杭师大附属院(杭州市第二人民医院)

杭师大附属院（杭州市第二人民医院） 三级甲等医院评审总目录 一类指标 1、依法执业 1）执业许可证正、副本复印件 2）医生、护士执业证书（复印件分别存放医务、护理） 3）供血协议、用血性文件 4）疾控、卫生部门通报 （1）杭州师范大学附属医院完成规定的专病专报任务证明 （2）杭州师范大学附属医院未造成传染病传播、流行或其他严重后果证明 （3）杭州师范大学附属医院传染病实行网络直报无漏报发生证明 5）《母婴保健技术服务执业许可证》复印件（原件在妇产科） 6）是否违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品 （1）进货渠道1：进货单位目录、《药品经营许可证》、营业执照和GSP证 （2）进货渠道2：《药品生产许可证》、营业执照和GMP证 （3）药品合格证明（首营品种） （4）药品标识（药品批准文号、标签说明书、特殊药品标志）实物 2、医疗安全 1）省医学会无一、二级医疗事故证明 2）市医学会无一级医疗事故证明 3、诚信执业 1）2010、2011年杭州市工商行政管理局“无虚假广告”证明 2）省、市医学会无医疗事故证明 3）杭州市医学会“无伪造、篡改或者销毁病历”证明 4、行风建设 1）卫生及纪检部门患者满意度考核结果 2）评审期内无职务犯罪及严重违纪证明（拱检察院证明一份） 5、重大事件（5年材料） 1）院务会、党政联席会、办公会、周会等会议目录（2007-2011） 总值班记录、重大事件请示报告登记表汇总 6、指令性任务件、公益性任务等相关部门证明。 1）省卫生厅“完成指令性任务”证明 2）市卫生局“完成指令性任务”证明(援外、下乡、对口支援、征兵、医疗保障、突发公共事件和灾害事故) 二类指标 一、综合管理 （一）规模与资源 P3 1、医院核定床位数 1）省卫生厅核定医院床位数文件（650张）——浙卫发[2008]178号 2）关于要求增加核定床位数的请示（850张）杭师大附院[2011]55号 3）医院统计报表（2010年、2011年上半年） 2、主要专科床位数 1）关于调整医院床位数分配的通知  杭师大附院[2010]118号 2）2010年医院统计报表 3、重症医学科床位数 1）医院业务报表（2010年、2011年上半年） 2）现场检查（中心监护室，独立设科的重症监护病房床位数16张） 4、急诊科床位数（16张） 1）医院业务报表（2010年，2011年上半年） 2）现场检查 3）关于调整医院床位数分配的通知  杭师大附院[2010]118号 5、卫技人员配备 1）省卫生厅额定床位数（650张）    浙卫发[2008]178号 医院床位数（800张）分配的通知  杭师大附院[2010]118号 2）床位：卫技人员=800：1161=1：1.45＞1：1.25 全院职工花名册 全院卫技人员名册 3）床位：护理人员=800：555=1：0.69＞1：0.65 全院护理人员名册 派遣制护理人员缴纳五金证明 4）中医药人员： 核定床位：中医师（药）人员=650：50=1：0.077＞1：0.02 中药人员名册及任职资格证书复印件（原件存人事科） 中医人员名册及医师执业证书复印件（原件存医务科） 6、重要部门护理人员配备 1）病房护士与床位比=400：800=0.50：1 ＞0.4：1 病房护士名册（执业注册原件存护理部） 2）其中优质护理服务示范病房护士与床位比： 感染性疾病科 护士与床位比= 7：15=0.466＞0.45：1 八病区      护士与床位比=21：40=0.525＞0.45：1 3）ICU护士与床位比=40：11=3.6：1＞2.8：1 （2011年住院病人实际数平均为11人） ICU护士名册 4）手术室护士与手术床(台)比= 28：9=3.11 ＞3：1 手术室护士名册 5）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比=1：2=1：2 麻醉后恢复室护士名册 7、主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 1）⑴急诊科      标准（2A）      实际配备（2A） ⑵ICU          标准（1A）      实际配备（1A） ⑶内科        标准（20A）      实际配备（23A） ⑷外科        标准（16A）      实际配备（17A） ⑸妇产科      标准（2A）      实际配备（6A） ⑹儿科        标准（3A）      实际配备（6A） ⑺耳鼻喉科    标准（1A）      实际配备（1A） ⑻口腔科      标准（1A）      实际配备（2A） ⑼眼科        标准（1A）      实际配备（2A） ⑽感染科      标准（1A）      实际配备（3A） ⑾中医科      标准（1A）      实际配备（4A） ⑿麻醉科      标准（1A）      实际配备（0A） ⒀护理部门    标准（2A）      实际配备（2A） 2）主要临床科室正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务） 