腓肠神经营养皮瓣转移修复皮肤缺损的并发症及其防治

腓肠神经营养皮瓣转移修复皮肤缺损的并发症及其防治 腓肠神经营养皮瓣转移修复皮肤缺损的并 发症及其防治 医学临床研究2008年7月第25卷第7期JClinRes,Ju1.2008,Vol25,No7 ? 临床研究? 腓肠神经营养皮瓣转移修复皮肤缺损的并发症及其防治 魏平杨骞 (湖南省长沙市三医院骨科,湖南长沙410001) [摘要]【目的】总结腓肠神经营养皮瓣转移修复胫前,足背,足跟部软组织缺损的并发症及其防治方法. 【方法】对29例并发症的类型及其产生原因进行分析,分别采用原皮瓣下适当游离直接缝合,局部旋转皮瓣, 游离植皮等方法修复创面.【结果】除1倒皮瓣下感染边缘愈合不良通过换药,冲洗逐渐愈合外,其余病例创 面均一期愈合,远期随访皮瓣未再次产生并发症并恢复了较好的功能.【结论】腓肠神经营养皮瓣是一安全, 抗感染能力强的皮瓣,转移修复胫前,足背,足跟部软组织缺损是一良好的选择,但术前应做好准备及术中清 创彻底,术后应加强观察护理以避免并发症的发生,对产生并发症者根据其原因及类型采用适当方法处理, 可获得良好效果. [关键词]软组织损伤/外科学;外科皮瓣/神经支配;外科皮瓣/血液供给;腓肠神经 [中图分类号]R622.1[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2008)07—1290—02 小腿下段及足背,足跟部,内外踝部损伤是骨科 的常见损伤且常伴有骨和肌腱组织暴露,此类损伤 的修复一直比较困难,作者等应用腓肠神经营养血 管逆行岛状皮瓣[1]进行修复共35例虽取得较好的 效果.由于皮瓣转移术后有时会因局部的组织结构 特点,患者的创伤类型及不恰当的医疗技术操作等 原因,发生不同程度的并发症.现对其发生情况及 防治经验总结报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料2004年4月至2007年8月.腓肠 神经营养皮瓣转移修复胫前,足背,足跟部软组织缺 损术后发生的不同程度的并发症29例,男16例,女 13例.其中外院手术9例,本院手术20例.并发 症类型:皮瓣边缘及皮瓣受区皮缘坏死,创面7.0 cm×4.0cm,3cmx2cm不等;皮瓣中间部分坏 死,坏死范围2.0cm×2.0cm不等20例;皮瓣术后 并发感染9例;无一例全部坏死者.29例中,均采 用腓肠神经营养皮瓣修复. 1.2手术方法 1.2.1皮瓣修复术后部分坏死坏死创面的处理, 可先行换药,切痂,清除坏死组织,待创面清洁后二 期清创手术:小的创面可采用游离皮瓣及创伤局部 皮肤皮缘1,2.0cm直接缝合;大的创面清创后行 其类似的药物比较,Ang1I拮抗剂具有良好的耐受 性,不良反应少,干咳发生率显着低于ACEI.本研 究缬沙坦组无发生咳嗽不良反应发生,而苯那普利 组发生干咳7例. 综上所述,缬沙坦在受体水平上发挥作用,不仅 阻断了经典途径产生Ang?作用,而且对ACEI不 能阻断的非经典途径的Ang1I同样产生作用,它阻 断了Ang?作用的最后环节,使血管平滑肌松弛, 更有效抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统,保护靶 器官.缬沙坦对原发性高血压有良好的降压效果, 同时还有消退高血压所致的室间隔肥厚及逆转左室 肥厚,且耐受性较苯那普利好. [参考文献] [1]SayeghF,TopouchianJ,HlawatyM,da1.Regressionofleft ventricularhypertrophywithmoexipril,anangiotensin—conver— tingenzymeinhibitor,inhypertensivepatients[J].AmJ Ther,2O05,12:38. E2]施一帆,郭雪薇,徐义先,等.缬沙坦与苯那普利逆转原发性高 血压左室肥厚效应的比较[J].中国医学理论与实践,2003,13 (5):610—611. [3]KiyoshiM,KojiF,HideyukiO,eta1.Roleofaldosteronein leftventricularhypertrophyinhypertension[J].A,H,2006, 19:13-18. [4]曾建沛,龙家茹.血管紧张素?受体拮抗剂对高血压病患者左 室重构的影响[J].河北医学,2006,12(6):51O-512. E5]陈小节,李雪艳.苯那普利与普萘洛尔对高血压大鼠心肌肥厚 的影响[J].江苏大学:医学版,2007,17(6):493—495. E6]刘艳霞,林朝胜.血管紧张素?受体拮抗剂对心血管的保护作 用[J].血管康复医学杂志,2005,14(5):498—500. (本文编辑:雷军)[收稿日期]2008—05—06 医学临床研究2008年7月第25卷第7期JClinRes,Ju1.2008,Vol25,N07 中厚皮片或全厚皮片游离植皮并加压打包,7,10d 后观察植皮成活情况;有骨,肌腱组织暴露局部旋转 皮瓣修复,皮瓣的长宽比例一般是1,1.5:1,供区 游离植皮. 1.2.2皮瓣修复术后感染对于皮瓣转移术后并 发的感染,术前积极换药,近关节的感染通过改变体 位等措施加强引流,术中彻底清创,术后充分引流, 待分泌物明显减少时再去除引流.