自闭症住院病历模版

Xxxxxx医院 姓名:xxx 性别:男年龄:5岁床号:xx 住院号:xxxxxx 入院记录 姓名:xx 家庭住址:山东省xx市 性别:男入院时间:2016-05-05 15:10 年龄:5岁记录时间:2016-05-05 16:30 民族:汉族家长姓名及关系:xx xx 籍贯:山东省xx市联系方式:- 主诉:无主动语言交流,缺乏目光对视3年余。 现病史:3年前家长发现患儿不与人交流,呼名偶有反应,无应答,缺乏目光对视,偶有短暂目光对视,约1-2秒。好动,不能安静。喜欢自己玩耍,不能与同龄小朋友建立伙伴关系,有要求时用手示意,喜欢看动画片,不让陌生人接触,对陌生环境哭闹抵触,受教无反应,偶尔听指令,对日常生活用品可认识,喜欢自言自语,无主动语言。为进一步治疗,今日门诊以“童年孤独症”收入院。患儿神志清,精神好,饮食可,睡眠佳,大、小便正常。 既往史:无高热惊厥史。否认流行性腮腺炎、水痘、猩红热、麻疹等病史及接触史,否认肝炎、结核等病史及接触史,无输血史、过敏史。已按接种程序接种各种疫苗,近期无预防接种史。 个人史:患儿xx,足月顺产,出生体重4kg,出生时有窒息缺氧史,新生儿期健康xx 喂养,x个月添加辅食,现幼儿饮食。患儿x个月抬头,x个月会翻身,x个月会走,x岁时会叫“爸爸”“妈妈”。 家族史:父母体健,否认近亲结婚,否认家族中同类疾病史。否认结核、哮喘、肝炎等疾病史。其母孕期健康,患儿居住条件及经济条件一般。 体格检查 T:36.6℃ P: 98次/分 R: 23次/分 Wt:21kg 发育正常,营养中等,神志清,精神可,呼名无反应,呼吸平稳,自主体位,查体欠合作,步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹,全身浅淋巴结未触及肿大,头颅大小正常。毛发分布均匀,五官端正,面色红润,双侧眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大等圆,对光反射存在。鼻通气良好,未见分泌物,双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,未见疱疹及溃疡,咽部无充血,颈部软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸动度一致,呼吸节律,无胸膜摩擦音,双侧语颤正常,叩呈清音,双肺呼吸音清。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,心脏浊音界无扩大,心率98次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,脐部无膨出,腹软,未触及包块,无压痛及反跳痛,肝右肋缘下1.5cm,边锐质软,无触痛,脾未触及,叩呈鼓音,肠鸣音正常,肛门未见异常,男性外生殖器,双侧睾丸已降入阴囊中。神经系统检查见专科查体。 专科查体 患儿不与人交流,呼名偶有反应,无应答,缺乏目光对视,偶有短暂目光对视,约1-2秒。喜欢自己玩耍,不能与同龄小朋友建立伙伴关系。喜欢看动画片,喜欢单一玩具,不让陌生人接触,对陌生环境哭闹抵触,受教无反应,偶尔听指令,对日常生活用品可认识,喜欢自言自语。会数数到200,但不会算数,会背10首左右唐诗,简单颜色及前后、左右分辨清,会自行穿、脱简单衣物。四肢、脊柱无畸形,活动自如,骶部无包块,无关节红肿,未 第 1 页 姓名:xxx 性别:男年龄:5岁床号:xx 住院号:xxxxxx 见杵状指。生理反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅助检查 20xx-xx-xx 本院门诊 孤独症检查单:总分高于儿童孤独症诊断界限分 儿童孤独症检查报告单:轻度孤独症患者 初步诊断:童年孤独症 医师签字: 第 2 页