8、主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备 1）⑴心内科          标准（4A）      实际配备（7A） ⑵呼吸科          标准（2A）      实际配备（2A） ⑶消化科          标准（2A）      实际配备（4A） ⑷神经内科        标准（2A）      实际配备（2A） ⑸内分泌科        标准（1A）      实际配备（1A） ⑹普外科          标准（4A）      实际配备（8A） ⑺心胸外科        标准（2A）      实际配备（2A） ⑻神经外科        标准（2A）      实际配备（3A） ⑼骨科            标准（4A）      实际配备（1A） ⑽泌尿外科        标准（2A）      实际配备（0A） ⑾自选1血液科    标准（2A）      实际配备（2A） ⑿自选2干部科    标准（2A）      实际配备（2A） ⒀自选3  妇科    标准（2A）      实际配备（2A） ⒁自选4  产科    标准（2A）      实际配备（4A） 2）主要二级临床专科正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务） 9、主要医技科室卫技人员专业技术职务配备 1）⑴放射科          标准（1A）      实际配备（2A） ⑵超声科          标准（1A）      实际配备（1A） ⑶药剂科          标准（1A）      实际配备（1A） ⑷检验科          标准（1A）      实际配备（2A） ⑸病理科          标准（1A）      实际配备（0A） ⑹输血科          标准（1B）      实际配备（1B） ⑺营养科          标准（1B）      实际配备（1B） 2）主要医技科室正、副高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务） 10、卫技人员学位数 1）全院职工花名册 2）博士数：标准≥10人      实际配备32人 博士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件 3）硕士数：标准≥60人      实际配备160人 硕士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件 11、主要职能科室 1）关于刘晓燕等同志职务聘任的通知  杭师大附院[2011]23号 2）关于沈荣林等同志职务聘任的通知  杭师大附院[2011]25号 3）关于周昕等同志职务任免的通知    杭师大临医/附院党字(2009)5号 12、主要临床科室 1）执业执照复印件（存医务科） 13、主要医技科室 1）执业执照复印件（存医务科） （二）功能与任务P8 14、承担援外、对口支援等医疗工作 1）对口支援协议一份 2）省、市卫生厅局证明 3）相关省市文件 15、传染病报告 1）杭州市疾病预防控制中心应急办迟报、漏报督导情况记录单 2）杭州市疾病预防控制中心迟报、漏报督导情况记录单 3）杭州市细菌性痢疾、病毒性肝炎诊断符合率检查登记表 4）杭州市哨点医院督导检查表 5）医院传染病管理领导小组成员名单 6）医院结核病管理领导小组成员名单 7）医院各类传染病报告#管理制度#（制度P、402） 8）医院结核病管理制度、结核病院内转诊制度（制度P、402） 突发事件总体应急预案（预案册P、1） 传染病暴发处理应急预案（预案册P、8） 感染暴发报告制度和处置工作预案（预案册P、12） 9）传染病管理#工作总结# （10）传染病管理工作 （11）传染病报告院内网公示 （12）传染病疫情与报告质量月分析表 （13）疫情报告自查月汇总表 （14）传染病月统计表 （15）医院各类应急预案（医院制度册） （16）医院公共卫生知识竞赛（传染病、慢性病、AFP等） （17）传染病领导小组会议记录 （18）手足口病知识培训 （19）急诊科公共卫生知识培训 （20）世界防治结核病日材料 （21）2010年新职工岗前培训 16、感染性疾病管理 1）发热、肠道门诊独立设置，布局合理——平面布局图（现场查看） 17、公共卫生任务 1）执业执照复印件 2）市卫生局完成公共卫生任务证明一份 3）2010年、2011年慢性病工作台帐 4)2011年慢性病知识培训 18、健康教育 1）2010年、2011年健康教育科工作档案（组织名单等） 2）院内健康讲座 3）发表的科普文章 4）进社区及单位健康讲座汇总 5）健康宣传橱窗记录 6）健教活动、院报 7）健康处方 8）健康宣传小册子 19、康复管理 1）现场查看（康复科——康复管理10份病历、医嘱及相关记录） 2）开展康复治疗技术简介 3）近三年参与的部分临床康复工作（附会诊单） 4）2010、2011年康复讲座课表及课件(进社区) 20、紧急救援任务 1)省，市卫生行政部门的证明 继续阅读