建工险风险查勘

建工险风险查勘 1．工程项目名称(如果工 程由多个独立部分组成，列明本保险包含的部分 )             2．工程地址         3．业主姓名、地址以及联系电话         4．工程承包商名称、地址、资质以及联系电话         5工程承包商名称、地址、资质以及联系电话         6．工程监理单位名称、地址、资质以及联系电话     有无碎石飞落 □有 □无   7．工程描述（请提供详细技术资料） 工程外部尺寸（长度、高度、深度、跨度、层数）         地基类型、最深开挖尺度     施工方法             建筑材料           8．工程承包商是否有过此类型施工方法的施工经验？ □否 □是（详细说明）           9．保险期间 开工日期 完工日期 工程期限 月 保证期限 月 10．工程分包商负责哪些部分的工作内容？             11．有无特殊风险 火灾、爆炸？ □有 □无 洪水？ 泥石流、滑坡？ 飓风、暴雨？ 爆破作业？ 火山、海啸？ 地震？ 如果有，请写出地震烈度（默加利烈度）、强度（里氏）   该建筑的是否符合抗震要求？ 设计是否高于有关规定的要求？ 12．地质情况 □岩石 □砂砾 □沙 □粘土 □人工填土 其它土 附近是否存在地质断层？ □否 □是（说明）       13．地下水 地下水低于地面 米/英尺   14．最近的河流、湖泊以及其他水源 水文情况 名称 长度 水平面 低水位 平均水位 历史最高水位 米/英尺 日期 雨季从 月至 月 最大降雨量 毫米/英寸 每小时 每天 每月 暴风雨 □小 □中 □大 15．是否包括第三者责任， 承包商是否单独持有第三者责任保单 □否 □是 赔偿限额 □否 □是 赔偿限额       16．施工地址附近可能受 施工影响的建筑物及周围财产情况(包括挖掘、打桩、挖埋管线、通风、下降地下水、移动或减弱支撑作业等)               17．施工地址附近或毗邻 地址是否有由业主或承包商所有、照管或控制的建 筑物或财产，是否需要投 保因施工造成的损失？ □否 □是 赔偿限额 描述施工地址邻近建筑物的基本状况           18．投保人希望投保的保险金额和赔偿限额 第一部分 物质损失 第二部分第三者责任 免赔额 保险项目 保险金额 ⒈工程（永久工程和临时工程，包括所有有关材料）   ① 合同价格   ② 业务供应材料和物资   ⒉工程工厂和设备   ⒊施工机械（附表列明）   ⒋清理费用   第1部分项下总保险金额   特殊风险部分 赔偿限额※ 地震、火山、海啸   暴雨、飓风、洪水、滑坡     ⒈人身伤害 赔偿限额※ ① 每人   ② 人身伤害总额   ⒉财产损失   第二部分项下累计赔偿限额     第一部分项下 绝对免赔额 相对免赔额                   第二部分项下                 ※说明：一次意外事故或因同一原因引起的一系列损失造成的赔偿限额。 投保人谨此声明，已就上述问卷在自己所了解的范围内进行了详细、真实和完备的陈述。并同意将上述问卷作为保险人评估风险和出具保单的依据。 保险人有责任不向他人泄露所了解到的本工程资料 。 被保险人签名（盖章） 填写地点 日期