根据创面分泌物 细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素,待感染 被控制后再次手术.术中充分切除不健康的肉芽组 织及增生的癍痕组织,伴骨髓炎的彻底清除死骨及 死腔内炎性肉芽组织,然后直接缝合伤口或采用局 部旋转皮瓣,逆行转移皮瓣等修复创面.无论是直 接缝合或皮瓣修复,创腔内均需冲洗及放置引流管, 术后以庆大霉素盐水持续冲洗并全身应用抗生素, ,2周拔管. 待引流液澄清后再冲洗引流1 2结果 术后29例筋膜皮瓣并发症类型:皮瓣边缘及皮 瓣受区皮缘坏死,皮瓣中间部分坏死,皮瓣术后并发 感染,采用以上治疗方法,所有软组织缺损创面均修 复,骨骼,肌腱外露均覆盖,随访2个月至1年,平均 半年,皮瓣质地优良,外观及功能满意. 3讨论 3.1腓肠神经营养血管皮瓣的应用解剖该皮瓣 共有4套供血系统:?腓肠神经营养血管[2].?小 隐静脉营养血管].?腓动脉穿支.?踝关节周围 血管网.因此尽可能保护好这些供血系统是保证该 皮瓣血循环正常运行的基础.本组皮瓣最大面积 25cm×16cm,皮瓣最远切至腓骨小头下方,修复 至跖骨头部,发生皮瓣远端2.0cm×2.0cm血运障 碍并坏死.作者也采取了将皮瓣不切断蒂部皮肤, 蒂部皮肤和皮下筋膜等宽,明道旋转皮瓣,这样既保 证了真皮下血管网,又使蒂部比较宽松,不至于受压 而导致循环障碍,另外皮瓣较大时增加蒂的宽度,一 ,4cm,可防止皮瓣由于静脉回流受阻, 般不小于3 引起的皮瓣部分坏死.踝关节周围有胫前,胫后及 腓动脉等3支粗大动脉分支相互交织构成踝关节周 围网,增加蒂部的宽度即增加了蒂部的血管网数量, 不但有利于皮瓣的动脉血供,也有利于其静脉回流. 合适旋转点尽量减少旋转弧度,供区创面植皮打包 及术后包扎时,要避免蒂部受压,以防影响皮瓣血 运,致皮瓣部分坏死. 3.2皮瓣修复术后部分坏死皮瓣修复术后部分 坏死溃疡形成是皮瓣转移修复术后最常见的并发 症.其原因是?胫前,足背,足跟部软组织创伤患者 一 期修复,术前对局部挫伤程度估计不足术后创缘 坏死;?腓肠神经营养皮瓣过大边缘坏死,尤其是远 端;?腓肠神经营养皮瓣术后静脉回流受阻,静脉危 象,皮瓣钱币样中间坏死或表皮坏死.形成面积大 小不等的创面;?局部受顿器外伤,组织挫伤明显, 手术当时不能判断挫伤组织血运情况,清创不彻底, 术后部分组织坏死. 3.3皮瓣修复术后感染感染也是皮瓣转移术后 的一个严重的并发症,若不能及时正确的处理可能 会导致皮瓣皱缩或坏死从而造成难以挽回的损失. 无论受区是新鲜创伤,慢性溃疡还是感染坏死的部 位,皮瓣转移术中均需对受区进行严格彻底的清创, 这是预防术后感染的基础;对于慢性溃疡或感染的 创面,术前可根据创面分泌物细菌培养及药敏检查 术前预防用药,及时正确的换药也是预防术后感染 的重要措施,皮瓣修复术后若感染创面根据创面渗 出情况及时更换敷料,对于已经产生局部感染的应 及时清除渗出物和感染的外露组织并选用适当的抗 生素湿敷,避免感染扩散并危及皮瓣的存活;术后根 据细菌培养及药敏检查情况适当应用抗生素,和药 敏试验结果应用敏感抗生素. 该皮瓣牺牲一根皮神经,影响相应的皮肤感觉, 以及供区在四肢暴露部位,对美观有一定的影响,随 着时间的推移足背不适的感觉会有所好转.综上所 述,腓肠神经营养皮瓣转移修复胫前,足背,足跟部 软组织缺损虽有一些并发症,但通过选择适当的方 法,术后加强观察护理以避免并发症的发生,对产生 并发症者根据其原因采用适当方法处理,多可获得 良好效果. [参考文献] [1]吴克俭,过继东,张伟佳,等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复 足躁部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):296— 297. [23MasqueletAC,RomanaC,WoltG.Skinisandflapssuppliedby theVascularaxisofsensitivesuperficialnerves:Anatomic studyandclinicalexperienceintheleg[J].PlastReconstr Surg,1992,89(6):1115-1121. 1-33NakajinraH,ImanishiN,FukuzumiS,eta1.Accompanying arteriesofthecutaneousstudyandcutsneousnervesintheex— tremities:anatomicalstudyandaconceptofthevenoad-ipofas— cialand/orneur0adip0fascialpedicledfasciocutaneousflap[J]. PlastReconstrSurg,1998,102:779—791. (本文编辑:詹道友)[收稿日期]2008—01一l1