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临床执业医师考试辅导　　　 答疑精讲班 泌尿系统 1.尿细菌培养为粪肠球菌，具有诊断意义的菌落计数至少大于 　　A.10/ml 　　B.100/ml 　　C.1000/ml 　　D.10000/ml 　　E.100000/ml 　　[答疑编号911040101] 　　答案：D 　　解析： 　　符合指标之一者，对尿路感染具有诊断意义：①新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野，尿路感染的阳性率为90%，＞5个菌/视野，则可达99%；②新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml，＜104/ml可能为污染，应重复培养，104-105/ml之间为可疑；③膀胱穿刺的尿培养阳性。 　　卫生部于2001-1颁布的《医院感染诊断（试行）》中指出： 　　泌尿系统感染 　　临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 　　1.清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。 　　2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。 　　3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1×400），在30个视野中有半数视野见到细菌。 　　4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。 　　2.慢性肾衰竭失代偿期是指GFR（肾小球滤过滤）的范围是 　　A.<25ml/分 　　B.25-50 ml/分 　　C.50-60 ml/分 　　D.60-70 ml/分 　　E.70-80 ml/分 　　[答疑编号911040102] 　　答案：B 　　解析： 　　 INCLUDEPICTURE "../media_k/0401/kcjy/images0401/01.gif" \* MERGEFORMAT 　　 　　美国肾脏基金会关于慢性肾脏病的临床实践指南 　　3.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是 　　A.乙肝病毒相关性肾炎 　　B.狼疮肾炎 　　C.过敏性紫癜肾病 　　D.轻链沉积病 　　E.糖尿病肾病 　　[答疑编号911040103] 　　答案：E 　　解析：过敏性紫癜主要见于儿童，狼疮好发于生育年龄女性。轻链沉积病系单克隆免疫球蛋白轻链大量合成并沉积在细胞外所致的系统性疾病，本病少见，病因不清，多见于中、老年人。 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，1型和2型糖尿病的肾脏受累率为20～30%。 　　4.可导致肾病综合征合并急性间质性肾炎的药物是 　　A.环磷酰胺 　　B.钙通道阻滞剂 　　C.青霉素 　　D.非甾体抗炎药（NSAIDs） 　　E.血管紧张素转换酶抑制剂 　　[答疑编号911040104] 　　答案：D 　　解析：非甾体抗炎药的肾脏副作用表现多样，包括由于血流动力学异常导致的急性肾衰竭、水钠潴留、低钠血症、高钾血症、肾乳头坏死、急性间质性肾炎、肾病综合征和终末期肾衰竭。 　　5.肾病综合征引起水肿的最主要机制是 　　A.血浆晶体渗透压降低 　　B.毛细血管滤过压升高 　　C.毛细血管通透性增高 　　D.血浆胶体渗透压降低 　　E.肾小球滤过率下降 　　[答疑编号911040105] 　　答案：D 　　解析：肾病综合征时低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，是肾病综合征水肿的最主要机制。肾病综合征患者血浆胶体渗透压恢复正常时，水肿消退，进一步支持低白蛋白血症是产生水肿的重要原因。 　　6.急性肾衰竭少尿期最常见的酸碱失衡是 　　A.代谢性酸中毒 　　B.呼吸性酸中毒 　　C.代谢性碱中毒 　　D.呼吸性碱中毒 　　E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 　　[答疑编号911040106] 　　答案：A 　　解析：急性肾衰竭主要水、电解质、酸碱平衡紊乱表现为：水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症。 　　7.