 ?护士不知晓本专业的健康教育知识及 健康指导 等多种形式(2分) 行为训练方法扣1分 ?护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行 为训练方法(1分) 4.5 ?落实各项检查前的准备工作(1分) 随机询问3位病人 1人1处未落实扣0.5分 落实各项 2 ?特殊检查及导致不适的检查需事前详细说明 医技检查 与告知，由专人陪同检查(1分) 5. 危重症病人的护理质量管理(30) ?有危重病人护理常规(2分) ?查看资料 ?未制定危重病人护理常规扣2分 5.1 ?危重病人制订详细的护理计划(2分) ?查看2位病人护理计划 ?1人无护理计划扣1分，计划不完整扣 落实危重 6 0.5分 病人的护理 ?实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完 ?抽查2份病历 ?抢救护理记录不及时或1处不符合要求 整(2分) 扣1.5分 5.2 ?制定重点科室管理制度及质量考核标准 ?查看相关资料 ?无制度、质量标准扣2分 对急诊科、 (2分) ?查看监控记录 ?缺1次质量监控记录扣0.5分 6 重症监护病?每季度或每月进行质量监控，持续改进护理 ?考核1名护士长 ?护士长不熟悉质量考核标准扣1分 房、手术室、 服务质量，并有监控记录(3分) 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 血液净化等?护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理 部门管理 (1分) ?有监护仪保养制度和操作规程(1分) ?查看资料 ?无保养制度及操作规程扣1分 5.3 3 ?护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单 ?抽查2名护士 ?1人操作不熟练扣2分 监护仪管理 故障(2分) ?严格按《消毒技术规范》要求对呼吸机进行 ?查看记录， ?无消毒、灭菌记录扣1分 5.4 消毒与灭菌(1分) 呼吸机 3 ?定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工 ?随机抽查2台呼吸机的 ?无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常 管 理 作(2分) 保养记录，检查其性能 工作扣1分 5.5 ?有危重病人护理会诊、护理病例讨论制度( ?查看相关制度 ?缺1项制度扣1分 危重病人护 3分) 6 理会诊及护?护理部每季度组织1次护理病例讨论会 ?查护理病例讨论记录， ?缺1次护理病例讨论记录扣1分 理病例讨论 (3分) 每季度1次 ?制定危重病人的抢救流程(2分) ?无常规或流程各扣1分 5.6 ?有危重病人安全管理措施:包括对特殊病人 ?无安全管理措施扣4分;安全管理措施 危重病人 6 有安全防护措施;病人使用的抢救用具、仪器 查看资料及相关记录 每缺1项扣1分;转运无交接记录扣1 安全管理 运作良好;危重病人有转运交接程序和记录 分 (4分) 6. 护理差错报告和管理制度(10) 6.1 ?有护理安全管理制度及措施(2分) ?查护理部差错、缺陷登 ?无管理制度扣2分 有护理安全?护理部有护理差错评定小组，有护理缺陷及 记本 ?无评定组织扣2分;无标准扣2分 管理制度及 护理差错事故定性标准(2分) ?查相关管理资料 ?未及时上报扣1分;无分析、无处理意 措施;制定10 ?发生差错事故时，处理上报及时;对差错有分 ?抽查2个病区护理差错 见、无防范措施各扣1分 并实施护理 析、处理意见及防范措施(3分) 分析登记本 ?无制度扣2分;制度缺1项扣0.5分 差错报告和?对易跌倒、走失、压疮、管道滑脱等病人有 ?每周登记，每月讨论缺1次扣0.5分 管理制度 评估、预报、监控制度(2分) 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 ?各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记， 每月有讨论分析(1分) 7. 手术室的管理(10) ?手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局 ?实地查看手术室布局 ?1处不符合要求扣0.5分 7.1 合理(1分) ?查看院感检测员对灭菌 ?1项手术安排不符合要求扣1分 医院感染 ?手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序， 物品检测记录 5 的 预 防 严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标 ?查看手术安排和记录 与 控 制 率为100%(2分) ?落实手术分类安排与管理(2分) ?制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术 ?查看资料 ?无管理制度或操作常规不得分 室管理制度、手术标本管理制度等(1分) ?抽查2名护士对管理制 ?1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分 ?制定各岗位工作人员职责、工作流程 度的掌握情况 ?平诊手术，1例病人无访视、回访记录 7.2 (0.5分) ?查3份手术访视、回访 单扣0.5分有访视、无回访扣0.25分; 工作流程、?有手术配合操作常规(0.5分) 记录单 与病房无交接程序和记录扣1分 制度、操作4 ?大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏 ?查演练记录，抽查1名 ?1项不符合要求扣1分 常规及应急 室或手术室工作人员与病房有交接程序和记 护士对应急预案的知晓 预案 录(1分) 程度 ?对意外事件(如停电、停水、停气等情况)应 急预案，科室每年组织1次演练，有记录 (1分) 7.3 1 每月征求临床意见，并有相应的记录(1分) 查看相关资料 缺1次征求临床意见记录扣0.5分 沟通机制 8. 中心供应室的管理(10) 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 ?污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚， 标识醒目，物品及人员流向合理(2分) 8.1 ?按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监 医院感染的 5 实地查看及查看记录 1处不符合要求扣1分 测，灭菌物品合格率100%(2分) 预防与控制 ?下收、下送符合无菌配送与污染回收原则 (1分) ?制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操 ?查看相关资料 ?无管理制度、操作规程扣1分;内容不 作规范，制定灭菌物品的质量控制流程 完善扣0.5分， 8.2 (1分) 工作流程、?制定一次性医疗用品管理制度(1分) ?抽查1名护士对工作制 ?示持证上岗扣0.5分 制度、操作4 ?操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗(0.5分) 度、操作规程及意外事 ?未保证24小时供应扣0.5分 常规及应急?保证24小时物品供应(0.5分) 故应急预案的知晓程度 ?无应急预案扣1分;护士不知晓预案内 预案 ?对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等 容扣0.5分;无演练记录扣0.5分 意外事故有应急预案，有定期演练预案记录 (1分) 与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定查看相关资料，询问临床未建立协调机制扣1分;无记录扣0.5分 8.3 1 期征求临床意见，并有记录 医护人员 沟通机制 9. 血液透析中心(室)的管理(10) ?治疗室污染区、清洁区、无菌物品存放区划 ?实地查看 分清楚，标识醒目(1分) 9.1 ?按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监 ?查看资料 医院感染的 4 测，灭菌物品合格率100%(1分) 1项不符合要求扣1分 预防和控制 ?透析器、透析管专人专用(1分) ?乙肝、丙肝病人设立隔离区域，用物在隔离 处处理(1分) 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 9.2 ?制定血液透析中心(室)工作制度、各岗位人 ?查看相关资料 ?无制度、操作规程及应急预案扣1分 工作流程、 员职责及操作规范(1分) ?查看急救物品性能 ?急救物品1处不符合要求扣1分 制度、操作3 ?急救物品配备齐全、性能良好(1分) ?抽查1名护士对工作制 ?护士不知晓预案内容扣0.5分;无演练 常规及应急?对意外事件(如停电、停水等情况)制定应急 度、操作规程及意外事 记录扣0.5分 预案 预案，科室每年组织1次演练，有记录(1分) 故应急预案的知晓程度 ?严密观察病情变化，并做好护理记录(1分) ?查看护理记录 9.3 ?落实病人的生活护理(1分) ?询问2位病人 落实病 3 1项不符合要求扣1分 ?为病人提供必要的健康教育和心理护理 人护理 (1分)