【精品】国人颈动脉窦神经解剖及其刺激器安置的可行性研究—舌咽

【精品】国人颈动脉窦神经解剖及其刺激器安置的可行性研究—舌咽 河北医科大学 硕士学位论文国人颈动脉窦神经解剖及其刺激器安置的可行性研究—舌咽神 经刺激治疗癫痫 姓名:梅广海 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:范振增 20040301 中文摘要 国人颈动脉窦神经解剖及其刺激器安置的可行性研究 —。嘌噬窬 碳ぶ瘟岂拆?摘 要 背景和目的:癫痫症是危害我国人民健康常见病症之一，顽固性癫痫由于治疗较棘手，成为神经外科医师们的重点研究课题。神经外科治疗顽固性癫痫常采用的手术方法主要有脑皮质病灶切除、前额叶切除、选择性杏仁核、海马切除术、大脑半球切除术、多处软脑膜下横切术、胼胝体切开术、颞叶切除术、毁损术等。虽然这些方法可以控制或减少癫痫发作，但因其创伤大、后遗症及并发症多而使其应用受到一定限制。临床上目前应用相对较多的是迷走神经刺激术。但由于其常伴有声音嘶哑、咳嗽吞咽困难、胃溃疡等并发症而使其应用受到一定限制。而且，迷走神经刺激术仅限于左侧，因右侧迷走神经支配窦房结功能，刺激有潜在严重心脏副作用。如果左侧刺激失败，就无法再进行进一步治疗。舌咽神经和迷走神经有相似的传导通路，通过刺激,,神经治疗癫痫在理论上是可行的【,。孙。我们参照并改造了,,,,,,,,,, ,,【‘,,等人的方法，已用兔动物模型刺激颈动脉窦神经(,,,,,, ,,,,,，,,)可以治疗顽固性癫痫，且副作用较少，为了进一步临床应用，本研究解剖了国人,,并针对治疗顽固性癫痫而安置神经刺激器的部位进行了可行性探讨。 方法:(,)研究对象;,,具尸体(男性,例，女性,例)。 (,)分组:按性别和左右两侧进行分组。(,)解剖过程: 中文摘要沿用外科颈动脉内膜切除术的手术入路方法，在胸锁乳突肌中部作皮肤切口，白耳垂平面至第三气管软骨环做,,,;,皮肤切口，切开颈阔肌，达胸锁乳突肌的中部，在其前缘纵深分离，将该肌拉向外侧，暴露颈动脉鞘。颈动脉鞘内上部有颈内动脉，颈总动脉行于其下部，沿着颈内动脉可以看到,,末端松散地伏在颈动脉分叉上。在显微镜下仔细分离,,，将神经周围的结缔组织剥离干净。为了更好的定位,,并在外科手术中应用，我们将颈动脉鞘周围的重要结构暴露出来。颈动脉鞘的后方有颈交感干，由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。颈上神经节最大，呈梭形，位于第,、,颈椎横突前方。面总静脉自眼内眦处起于内眦静脉，伴面动脉向外下行至下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合成面总静脉。跨越颈内、外动脉表面下外行至舌骨大角高度注入颈内静脉。然后将甲状软骨的上缘和下颌角暴露出来。(,)结果测量:我们对每一个标本每一侧的,,粗细和周围解剖位置关系，包括,,和颈内动脉的关系、,,的长度、，,，,末端与邻近结构的距离(例如甲状软骨的上缘、面总静脉、颈上神经节的下缘)及,,在下颌角下方的长度进行测量，得出了相关数据，为刺激器的安放奠定了基础。 结果: (,)所有的尸体标本均显示双侧,,，最大直径是,(,,,，最小是,(,,,，平均约,(,,,。,,在行程中往往粗细不变。(,)在解剖过程中可以观察到，,,起源于舌咽神经的主干，末端在颈动脉分叉处。,,是舌咽神经的一个单独分支，沿颈内动脉(，,,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,，，,,)走行，二者之间连接松散，，,，,末端松散地贴近颈动脉分叉。 