急性肾衰竭选择血液净化疗法时，血钾（mmol/L）至少应达到 　　A.5.0 　　B.5.5 　　C.6.0 　　D.6.5 　　E.7.0 　　[答疑编号911040107] 　　答案：D 　　解析：急性肾衰竭一般透析指征：①急性肺水肿，对利尿剂无反应；②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L；③高分解状态；④无高分解状态，但无尿2天或少尿4天以上；⑤血HCO3-＜12mmol/L；⑥BUN21.4～28.6mmol/L（60～80mg/dl）以上或血Cr≥442μmol/L；⑦少尿2天以上，并伴有下列情况之一：体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾≥6mmol/L；心电图有高钾血症表现。 　　8.男，25岁。骨盆骨折伴后尿道损伤，急性尿潴留，试插尿管失败。最佳急诊处理 　　A.针灸 　　B.热敷 　　C.耻骨上膀胱造瘘 　　D.急症行尿道会师术 　　E.急症行尿道断端吻合术 　　[答疑编号911040108] 　　答案：C 　　解析：后尿道损伤时，对于损伤轻、后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管。如顺利插入膀胱，可留置导尿管引流2周左右。如试插导尿管失败，膀胱胀满而未能立即手术，可作耻骨上穿刺，吸出膀胱内尿液。如患者一般情况可，应早期行尿道会师复位术，尿道会师术后需留置导尿管3-4周，若经过顺利，病人排尿通畅，可避免作二期尿道吻合术。如患者一般情况差，或尿道会师术不成功，可只作高位膀胱造瘘，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，则行二期手术，尽可能行尿道端端吻合术。 　　9.男，68岁。直肠指诊前列腺有一硬结，血清PSA10.5ng/ml。为明确诊断应采取的检查是 　　A.MRI 　　B.CT 　　C.经直肠B型超声 　　D.前列腺穿刺活组织检查 　　E.放射性核素扫描 　　[答疑编号911040109] 　　答案：D 　　解析：血清PSA正常范围为＜4ng/ml，前列腺癌常伴血清PSA升高。前列腺活检可明确诊断。CT和MRI可帮助了解肿瘤有无扩展至包膜外及精囊，有无盆腔淋巴结转移，对前列腺癌的诊断和分期有参考价值。经直肠B超可发现前列腺外周区有低回声病变。放射性核素骨扫描可发现前列腺癌骨转移。 　　10.患儿，男。4岁。左上腹包块进行性增大2月余，质地稍硬，无肉眼血尿。应首先考虑的诊断是 　　A.肾积水 　　B.肾结核 　　C.肾母细胞瘤 　　D.肾透明细胞癌 　　E.多囊肾 　　[答疑编号911040110] 　　答案：C 　　解析：小儿恶性肾肿瘤中，最常见的是肾母细胞瘤，发病高峰为3～4岁。腹部肿块最常见，肿物位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。 　　11.患儿，男，1岁。B型超声检查发现左侧睾丸位于腹股沟管内，经内分泌治疗10周后睾丸仍未下降到阴囊内。下一步治疗的最佳方法是 　　A.观察 　　B.左睾丸切除术 　　C.继续内分泌治疗 　　D.近期行左睾丸下降固定术 　　E.3岁后行左睾丸下降固定术 　　[答疑编号911040111] 　　答案：D 　　解析：隐睾病人在一岁内睾丸仍有自行下降至阴囊的可能。若一岁以后仍未下降，可采用内分泌治疗。若睾丸仍未下降，应采用手术治疗，游离松解精索，修复疝囊，将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。 　　12.男，15岁，反复发作肉眼血尿。感染后加重，无水肿高血压及肾功能减退，最可能的诊断是 　　A.泌尿系统肿瘤 　　B.急性肾小球肾炎 　　C.慢性肾小球肾炎 　　D.IgA肾炎 　　E.急进性肾小球肾炎 　　[答疑编号911040112] 　　答案：D 　　解析：IgA肾病好发于儿童和青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿。 　　急性肾小球肾炎主要发生于儿童，发作前常有前驱感染，典型表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，补体C3一过性下降。 　　急进性肾小球肾炎多有上呼吸道感染的前驱症状，起病较急，病情发展快。主要表现为急性肾炎综合征的症状，如血尿，蛋白尿，高血压等，并随着病情的进展出现进行性少尿或无尿，肾功能在短时间内迅速恶化发展至尿毒症。 　　慢性肾小球肾炎临床表现以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为基本症状。水肿时有时无，病情时轻时重。随病情进展肾功能逐渐减退，最终发展至终末期肾衰竭。 　　肾细胞癌高发年龄为50～60岁，早期可无明显临床表现，随病情进展，常出现无痛性肉眼血尿，腰痛，可发现腹部肿块。肾母细胞瘤好发于小儿，以腹部肿块为最常见表现。 　　13.男，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，BP150/95 mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选 　　A.