子宫腺肌症病灶剔除

子宫腺肌病（adenomyosis）是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，多发生于30-50岁经产妇，是妇科常见病。它常常会导致继发性进行性痛经及月经量增多导致贫血等症状，严重影响女性的身心健康。目前治疗方案选择较多，常会根据患者的年龄、生育需要等进行个体化治疗。 发病原因 子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏粘膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。而引起内膜基底层细胞增生侵袭的因素现有四种理论：①与遗传有关;②子宫损伤，如刮宫和剖宫产均会增加子宫腺肌病的发生;③高雌激素血症和高泌乳素血症;④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层。 临床表现 症状1．月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。严重的患者可以导致贫血。 2．痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解，有的省甚至可持续至经后10余天。 3，大约有35%的患者无明显症状。 体征 妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。。 诊断 根据典型病史及体征即可作出初步诊断，确诊需组织病理学检查。 影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。 部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。 疾病治疗 本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。 1，药物治疗 对症治疗：对于那些症状较轻，仅要求缓解痛经症状，尤其是近绝经期的患者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药对症处理。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩，所以此类患者在绝经后病痛就会得到解除而不需手术治疗。 假绝经疗法：GnRHa注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。长期应用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等；费用高，目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展。所以目前GnRHa常作为术前缩小病灶以及术后减少复发的选择药物。 假孕疗法：部分学者认为口服避孕药物或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。但也有部分学者认为子宫腺肌病异位的子宫内膜大多为基底层的子宫内膜，它们对孕激素不敏感。所以孕激素治疗子宫腺肌病的效果尚存在争议。 中医治疗：按照中医的理解，子宫腺肌病与瘀血内阻有关，而血瘀的形成又与寒凝、气滞、痰湿等致病因素有关。所以在治疗方面，既要以活血化瘀为原则，又要针对瘀血形成的原因及虚弱的程度，予以兼顾。 手术治疗 子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因为子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个很困惑的问。   C型病灶剔除”手术治疗: 主要是采用开腹手术，通过B超诊断确定病灶位置，在开腹视野情况下，将子宫腺肌症病灶剔除，保留正常组织，通过可吸收乔线双层缝合，并涂上防粘连药物，防止子宫和肠道等其他脏器粘连   ①通过开腹手术，彻底剔除弥散的子宫腺肌症病灶，复发的可能性。   ②不切子宫，完整保留子宫的各个组织结构，避免了子宫切除术后因盆底结构改变而构成盆底功能障碍；避免了子宫切除后常因阻断来自子宫方面的卵巢血液供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢功能减退，或卵巢位置降低，导致术后腹痛（卵巢脱落症状综合征）；避免了子宫切除对妇女性生活的影响以及月经量明显的减少，纠正贫血状况。   ③彻底剔除腺肌症病灶，月经期子宫内膜正常剥落，经血正常流出，不在痛经。   ④在手术部位涂防粘连药物，避免手术部位和其他脏器粘连而引起其他症状。   ⑤“C型病灶剔除术”临床丰富，手术安全性高，住院7-10天即可出院。   ⑥相比微创手术，开腹手术剔除弥散病灶更彻底，能达到宫腹腔镜所不能达到的病灶区域。术后病情复发率低 子宫切除术是妇产科最常见的手术，但其带来的一些远期并发症也渐受重视，如术后盆底功能障碍、卵巢功能衰退以及性生活满意度下降等。近年来，针对以上问题又有相应的预防措施，并对子宫切除术进行了改进。本文对以上问题进行简要的论述和分析。   1 子宫切除对女性盆底功能影响 患者可能因盆底结构改变而构成盆底功能障碍。逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出;阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。约占术后并发症2% 一4%。 2 子宫切除对卵巢功能的影响   子宫切除后常因阻断来自子宫方面的卵巢血液供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢功能减退，或卵巢位置降低，导致术后腹痛。文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部卵巢血供的50% 一70% ，术中测定子宫切除后供应卵巢的血流减少50%。说明子宫切除可影响卵巢的血液供应，从而影响卵巢功能。   Siddle等_3 证明子宫切除的妇女其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年，而且34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。卵巢功能早衰，雌激素水平下降，还会导致冠心病、骨质疏松的提早出现。子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能激素的内分泌器官。目前已知子宫能分泌前列腺素、泌乳素、胰岛素样生长因子、松弛素、上皮生长因子等。因此，中、青年女性应尽可能保留子宫组织。。   3 子宫切除对妇女性生活的影响及对策   过去的研究表明，子宫切除术后患者可有不同程度的性功能障碍，它受多方面因素的影响，但主要是心理性因素，即心因性性功能障碍。有研究比较保留双侧附件的全子宫切除术与次全子宫切除术，在术后3—6个月内，子宫全切术组性生活满意度评分明显非子宫切除患者，术后半年以后两组的评分差异无显著性，术后对女性激素的影响，两组差异无显著性。术后早期子宫全切术的患者性生活满意度评分下降，原因可能是对手术的恐惧、术后身体的不适感以及盆底结构的改变，尤其是阴道顶端有一伤口使患者产生心理上的顾虑而导致性功能下降。   总之，全子宫切除术是妇产科常用的术式之一，其能够较彻底的治疗子宫良性疾病，但其带来的术后并发症应得到临床医生的高度重视。 子宫切除术是妇产科最常见的手术，但其带来的一些远期并发症也渐受重视，如术后盆底功能障碍、卵巢功能衰退以及性生活满意度下降等。