以色列飞顿射频美容知情同意书+修改版

以色列飞顿射频美容知情同意书+修改版 射频美容知情同意书 术前须知: 1、 如您有接受过其他治疗，请注意间隔时间 注射填充:3个月 肉毒素:2周 产后修复:产后3个月(不在哺乳) 吸脂后:1个月 溶脂针:2周 2、无严重心、肺等系统性疾病、传染病、恶性肿瘤、艾滋病、乙肝、甲状腺病史等; 3、射频治疗由于各人审美观念不同和目前美容水平的限制，不一定能完全满足患者的 实际需求; 4、射频治疗一疗程5-10次，治疗间隔15天一次，据患者实际需求确定治疗次数; 5、射频是目前世界上最先进、最安全的皮肤收紧、塑形之一，但由于个体差异， 术中或术后可能会出现下列副反应: a、局部皮肤发红、肿胀; b、皮肤局部可能会发生极微小水疱; c、个别人出现治疗部位感觉异常。 6、为了追求最佳美容效果，患者应严格遵守治疗医生书面或口头告知的注意事项。如 有不适，请立即来本院检查，以便及时处理。 7、提前刮、剃掉治疗区域的过长毛发，术前可以在一周进行补水，以便于治疗的时候 更好的升温; 8、在治疗区域无金属植入物; 9、无心脏起搏器或其他电子信号设备; 10、治疗区域无活跃性皮肤疾病(疥疮等)及皮肤破损。 治疗后须知: 1. 治疗后请在医生指导下使用护肤品，避免因护肤品使用不当，影响治疗效果及出 现过敏的不良反应; 2. 治疗后当天或第二天，请用温水洁面，注意动作保持轻柔; 3. 治疗后使用保湿、补水营养护肤品进行护理，同时使用防晒霜; 4. 治疗后皮肤如出现轻微红肿、起泡、结痂、轻微瘙痒等属正常现象，请不要挠、 抓，让其自然脱落; 5. 请保持愉悦心情，同时注意养成健康的生活习惯:早睡早起，避免熬夜、过分疲 劳工作等，对保持年轻态非常重要; 6、治疗后注意饮食:忌食辛辣、感光性食品(香菜、芹菜、胡萝卜等); 6. 治疗后一周内不要在高温的环境内长时间停留(如空调房、桑拿房等); 7. 治疗后注意防晒，不要长时间在强光下停留，要避免紫外线的照射(如室外、海 边浴场等); 8. 在治疗后出现任何不适和疑问，请及时和治疗医生进行沟通; 9. 本告知书一式两份，医患双方各持一份。 顾客签名: 医师名称: 射频治疗记录 姓名: 性别: 年龄: 病历号: 联系电话: 联系地址: 治疗部位: 治疗既往史:填充物注射?有 ?无 填充物:____________ 填充时间:__________ 金丝植入?有 ?无 脂代谢异常?有 ?无 既往病史: ____________________ 过敏史:?有 ?无 过敏性药物或其他 近期接受过相关治疗:________________ 注射时间:____________ 近期有使用激素类药物或化妆品: 有? 无? 生活规律是否正常 是? 否? 饮食是否规律 是? 否? 月经是否规律 是? 否? 日期 治疗次数 治疗部位 单/双极功率 累积能量 医师 备注 1 2 3 4 5 6 7 8