血管紧张素转换酶抑制剂 　　B.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 　　C.钙拮抗剂 　　D.β受体阻断剂 　　E.利尿剂 　　[答疑编号911040201] 　　答案：E 　　解析：急性肾小球肾炎以对症治疗为主，患者出现高血压主要原因是水钠潴留，经控制水、钠摄入，利尿剂治疗后可很快恢复正常。如经上述治疗仍不能控制者，应给予降压药物。 　　补充讲解： 　　慢性肾小球肾炎应尤其注意控制高血压，因高血压是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。一般多选用ACEI，ARB或钙通道阻滞剂。临床与实验均表明ACEI具有降低肾毛细血管压，减少蛋白尿及保护肾功能的作用。蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；蛋白尿＜1.0g/24h，血压应控制在130/80mmHg。应尽量选用具有肾脏保护作用的ACEI或ARB。 　　14.女，68岁，双下肢及颜面水肿1周，尿蛋白8.8g/24h，肾活检病理诊断为膜性肾病，对其主要治疗应是 　　A.强的松足量足疗程治疗 　　B.强的松联合环磷酰胺治疗 　　C.硫唑嘌呤治疗 　　D.静脉输注白蛋白 　　E.口服血管紧张素转换酶抑制剂 　　[答疑编号911040202] 　　答案：B 　　解析：有研究表明，大剂量激素既不能使膜性肾病蛋白尿显著减少，也不能保护肾功能，因而多数学者认为不宜单独使用，而应与细胞毒药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥联合使用，可显著提高疗效，减少副作用。 　　补充讲解： 　　微小病变肾病大多数对糖皮质激素治疗反应良好，对于激素依赖或激素抵抗的肾病综合征病人，可在小剂量激素的基础上加用环磷酰胺或环孢素。 　　系膜增生性肾小球肾炎病变较轻者，可按微小病变肾病治疗。病变较重，激素治疗效果差的，可加用细胞毒药物治疗。 　　局灶节段性肾小球硬化有学者建议激素与细胞毒药物交替使用。 　　系膜毛细血管性肾小球肾炎肾功能正常无大量蛋白尿者，无需治疗，密切随访。儿童蛋白尿明显，肾功能下降者，可试用糖皮质激素。成人有肾功能损害和蛋白尿者，推荐使用阿司匹林，双嘧达莫或两者合用。 　　15.女，58岁，双下肢及颜面水肿2个月，尿蛋白5.2g/24h，血白蛋白19g/L，1天来出现肉眼血尿，首选应考虑的诊断是 　　A.肾小球病进展 　　B.尿路感染 　　C.尿路结石 　　D.急性肾炎 　　E.肾静脉血栓 　　[答疑编号911040203] 　　答案：E 　　解析：患者大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，符合肾病综合征诊断标准。肾病综合征①大量蛋白尿，＞3.5g/d，②低白蛋白血症，＜30g/L，③水肿，④高脂血症。前两者为必备条件。血栓、栓塞为肾病综合征的常见并发症之一，其中以肾静脉血栓形成（RVT）最常见。主要临床表现为①持续性急性腰痛或腹痛；②血尿和蛋白尿；③病侧肾脏增大；④肾功能损害。其他常见并发症包括感染、急性肾衰竭，蛋白质和脂肪代谢紊乱。 　　B1型题 　　A.微小病变肾病 　　B.新月体性肾小球肾炎 　　C.硬化性肾小球肾炎 　　D.系膜增生性肾小球肾炎 　　E.毛细血管内增生性肾小球肾炎 　　16.急进性肾小球肾炎病理类型 　　[答疑编号911040204] 　　答案：B 　　17.急性肾小球肾炎的病理类型 　　[答疑编号911040205] 　　答案：E 　　解析： 病理类型 病理特点 临床病理联系 光镜 免疫荧光 电镜 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜细胞和内皮细胞增生 沿毛细血管壁和系膜区弥漫颗粒状IgG、C3沉积 上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积 急性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 Ⅰ型（抗肾小球基底膜型） 肾小球内广泛新月体形成（光镜下50%以上的肾小球囊腔内有新月体形成，占据肾小球囊腔的50%以上） IgG和C3沿基底膜呈线样沉积 无电子致密物沉积 急进性肾小球肾炎 Ⅱ型（免疫复合物型） IgG和C3在系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积 有电子致密物沉积 Ⅲ型（非免疫复合物型） 无或仅有微量免疫复合物沉积 无电子致密物沉积 微小病变肾病 肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞脂肪变性 阴性 肾小球脏层上皮细胞足突融合 肾病综合征 系膜增生性肾小球肾炎 系膜细胞和系膜外基质弥漫增生 IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主） 系膜区电子致密物沉积 蛋白尿、血尿、肾病综合征 非系膜增生性肾小球肾炎（IgG、IgM，C3沉积） 局灶性节段性肾小球硬化 局灶性节段性玻璃样变和硬化 IgM、C3局灶性团块状沉积 系膜基质增多，局灶性电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合 蛋白尿，肾病综合征 膜性肾病 GBM弥漫性增厚 IgG、C3沿GBM颗粒样沉积 上皮下电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合 肾病综合征 系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎） 系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，插入（到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚），毛细血管袢呈“双轨征” IgG、C3颗粒状沉积 系膜区和内皮下电子致密物沉积 肾病综合征，蛋白尿，血尿 IgA肾病 肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多 系膜区IgA和C3沉积 系膜区电子致密物团块状沉积 血尿，蛋白尿，肾病综合征 慢性肾小球肾炎 肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化 因病理类型不同而异 因病理类型不同而异 血尿、蛋白尿、高血压、水肿，慢性肾衰竭 　　A3.4型题： 　　男，40岁，发现血尿、蛋白尿5年，查体：BP150/90mmHg,24小时尿蛋白定量1.0-1.7g,血肌酐100μmol/L。 　　18 .首先考虑的临床诊断是 　　A.肾血管性高血压 　　B.慢性肾炎 　　C.隐匿性肾炎 　　D.高血压肾损害 　　E.肾病综合征 　　[答疑编号911040206] 　　答案：B 　　解析：患者血尿、蛋白尿5年，伴高血压，考虑慢性肾炎可能性大。 　　尿蛋白定量1.0-1.7g，未达大量蛋白尿标准，不能诊断肾病综合征。 　　隐匿性肾炎指轻至中度蛋白尿或（和）血尿，不伴高血压和肾功能损害，患者血压升高，不符合。 　　高血压肾损害，需先有长期缓慢进展高血压病史，随病情发展，肾功能逐渐减退，早期出现夜尿增多，多尿等肾小管功能受损表现，晚期出现肾小球功能损害。尿常规仅有轻度尿异常，部分病人有少量蛋白尿。 　　肾动脉狭窄所致高血压的特点是病程短，舒张压升高明显，尿常规可正常或轻度蛋白尿。 　　19.理想的血压控制目标是 　　A.〈160/95mmHg 　　B.〈140/90mmHg 　　C.〈140/85mmHg 　　D.〈135/85mmHg 　　E.〈125/75mmHg 　　[答疑编号911040207] 　　答案：E 　　解析：慢性肾小球肾炎降压目标：蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；蛋白尿＜1.0g/24h，血压应控制在130/80mmHg。 　　20.治疗的主要目标是： 　　A.防止或延缓肾脏病进展 　　B.降血压 　　C.消除尿蛋白 　　D.消除血尿 　　E.消除水肿 　　[答疑编号911040208] 　　答案：A 　　解析：慢性肾炎的主要治疗目标是防止和延缓慢性肾衰竭的进展。主要治疗方法包括低蛋白饮食，必须氨基酸治疗，控制高血压和对症处理，避免使用肾毒性的药物。 　　男，72岁。尿频、排尿困难3年，尿不成线半年余。曾发生急性尿潴留2次。经检查确诊为良性前列腺增生。肺、肝、肾功能检查未见异常。 　　21.最佳的治疗方法是 　　A.长期留置导尿管 　　B.服用5α-还原酶抑制剂 　　C.手术治疗 　　D.抗感染治疗 　　E.尿道扩张 　　[答疑编号911040209] 　　答案：C 　　解析：BPH病变早期可等待观察，不予治疗，但必须密切随诊。如症状加重，应及时治疗。对于刺激期（主要以尿频为主，特别是夜尿增多）和代偿早期（主要表现为进行性排尿困难）的病人，可选择药物治疗。对于梗阻严重的患者，应选择手术治疗。如合并有尿路感染和心肺脑肝肾功能不全时，宜先作尿液引流，尿道留置尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，待全身情况改善后再行手术。手术方式首选经尿道前列腺切除术（TURP）。 　　22.若患者选择保守治疗，常用的治疗是 　　A.间歇导尿 　　B.抗炎治疗 　　C.α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂 　　D.花粉制剂 　　E.尿道扩张 　　[答疑编号911040210] 　　答案：C 　　解析：BPH药物治疗常用药物为5α-还原酶抑制剂及α受体阻滞剂。 　　　　　　 第1页