(通用)国家中医药管理局十二五重点专科建设项目申报表

(通用)国家中医药管理局十二五重点专科建设项目申报表 附件2 编号:????????? 序号:?? 国家中医药管理局“十二五”重点专科 建 设 项 目 申 报 表 申报项目名称: 申报项目类别: 中 医? 中西医结合? 民 族 医? 申报单位名称: ,盖章, 申报单位类别:政府举办? 非政府举办? 项目负责人: 单位负责人: 单位通讯地址: 单位邮政编码: 电 话: 单位传真: 电子邮件: 国 家 中 医 药 管 理 局 2011年9月 — 7 — 一、医院综合情况 医院等级 人员总数 人 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位总数 张 年出院人数 人 病床使用率 , 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 门诊中医/民族医治疗率 , 病房中医/民族医治疗率 , 年业务收入 万元～其中医疗收入占 ,～药品收入占 , 万元～其中中草药/民族药饮片占 ,、中成药/民族成药年药品收入 占 ,、西药占 , 二、申报项目所在科室综合情况 国家中医药管理局重点学科 是 ? 否 ? 定点时间 年 月 验收时间 年 月 国家中医药管理局 三级 ? 二级 ? 定点时间 年 月 验收时间 年 月 中医药科研实验室 一级 ? 省级重点专科或建设单位 是 ? 否 ? 定点时间 年 月 验收时间 年 月 地级重点专科或建设单位 是 ? 否 ? 定点时间 年 月 验收时间 年 月 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位数 张 年出院人数 人 病床使用率 , 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用 元/人次 门诊中医/民族医治疗率 , 病房中医/民族医治疗率 , 年业务收入 万元～其中医疗收入占 ,、药品收入占 , 万元～其中中草药/民族药饮片占 ,、中成药/民族成药年药品收入 占 ,、西药占 , 收治急危重症比例 , 收治疑难病症比例 , 随访病人数/年 人次 区域外病人数比例 , 来 源 数 量 用 途 万元 建设经费投入情况 万元 万元 — 8 — 专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额,万元, 运行状况 中医诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额,万元, 使用情况 — 9 — 三、申报项目中医特色优势 优势病种名称 年出院人数 门诊人次 1、 人 人次 3个主要优势病种 2、 人 人次 3、 人 人次 请写出3个优势病种的中医诊疗，作为申报表的附件1 3个优势病种 中医诊疗方案 请写出3个优势病种的中医临床疗效、方案作为申报表的附件2 3个优势病种 中医疗效分析 开展的主要中医药/ (注:指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效种 果等，作为申报表的附件3) 民族医药特色疗法 专科中草药/民族药 (注:请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、种 主要功效等，作为申报表的附件4) 医院制剂 请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5 形成的专科 护理方案 请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的 创新作为申报表的附件6 学术创新 — 10 — 四、申报项目科研、教学培训情况 课级别 数 量 国家级 省部级 科研课题情况 地市级 注:请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的 附件7 成果级别 数 量 国家级 省部级 科研成果情况 地市级 注:请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为 申报表的附件8 发表期刊种类 数 量 国际自然科学类核心期刊 学术论文情况 国内医学类核心期刊 注:请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件9 1、接收进修人员情况 2、举办专题学习培训班情况 教 学 与3、培养研究生情况 培 训 4、岗位培训情况 — 11 — 五、申报项目所在科室人员情况 人员 平均 正高 副高 中级 初级 院士 博导 硕导 博士 硕士 学士 总数 年龄 医 生 执业执业助理中医执业中西医结合执业民族医执业 临床执业 其他执业 总人数 医师医师人数 ,助理,医,助理,医师 执业,助理,,助理,医师 ,助理,医师 人数 师比例 比例 医师比例 比例 比例 姓名 性别 年龄 学历、学位 项 硕、博导师 职称 专业类别 目 在相关专业社会团体任职情况 负 责 在相关专业期刊编委会任职情况 人 注:项目负责人年龄不超过57岁。 姓名 性别 年龄 学历、学位 专 科 硕、博导师 职称 专业类别 带 在相关专业委员会任职情况 头 人 在相关专业期刊编委会任职情况 姓 名 性 别 年 龄 学 术 学历、学位 职 称 硕、博导师 继 姓 名 性 别 年 龄 承 人 学历、学位 职 称 硕、博导师 主 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 要 技 术 骨 干 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 其 他 主 要 人 员 — 12 — 六、申报项目建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 — 13 — 七、初审意见 省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属,管,医院上级主管单位意见 (注:1(说明所填写内容的可靠性。 2(对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3(对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。) 负责人签名: 部门,单位,印章 年 月 日 附件: 1(制订的专科诊疗方案 2(优势病种中医临床疗效评价 3(开展的主要特色疗法 4(专科中草药/民族药医院制剂 5(制订的专科护理方案 6(学术创新 7(科研课题情况 8(科研成果情况 9(学术论文情况 备注说明 — 14 — 附: 《国家中医药管理局“十二五”重点专科 建设项目申报表》填表说明 总体要求 1(本着实事求是的原则～按照表中要求及本填写说明～认真、仔细填写各项内容～表述准确～简明扼要。 2(申报单位名称、申报单位的人员姓名～除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外～其他栏目中不允许填写和出现～如必须使用～请用“×××”代替～然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。 举例:在填写“三、申报项目中医特色优势”中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”～在表中应填写“×××治疗高血压 [注?]病的临床疗效观察”～然后在本表附件后面备注说明～注?:“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。 3(表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》 ,GB/T15657-1995～以下简称TCD,中的病名填写～并填写相应的代码～同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版,以下简称ICD-10,填写西医病名及其代码,原则上应标至4位码,。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写～但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。 4(填写内容需打印。 封面部分 1(编号——由国家中医药管理局填写, 序号——由省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属,管,医院的上级主管单位按初审后排序填写。 — 15 — 2(申报项目名称——按照要求填写项目具体名称。 3(申报项目类别、申报单位类别——请选择在相应的类别后打“?”。 4(申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。 5(项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的重点专科项目～如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等～项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头 人所在科室的主要负责人～也可以是医院的负责人。 6(单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。 一、医院综合情况 1(医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级～如三级甲等、二级甲等～等等,如未进行分级管理评审的～填写未评审。 2(人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值——填写 底的数据。 2010年 3(其余各项数据填写2008—2010年三年的平均数。 二、申报项目所在科室综合情况 1(国家中医药管理局重点学科——根据申报项目情况在“是?、否?”的相应栏内“?”～如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。 2(国家中医药管理局中医药科研实验室——根据申报项目情况填写～如“是”则在“三级?、二级?、一级?”的相应栏内“?”～并在后面填写定点时间和/或验收时间。 3(省级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是?、否?”的相应栏内“?”～如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。 4(地级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是?、否?”的相应栏内“?”～如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。 5(床位数——填写2010年底的数据。 — 16 — 数据填写2008—2010年三年的平均数。 6(其余各项 7(随访病人数/年——“病人”包括门诊病人和出院病人。 8(区域外病人数比例——“区域”的确定原则为:机构位于直辖市的～其“区域”为机构所在直辖市行政区划范围,机构位于直辖市以外地区的～其“区域”为机构所在设区的市级行政区划范围。 9(建设经费投入情况——填写2008—2010年三年的情况～“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等～“用途”作总体说明。 三、申报项目中医特色优势 1(3个优势病种——填写专科收治的优势病种。 2(中医诊疗方案——填写3个优势病种中医诊疗方案。要体现中医临床思维且规范、可行:?中、西医诊断明确,?理法方药完整,?治疗方法具有中医特色。诊疗方案中纳入中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药、现代技术、科研成果等内容作为附件1。 3(3个优势病种中医疗效分析——对3个优势病种的中医临床疗效进行评价、分析～主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等作为附件2。 4(开展的中医药/民族医药主要特色疗法——填写种类数～并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件3。 5(专科中草药/民族药医院制剂——填写品种数～并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等～作为附件4。 6(形成的专科护理方案——写出代表本专科水平的3个病种的中医护理方案～作为附件5。 7(学术创新——填写建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新情况作为附件6。 四、申报项目科研、教学培训情况 — 17 — ,一,科研课题情况 1(填写2008—2010年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的地市级以上课题。 2(请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等～其中“课题来源”～需具体填写～如国家“863”、“973”行业专项、国家支撑计划、国家自然科学基金、国家重大专项等～作为附件7。 ,二,科研成果情况 1(填写2008—2010年三年期间作为牵头或主要完成单位所取得的地市级以上成果。 2(请详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等～其中“奖励名称、等级”～需具体填写～如国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖等～作为附件8。 ,三,学术论文情况 1(填写2008—2010年三年期间本专科的人员作为主要作者,包括通讯作者、第一、第二、第三位作者,在国际自然科学类核心期刊和在国内医学类核心期刊所发表的论文。 2(请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况～分别在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类～按发表时间排列～作为附件9。 ,四,教学与培训 1(填写2008—2010年期间本专科的情况。 2(接收进修人员情况——填写接收进修人员的总数、区域分布,区分本省/区/市与外省/区/市,及职称分布情况、平均每人次进修时间等。 3(举办专题学习培训班情况——填写各专题学习培训班的名称、课时数、学员人数及区域分布,区分本省/区/市与外省/区/市,、职称分布— 18 — 情况等,若为国家级继续教育项目～请注明。 4(培养研究生情况——填写毕业和招收研究生人数、各学历层次人数、专业和研究方向等。 5(岗位培训情况——应包括接受住院医师规范化培训的人数～除住院医师以外的其他医疗专业技术人员接受岗位培训,包括参加院内外的专题学习培训、进修等,的人数～赴院外进修的人次、进修人员的人均进修时间、进修专业等。 五、申报项目所在科室人员情况 填写申报项目所在科室的全部工作人员～包括医生、 1(人员总数—— 护士及其他工作人员。 2(平均年龄—学士各栏——填写申报项目所在科室全部工作人员的情况。其中掌握外语人数——填写能熟练听、说、读、写的人数。 3(专科带头人——必须是在申报项目单位执业注册的执业医师～可以与项目负责人为同一人。 4(在相关专业社会团体任职情况——填写地市级以上与中医药、中西医结合、民族医专业有关的社会团体中的任职情况。 ——填写地市级以上机构举办的、 5(在相关专业期刊编委会任职情况 与中医药、中西医结合、民族医专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。 6(专业类别——分别填写中医、西医、中西医结合、民族医、其他。 六、申报项目建设计划 1(建设内容——填写建设工作的具体内容～如研究制定中医诊疗方案、中医特色疗法、中医治疗难点和解决措施、人员培训、学术网络建设、适宜技术推广、信息收集整理、完善科室基础管理、扩大科室规模、改善基本设施条件等等。 2(具体指标——根据建设工作的具体内容～填写各方面的建设工作 — 19 — 指标～如具体病种中医诊疗方案的梳理、优化～中医治疗难点研究和解决措施的制定等,人员培训方面～明确每年派出的进修人员数、专业等,中医特色疗法方面～明确推广的技术项目、方式方法及达到的目的等。 七、初审意见 1(说明所填写内容的可靠性。 2(对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核～并提出具体的意见。 3(对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。 4(在纸质文本上必须按要求由负责初审的省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属,管,医院上级主管单位负责人签名并加盖公章。 抄送:中国中医药科技开发交流中心。 — 20 —