中文摘要和，,,的关系:其位于，,,前部正中有,,例(占,,(,,)，位于，,,前部非正中有,,例(占,,(,,,)，位于，,,一侧有,例(占,(,,,)。(,)为了定位,,，,,在颈动脉分叉处的止点即,,的末端可以根据其周围的三个重要结构进行估计，甲状软骨上缘(,,,,,,,, ,,, , ,,,,, ,,,,,,, ;,,,,,,,,，,,,)、面总静脉(,,,,,, ,,;,,, ,,,,，,,,)、颈上神经结 (,,,,,,,, ;,,,,;,, ,,,,,,,,，,,,)的下部。,,末端和,,,的关系:,,末端在,,,上方的最大距离是,,,,，在其下方的最大距离是,,,,，平均距离是在其上方,(,,,处。,,末端和,,,的关系:,，,末端在,,,上方的最大距离是,,,,， 在其下方的最大距离是,,,,，平均距离是在其下方,,,。,,末端和,,,的关系:,,末端始终位于其下方。,,末端在,,,下方的最大距离是,,,,,，最小距离是,,,，平均距离是位于其下方,,(,,,。(,)越近靠颅底，解剖结构越复杂。,,在下颌角下方的部分位置较表浅，且与周围组织连接疏松，易于剥离和暴露。为了临床上外科手术中应用，我们测量了,,末端和下颌角的关系。,,末端通常出现在下颌角下部，最大距离是,,,,，最小距离是,,,，平均大约是位于其下方,,,,处。(,)以上测量结果经统计学分析，在左右两侧和性别之间都没有明显的差异，每一组的,检验,,,(,,。 结论:(,),,的外科解剖是可行的，我们通过对周围结构和神经本身的解剖，经统计学分析，左右两侧和性别没有明显差异。 (,)神经的粗细和它与周围结构的关系适合刺激器的安放。(,)放置刺激器的最佳位置是,,在下颌角下部的部分。 中文摘要关键词:癫痫;舌咽神经刺激;，,，,;解剖;外科治疗 英文摘要 ,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,, ,, ,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,;，‘,,,,,, ,,, ,,,,;,,,,:,,,,,,,, ,, ,,, ,, ,,,;,,,,, ,,,,,,,, ,,,;, ,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,(,,,,,;,,,,,,,,,,,, ,, ,,;,, ,,,,; ,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,, ,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,, ,,,,;,,,,，,,,,,,,, ,,,,;,,,,，,,,;,,,, ,,;,,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,;,,,,,,, ,,, 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癫痫症是危害我国人民健康常见病症之一，癫痫患病率大约在,(,,,,,,,,，由于新的抗癫痫药的不断应用，,,,,,,病人经治疗后可得到完全控制或显著减轻。但仍有,,,？,,的病人癫痫难以控制，称为顽固性癫痫。随着影像学和诊断学的进步，顽固性癫痫成为神经外科医师们的重点研究课题。常用的手术方法主要有脑皮质病灶切除、前额叶切除、选择性杏仁核、海马切除术、大脑半球切除术、多处软脑膜下横切术、胼胝体切开术、颞叶切除术、毁损术等【?。虽然这些方法可以控制或减少癫痫发作，但因其创伤大、后遗症及并发症多而使其应用受到一定限制。 目前，随着电生理技术、微电极技术及计算机技术的发展，运用慢性电刺激治疗癫痫取得了一定的发展，从过去的慢性小脑刺激到迷走神经刺激和慢性丘脑刺激，它们对难治性癫痫都有一定的疗效,(,,。