慢性硬膜下血肿的诊治

慢性硬膜下血肿的诊治 1、相关定义 1.1、COPD概念认识的进展 年Willialn首次提出COPD这一概念,并一直沿用至 今,但COPD的内涵却发生了变化。1965年美国胸科学会(ATS)将慢性支气管炎、肺气 肿和支气管哮喘统称为COPD,但对哮喘是否属于COPD存在争议。1 995年欧美及其后 我国制定的COPD诊治规范对COPD的定义作了进一步的修订,认为COPD是指具有气流 阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,气流阻塞呈进行性发展,但部分有可逆性,可 伴有气道高反应性,没有气流阻塞的慢性支气管炎和(或)肺气肿则不能诊断为COPD。 2001年发表的慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(G OLD)川和2002年我国发表的 “慢性阻塞性肺疾病诊治指南”为CoPD制定了新的定义〔42],认为cOPD是一种以气流 受限为特征的疾病,气流受限通常呈进行性发展,不完全可逆,多与肺部对有害颗粒或 有害气体的异常炎症反应有关。该定义突出了不完全可逆的气流受限和气道的炎症特 征,炎症的发生与吸入有害颗粒或有害气体有关。肺功能检查可明确诊断,即在使用 支气管扩张剂后,第一秒呼气容积(FEV,)占预计值百分比80%,同时 FEV,/用力肺活 量(FVC)1.2、肾上腺偶发瘤定义 近年来,随着B超及CT的广泛应用,患者由于腹部不适及其它疾患就 诊或健康人查体作影像学检查时偶然发现的肾上腺肿瘤越来越多。由于此 类肿瘤不产生大量糖皮质激素、盐皮质激素和性激素,在 无刺激的情况下, 也不产生大量的儿茶酚胺类物质,临床不产生相应的功能亢进症状,故目 前对此类肿瘤称为无功能肾上腺肿瘤,亦称肾上腺偶发瘤或无症状肾上腺 瘤,这一概念由Geelhoed等[1]于1982年首先提出。本组统计我院1996年1月~ 2006年11月间148例肾上腺肿瘤病例,偶发瘤共41例,占肾上腺肿瘤20.9%, 与文献报道15.7%的发病率基本相同[2]。 1.3、IPF 的定义 IPF是一种原因不明的、局限于肺的、出现在成人、慢性、进行 性致纤维化的间质性肺炎,其组织病理学和放射学表现为普通型间质 性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP)。此定义特别指出放射学 表现为UIP型,强调高分辨率CT(highresolution computed tomography, HRCT)对UIP诊断的重要性。 1.4、SLTC定义 外伤大骨瓣开颅术(S tandard Large Trauma Craniotomy)是美国临床常用的 急性颅内血肿清除手术,能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿,并达到下列手术要求: (l)清除额颗顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿; (2)清除额叶、颖前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织; (3)控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血; (4)控制颅前窝、颅中窝颅底出血; (5)修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。 标准外伤大骨瓣开颅手术方法: (1)手术切口:手术切口开始于颧弓上耳屏前1。m,于耳廓上 方向后上方延伸至顶 硕士学位论文 第三章讨论 骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下; (2)骨瓣:采用游离骨瓣或带颗肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2一3cm; 骨瓣大小为:12xlscm, (3)清除硬脑膜外血肿; (4)切开硬脑膜:从颗前部开始切开硬脑膜,再作‘,T”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜 切开后可以暴露额叶、颗叶、顶叶、前颅窝和中颅窝; (5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿,彻底止血; (6)缝合硬脑膜和手术切口:颅内手术完毕后,应尽一切可能缝合硬脑膜,若因脑 张力大硬脑膜无法缝合时,应采用帽状键膜或其它组织修补缝合硬脑膜。 