无锡市遗体捐献.doc

无锡市遗体捐献.doc 编号 无锡市遗体捐献 志愿#登记# 捐献人姓名 登记机构(盖章) 登记日期 无锡市红十字会 志 愿 书 我自愿在我身后～将自己的遗体无条件地奉献 给医学科学事业～为祖国医学教育和提高疾病防治 工作水平～贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿～支持执行人办理手续。 申请人签章: 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 籍贯 主要职业 身份证号码 工作单位及部门 电话 单位地址 邮编 常住地住址 家庭电话 邮编 户籍所在地住址 健康状况:,如患有疾病～请注明疾病名称, 直系亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)同意签章: 姓 名 关系 身份证号码 住 址 电 话 签 名 执行人(直系亲属、亲友、单位或社区、居委干部): 姓 名 关系 身份证号码 住 址 电 话 执行人请做好下列事项: 1、请保持与登记机构、接受单位联系。委托人,捐献者,逝世后、请在6小时内通知接受单位～商量有关具体接受事宜。 2、委托人逝世后～应将“无锡市居民死亡注销户口证明”、捐献卡、志愿捐献纪念证交接受单位。 执行人签章: 年 月 日 申请人附注: 1、遗体捐献用于:?医学教育 ?医学研究 ?临床解剖 2、遗体捐献是否需要保密:?是 ?否 3、选择接受单位:?江南大学 ?无锡卫生学校 遗体捐献登记是否委托他人办理:?是 ?否 委托人与捐献人关系: 1、近亲属,父母、配偶、成年子女、法定监护人,, 2、关系密切的亲友, 3、工作单位、居委会、村委会、养老机构 家属代表签字: 委托登记人签章: 年 月 日 变更记录: 撤销记录: 接受单位意见: ,签章, 年 月 日 备注:同时捐献角膜:?是 ?否 填表说明 一、填写本申请登记表一式两份～字迹工整。 二、在交给登记机构时～请附三张二寸正面照片,申请 登记表、纪念证用,。 三、主要职业:填写主要从事的工作或本人身份:如车工、电 工、书记、公务员、学生等。 四、户口所在地住址:应按户口簿登记的住址填写完整。 五、常住地址:应按现在常住地住址填写完整。 六、捐献遗体～请注明捐献后用途。 七、直系亲属中必须有2人以上签字,执行人需2人并签章。 八、要求撤消登记的～应携带《无锡市遗体捐献纪念证》、捐 献卡到原登记机构办理撤消手续。