，临床上目前应用相对较多的是迷走神经刺激术(,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,，,,,)。根据大量研究发现,,,可不同程度的减轻癫痫发作(特别是复杂部分性癫痫、无法确定病灶或有双侧病灶或不能行常规手术治疗的顽固性癫痫)，这些研究报道癫痫发作减少从,,,到,,,不等【,,，因其创伤小且效果明显而引起广泛关注。迷走神经刺激术治疗癫痫的理论基础目前还不太清楚，现在比较为大家认可的是迷走神经刺激通过直接或问接方式全 研究论文面释放,(氨基丁酸(,,,,)和对羟基苯甘氨酸抑制神经传导介质而起抗癫痫的作用。孤柬核包含,,,,和对羟基苯甘氨酸突触。直接或通过脑干网状结构的中间介质传递与下丘、边缘系统、大脑皮质、小脑、和丘脑等发生广泛联系，这是迷走神经刺激在脑部许多区域增加抑制性作用而防止癫痫活动发生和传播的解剖和生理生化基础。但是，由于其常伴有声嘶、咳嗽吞咽困难、胃溃疡等并发症而使其应用受到一定限制【,,。而且，,,,仅限于左侧，因右侧迷走神经支配窦房结功能，刺激有潜在严重心脏副作用。如果左侧刺激失败，就无法再进行进一步治疗。 舌咽神经和迷走神经有着一些共同的核团和潜在的神经通路，通过刺激,,(,,,,,, ,’,,,’,,，，,，,)治疗癫痫在理论上是可行的【,(,,】。我们参照并改造了,,,,,,,,,, ,,,,,等人的方法制成了癫痫动物模型，经治疗达到了预期效果，可以通过刺激,,治疗癫痫发作。初步实验的结果证明，舌咽神经的刺激比迷走神经的刺激有更高的效能，而且，并发症较少。为了进一步临床应用，我们解剖了国人,,并针对治疗顽固性癫痫而安置神经刺激器的部位进行了可行性探讨。 材料与方法,材料,(,标本来源:尸体由河北医科大学解剖教研室提供，,,个福尔马林固定的尸体，,位男性，,位女性，年龄从,,岁到,,岁(平均,,岁，中间值是,,岁)。 ,, 研究论文,(,所需器材 医用显微镜 苏州医疗器械厂 显微器械 苏州医疗器械厂 米尺 苏州医疗器械厂 游标卡尺 苏州 医疗器械厂 ,,,,数码相机 日本索尼公司制造,方法,(, 分组 我们以男女分为两组，男性,例，女性,例。并对每个标本的左右两侧,,进行了解剖。,(,解剖过程 外科暴露,,和暴露颈动脉内膜切除手术的过程类似。沿着可以摸到的胸锁乳突肌中部作皮肤切口，起自耳垂平面，下自第三气管软骨环，长约,,,;,，切开皮下组织，然后往深处切开颈阔肌，分到胸锁乳突肌的中部，于胸锁乳突肌的前缘纵深分离，将该肌拉向外侧。清除该肌下面的筋膜组织，可以看到颈动脉鞘暴露，颈动脉鞘上起颅底，下续纵隔。颈动脉鞘包绕每侧的颈总动脉及其发出的颈内动脉，颈内静脉和迷走神经干，在鞘内颈内静脉位于动脉的,’,,倾,，迷走神经干位于动静脉之间的后方。颈总动脉约平甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉，沿着颈内动脉可以看到,,松散地伏在颈动脉分叉上。在显微镜下仔细分离,,，将神经周围的结缔组织剥离干净。为了更好的定位,,并在外科手术中应用，我们将颈动脉鞘周围的重要结构暴露出来。颈动脉鞘的后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干，颈交感干由颈上、中、下交感神 研究论文经节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被颈深筋膜前层所覆盖，颈上神经节最大，呈梭形，位于第,、,颈椎横突前方。