中小学生的健康体检标准表格

中学生#健康体检#学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标记□（1无，0有）眼裸眼视力左：右：科检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）血压内科外科皮肤科耳鼻口腔体检结论：心肺肝脾身高厘米体重千克发育状况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其他）脊柱四肢□（1正常，2其他）颈部□（1正常，2其他）泌尿外□（1正常，2其他）骨科□（1正常，2其他）普外□（1正常，2其他）淋奉承皮肤□（1正常，2其他）其他听力左耳□（1正常，2其他）右耳□（1正常，2其他）嗅觉□（1正常，2愚痴）其他唇腭□（1正常，2其他）能否口吃□（1是，2否）牙齿齿缺失（—+—）□（1正常，2其他）检查者：检查者：检查者：检查者：检查者：体检医院（公章）：