1.5、脑出血早期血肿扩大定义 运用的术语有所区别,有血肿扩大、再出血、出血 量增多等描述,大多文献采用血肿扩大的描述。脑出血早期血肿扩大目前尚无统一的 标准,F”ujii等”定义血肿扩大的标准是两次CT检查血肿体积比(V2-V1) /VI .5 并且血肿体积变化量(V2-Vl>2cm3)或者两次CT检查血肿体积变化量V2-V1 >20cm:?。 B[rott3]等指出脑出血病人第二次CT检查血肿体积比首次CT检查〉33%,即可定义为 血肿扩大。Kazui 等则采用以下标准来定义血肿扩大,两次CT检查血肿体积变化 量V2-Vl>12.5cm3或者两次CT检查血肿体积比V2/V1>1.4,其敏感度达94. 4%,特 异度达95_.8%。潭仲俊等纳入脑出血病人157例,以所有阅片者的一致性作为”金 标准”,采用ROC曲线分析确定两次CT扫描的血肿体积的差(V2-VI)和比(V2/V1)的 判别式的值,结果发 现血肿扩大的最佳分割点为:V2-V1=12. Icm3或V2/V1=1.35(敏感 性=93%,特异性=96. 5%)。 二、脑出血早期血肿『大的相关因素 (一)首次CT检查血肿体积 很多研究发现,首次CT检查血肿体积过大会导致脑出血早期血肿扩大。孙旭文 3 广州中医药大学2013届硕士学位论文 等[“]采用回顾性分析的方法研究了 108例急性脑出血患者早期血肿扩大的危险因素, 发现血肿体积〉201111组与血肿体积1. 3时,血 肿扩大的几率升高,可作为早期血肿扩大的危险因素。 (三)首次CT检查血肿部位 脑出血的出血部位很多,有基底节区出血、丘脑、脑叶出血、脑桥出血、小脑出 血、破入脑室等,其中最常见的出血部位是基底节区。很多文献报道位于基底节区或 丘脑的血肿容易发生早期血肿扩大,其原因可能是基底节区及丘脑位置靠近脑室,血 肿与脑室之间的伍力差比较大,血肿容易向压力较低的地方生长,从而容易发生血肿 扩大。杨晓玲等将84例脑出血患者分为血肿扩大组与非血肿扩大组,探讨血肿位 置与早期血肿扩大的关系,结果发现丘脑出血较其他部位的血肿发生率高(P3个斑点征、最大 斑点征直径>5mm可作为脑出血早期血肿扩大的独立预测因素。国内学者李方明等_ 也研究了 CT斑点征与血肿扩大的关系,通过对36例超急性期脑出血患者进行CT增 强扫描,结果发现11例患者血肿内出现斑点征,其中8例发生血肿扩大(72.7%), 明显高于无斑点征组(2例,8%)。 (五)早期神经功能缺损程度 早期神经功能缺损程度与脑出血早期血肿扩大有关。唐煌明等[33]等运用回顾性分 析方法对86例幕上脑出血患者进行研究,通过单因素蹄选与血肿扩大明显相关的因 素,然后纳入多因素回 归分析,从而确定血肿扩大的危险因素,结果发现入院时NIHSS 评分是脑出血的独立危险因素(OR 1.355, / . 020), NIHSS>6分作为预测脑出血血 肿扩大指标的敏感度为85.7%,特异度为66.7%。朱苹等的研究结果表明,脑出血 早期血肿扩大与入院时昏迷评分密切相关,发病时的GCS评分是血肿扩大的良好预测 指标。王修军_通过回顾分析285例脑出血患者的临床资料,发现血肿扩大组入院时 的GCS评分与非血肿扩大组具有显著性差异,多因素回顾分析显示入院GCS评分为早 期血肿扩大的独立相关因素。 (六)首次CT检查距发病时间 首次CT检查距发病时间代表了患者实际病程的长短,既往研究表明,脑出血血 肿扩大多发生在6小时内,24小时内者少见,大于24小时则几乎不再发生血肿的扩 大。Fujit_su等对180例脑出血患者的出血时间进行研究,结果发现大部分出血在6 小时就已经停止。