然后暴露面总静脉，面总静脉白眼内眦处起于内眦静脉，伴面动脉向外下行至下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合成面总静脉，跨越颈内、外动脉表面下外行至舌骨大角高度注入颈内静脉，将面总静脉周围的结缔组织剥离干净，将面总静脉暴露清楚。同样，将下颌角和甲状软骨上缘暴露出来。,,,结果测量 我们对每一个标本每一侧的,,的位置，粗细，和下颌骨的距离以及和颈内动脉，颈动脉分叉，面总静脉，甲状软骨上缘，颈上神经结的关系进行研究，测量相关数据，包括神经的粗细、和颈内动脉的关系、刺激距离(能够刺激的部位在下颌角下面的,,长度)以及与邻近的重要结构的距离(例如甲状软骨的上缘、面总静脉、颈上神经节的下缘)。,数据处理,(,数据资料采用计量资料。,(,数据的统计学处理采用,检验。,(,可信区间取,,,(,,。 结 果,神经直径 所有的尸体标本双侧，,，,都被暴露，最大直径是,(,,,，最小是,(,,,，平均约,(,,,，在行程中往往粗细 研究论文不变。经过统计学处理，两侧和男女没有明显的差异 (,,,(,,)。, ,,和颈动脉窦的关系 在解剖过程中可以观察到，,,起源于舌咽神经的主干，末端在颈动脉分叉处。,,是舌咽神经的一个单独分支，沿颈内动脉(，,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,，，,,)走行，二者之间连接松散，,,末端松散地贴近颈动脉分叉。和，,,的关系:其位于，,,前部正中有,,例(占,,(,,)，位于，,,前部非正中有,,例(占,,(,,,)，位于，,,一侧有,例(占,(,,,)。经过统计学处理分析，两侧和性别没有明显的差异(,,,(,,)。, ,,神经和周围结构的关系 为了定位,,，,,在颈动脉分又处的止点即,,的末端可以根据其周围的三个重要结构进行估计，甲状软骨上缘(,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,, ;,,,,,,,,，,,,)、面总静脉 (,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,)、颈上神经结(,,,,,,,, ;,,,,;,,,,,,,,,,，,,,)的下部。(,)其中,,末端和,,,的关系，,,末端在,,,上方的最大距离是,,,,，在其下方的最大距离是,,,,，平均距离是在其上方,(,,,处。,,在,,,水平终止的占标本的,,,，在,,,下方的占,,,，在,,,上方的占,,。经过统计学处理分析，两侧和性别没有明 显差异，每一组的,检验,,,(,,。(,)，,，,末端和,,,的关系，,,末端在,,,上方的最大距离是, ,,,,， 在其下方的最大距离是,,,,，平均距离是在其下方,,,。经过统计学处理分析，两侧和性别没有明显差异，每一组的,检验,,,。,,。(,),,末端和,,,的关系，,,末端始终 研究论文位于其下方。,,末端在,,,下方的最大距离是,,,,，最小距离是,,,，平均距离是位于其下方,,(,,,。经过统计学处理，两侧和性别没有明显的差异(,,,(,,)。(,),,末端在下颌角下方位置较表浅，为了临床上外科手术中应用，我们测量了,,末端和下颌角的关系。,,末端通常出现在下颌角下部，最大距离是,,,,，最小距离是,,,，平均大约是位于其下方,,,,,处，两侧和性别没有明显的差异，每,组的,检验,,,(,,。数据详见附表。 讨 论 ,,是舌咽神经的一个长的分支，它的初级传入纤维可以把颈动脉的刺激传到位于舌咽神经的下神经节。然后这些纤维终止在孤束核，并且传导颈内动脉反射弧的传入支,,,,,,,。另外，这些纤维中也包括传出纤维,,。舌咽神经的投射到初级味觉区域和岛区，另外，岛区又投射到小脑扁桃体区、下丘脑和孤束核【,,,。