医院问卷调查表
医院回访问卷表
为了了解医院的工作质量和服务质量,不断改进工作,更好地为患者服务,我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。
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姓名: 常住地址: 电话: 入院时间: 出院时间: 年龄: 来源: 经管医生: 入院诊断: 出(转)院:
序号 问卷内容 选择答案
第一部分 住院前后对医院的认知度调查
您是通过什么途径了解到南方医院的1. 广告宣传 2.朋友介绍 3.乡医推荐 1 (多选) 4(医院活动 5.其他 2 来之前您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 3 来之后您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 4 来之前您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 5 来之后您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 6 来之前您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 7 来之后您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 8 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 9 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 10 您对医院的整体印象如何, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 11 您对医院的整体就医环境是否满意, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料
第二部分 医护人员
化服务的评测
进入医院大厅是否有工作人员主动接1 1(没有 2.有但不热情 3.像亲人一样 待
2 住院期间医生的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样 3 住院期间护士的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样
医护人员是否在工作期间经常玩手4 1.不会 2.偶尔会 3.经常玩手机 机、接电话,
5 住院期间每天收到一日费用清单吗, 1.催了才有 2.有时会拖延 3.每天有 6 护士应接红灯或呼唤及时到位吗, 1(经常不到2.偶尔不到3.及时到位
医护人员接受过您的红包、请吃、请7 1(主动要红包2.被动收过3.没有 玩吗,
8 对办理入、出院手续是否方便, 1.不方便 2.一般 3.很方便
医护人员是否对您保持尊重,是否维9 1(不尊重 2.还可以 3.非常贴心 护您的隐私权
对住院期间所做的各种检查是否理解10 1(没必要 2.可以少点 3.全面更好 其必要性
11 主管医生每天查房是否仔细 1(敷衍 2.还不错 3.非常仔细贴心
主管医生是否向您说明病情及相关治12 1.没有 2.简单提过 3.非常全面 疗
与饮食、生活等注意事项,
护士是否告诉您疾病的护理、治疗、13 1.没有 2.简单提过 3.非常全面 检查、服药等注意事项,
护士操作技术(如打针、换药)的满14 1.不满意 2.还可以 3.满意 意度
15 对药房人员的工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 16 对检验科人员工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 17 对超声诊断科工作人员是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意
对收费和医保报销人员的工作是否满18 1.不满意 2.还可以 3.满意 意
19 对您本次看病的费用您是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 20 对本次住院治疗的效果是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意
第三部分 后勤及客服
1 您对病房的环境卫生是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 2 您对食堂的饭菜质量满意吗 1.不满意 2.还可以 3.满意 3 您对医院入、出院接送
满意吗, 1.不满意 2.还可以 3.满意 4 您对医院的安保及就医秩序满意吗 1.不满意 2.还可以 3.满意
医院前后院级个楼层都有监控您认为5 1.不方便 2.无所谓 3.必须的 有必要吗,
出院3天内是否有医务人员电话随访6 1.没有接到 2.态度一般 3.态度很好 过,对方态度如何,
7 您是否愿意介绍他人来南方医院就诊 1.无所谓 2、愿意 3.非常愿意 8 回访人员是否衣着得体、真诚友善 1.印象一般 2.印象不错 3.非常敬业 9 回访人员是否接送了您的宴请或礼物 1(主动要 2.我愿意 3.没有 10 对本次的回访服务您是否满意 1(没意思 2.不错 3.非常满意 回访员: 年 月 日