麻醉医师定期执业能力评价表

顺庆区人民医院 麻醉医师能力定期评价表 医 师 基 本 信 息 姓 名   性 别   专业技术职务及时间   医师资格证书号码   医师执业证书号码   本次评价医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 医师所属分级级别： 评 价 信 息 评价周期： 年 月至 年 月 评价完成时间 ： 年 月 日 评价机构名称： 评 价 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 评价小组： 年 月 日                 评 价 意 见 职业道德 评价小组 年 月 日 评 价 结 果 对工作成绩和职业道德的复核： □同意 □不同意 评价结论 ： □合格 □不合格 医务科（公章） 年 月 日       注：麻醉医师再授权或申请高一级别麻醉权限时，填写《麻醉资质申请书》