动物模型研究显示投射到腹侧丘脑核、额叶岛盖部、岛叶皮质、下丘脑、小脑扁桃体和其它额叶结构〔,,，,,】。舌咽神经和大脑其他部位关系，特别是大脑皮质，适合控制癫痫的发作【,,,。但是，以往还没有人对其在治疗癫痫方面研究过。 人们以前对刺激迷走神经的治疗癫痫研究较多。所以我们先来分析刺激迷走神经治疗癫痫的基础。迷走神经为一混合神经，约,,,为感觉纤维，将头颈和胸腹脏器的感受传至大脑。迷走神经经静脉孔入颅，将内脏器官的感觉传至孤束核，孤束核的大部分传入冲动是由位于桥脑背侧、 研究论文蓝斑外侧的臂傍核中继站。从孤束核发出的抵达丘脑下部、杏仁核和缘下皮层的传入纤维补充到臂傍核的传出冲动中。这些传导通路使迷走神经的传入冲动与自主神经、内分泌和情感控制中枢等相互影响。臂傍核的二级传导通路直接到达丘脑和皮层，有些轴索抵达司理内脏感觉的丘脑腹后中继核团，将体内信息传至岛区的内脏感觉皮层。该通路可将迷走神经产生的感觉传达至有意识的感觉区。臂傍核还发出轴索到达丘脑髓板内核和中线核，进而弥散地投射至整个大脑皮层。大量研究证实【,”，癫痫灶内,,,,能神经元丢失和,,,,含量下降并存。戊四氮(,,,)和,,,,引起的动物癫痫模型是以降低,,,,能神经元功能为基础的，而刺激迷走神经可减轻或控制其发作，提示是通过促进,,,,的释放而发挥抗癫痫作用的。,,,,,,,,,】等通过显微注射技术研究，证实刺激迷走神经的抗癫痫作用与脑内,,,,水平升高及该系统兴奋有关。,,,,,等研究发现，单胺类神经递质在迷走神经刺激抗癫痫作用中发挥较大作用。蓝斑是去甲肾上腺素能神经元胞体聚集的部位，刺激迷走神经可升高蓝斑核神经元的点燃率，并由此通过相应的投射纤 朔芾孀雌ぶ剩牵粒拢聊苌窬 ?涌柜拆镒饔谩,危幔颍椋簦铮耄酰簦玻常钡妊芯糠?郑 碳っ宰呱窬 目柜拆镆 鸫竽孕朔艿那 蛑饕 鞘芾栋吆酥 涞娜ゼ咨錾舷偎啬芮 ,拢澹睿 停澹睿幔悖瑁澹淼确?郑 谀愿傻鸟拆锘仿分校 ゼ咨錾舷偎啬芎停担 龋阅芟低尘龆 拆锏拿舾行院脱现爻潭取,庑?芯拷峁 な担 碳っ宰呱窬 目柜拆镒饔玫墓丶 婕袄栋撸 ゼ咨錾舷偎啬芟低吃诖碳っ宰呱窬 目柜拆镒饔弥蟹?又匾 饔谩?研究论文 舌咽神经和迷走神经有着一些共同的核团和潜在的神经通路【,。’,,】。刺激舌咽神经治疗癫痫应该能达到同样的效果。而舌 咽神经作用没有迷走神经广泛，特别是对心脏的神经支配方面〔,,,。从理论上分析，刺激舌咽神经应该有更少并发症。 有关舌咽神经的临床及解剖研究很少。,,,,,,, ,, ,,〔,,】曾对四个尸体标本和五个耳鼻喉病人局部手术中进行研究，然而，研究的重点大部分放在舌咽神经的主干，没有对,,进行仔细的研究。舌咽神经神经调控方面的临床研究较少【,,。,,,。但迷走神经的临床研究很多，,,,,年,,,,,年,月世界各地已有,,,,多例患者进行迷走神经刺激器即,,,(,,,,,;,,,,,,,; ,,,,,,,,,, ,,,,,,)系统植入手术。,,,,年,月,,日美国,,,正式批准,,,可作为成人和大于,,岁的青少年难治性部分性发作的辅助治疗方法。但是，迷走神经对心脏的支配作用是不可忽视的，刺激过程中和刺激后有时出现一些心脏的并发症。从各家研究结果显示，,,,效果可以，但安全性很值得考虑，文献报告有永久性的声带麻痹吞咽困难【,,,，及,些常见的并发症如声音嘶哑(,,,)，感觉异常(,,,)，呼吸困难(,(,,)【,,,胃部不适，呕吐，局部颈部及咽喉痛等。又因右侧支配窦房结功能而不能刺激〔,,,。使其应用受到一定的限制。有必要寻一种副作用少疗效确切的治疗顽固性癫痫的新途径。 为了寻找更理想的神经刺激治疗癫痫的方法，我们参照,,,,,,,,,, ,,〔”,等人的方法首次应用兔癫痫模型进行舌咽神经刺激治疗研究，发现亦可有效地控制癫痫且无呼吸和血压等方面的并发症。 研究.