宋悦敏等[37]对138例脑出血患者釆用单因素及多因素分析法进行研 究,发现血肿扩大组发病小于6小时患者比例明显高于于非血肿扩大组,两组比较具 有显著性差异(P1.6、微创定义及颅内血肿清除术的具体实施方法 微创这个概念已经提出很多年了,不管是内科还是外科现在都非常提倡,微创的 理念是减少创伤量的总和,包括机械上、心理上、生理上、精神上的不良刺激,减轻 过剧的应激反应,调控创伤反应的过程,改善创伤愈合[4]。 颅内血肿最主要的原因是高血压及淀粉样变性导致的颅内原发性出血,淀粉样变 性导致的脑出血部位主要分布在脑叶,且多灶,多主张内科保守治疗,预后多不佳。 2 高血压性脑出血的治疗方法主要有两种,一种是内科保守治疗,另外一种是外科开颅 手术。微创 清除术介于这两种方法之间,既可以将大部分血肿抽出,又可以避免外科 手术对脑部较大的创伤,其具体实施方法是局部麻醉,常规消毒铺巾,根据 CT 定位所 提供的穿刺点、穿刺深度、穿刺角度,用颅骨手枪式锥钻钻孔置管,经头皮、颅骨, 入硬脑膜后换钝头塑料针芯,缓慢推入血肿腔,拔出塑料针芯,后盖帽封严,偏孔接 引流管抽吸血肿,先抽吸液态血肿,然后用针形血肿粉碎器反复等量冲洗,冲洗液变 淡后,在血肿腔内注入血肿液化剂,夹闭 4h 后放开引流,每日冲洗 1~2 次,术后根据 引流情况及病情定期复查 CT,了解血肿引流情况,待血肿清除达 80%时可拔针。 1.7、毒理学安全的概念及发展 毒理学安全性评价是通过动物实验或对人群的观察,阐明待试物质的毒性及其潜 在的危害,决定其能否进入市场或阐明安全使用的条件,以达到最大限度的减小其危 害作用、保护人民的身体健康[45]。 我国对化学物质的鉴定发展缓慢,开始于 20 世纪 50 年代,直到改革开放以后, 为适应社会和经济的发展才有了大的进展。1983 年,卫生部公布《食品安全性毒理 学评价程序(试行)》,其间经过修订,于 1994 年批准通过为国家标准《食品安全性 毒理学评价程序》,配合《中华人民共和国食品卫生法》予以实施[46]。 1.8、慢性萎缩性胃炎的定义概念 慢性萎缩性胃炎(简称CAG)主要是指广泛性或局灶性的胃點膜固 有腺体减少, 通常还可伴有肠上皮的化生或异型增生。据WHO定义以及目前现代医学广泛认 同,CAG若伴有中重度异形增生、肠上皮化生者,均可认为是胃癌前病变。 1.9、慢性盆腔炎的概念 ,即女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症的 总称,分为急性盆腔炎及慢性盆腔炎,多发于产后、流产后、剖宫产后、以及妇科手术 后,细菌进入创面感染而得病,发病可局限于一个部位或致整个盆腔脏器。慢性盆腔炎 多为急性盆腔炎未能彻底治疗,病情迁延所致。 祖国医学文献中无此病名记载,根据对疾病的认识方式各异,通常将慢性盆腔炎根 据不同症状散载于”带下”、”月经不调”、”癥瘕”、”痛经”及”不孕”等中。早在《内 经》中就有关于带下的记载,带下病首见于《素问 骨空论》说:”任脉为病 女 子带下瘕聚”。有关痛经的记载,最早见于《金匮要略 妇人杂病脉证并治》说”带下, 经水不利,少腹满痛,经一月再见”。其它病名在相关文献中亦有报道。 慢性盆腔炎是一种较常见的妇科疾病,在一些性生活紊乱、卫生条件较差及流产次 数、宫腔操作较多的妇女中,此病较为常见。且近年来,随着生活水平的提高,第二性 征发育提前,性生活年龄较小,加之卫生宣教知识不够普及,不了解如何避孕,从而导 致外妊娠增多、人工流产次数增多,均使得本病的发病率呈逐年上升的趋势。 综述 5 2、相关背景 2.1、研究背景 现不孕症发病率逐年升高,己成为世界性健康与社会医学关注重点,据wHO 预测不孕症将成为21世纪仅次于肿瘤和心脑血管疾患的女性第三大疾病〔’〕。不 孕症是影响男女双方身心健康世界性问,其中不孕症中女性因素约占60%〔2〕。 女性不孕症发病病因比较复杂,包括年龄、精神、营养、内分泌、机体免疫、先 天发育及内外生殖器病变等。文献报道,子宫、输卵管及卵巢病变导致不孕症约 占女性不孕症78.6%,其中输卵管因素占20%一32.8%〔:l],是导致女性不孕首要因 素。但由于女性不孕病因复杂,诊断和治疗较为困难。随着腹腔镜及宫腔镜技术 在临床上的广泛应用,过去对于传统的HSG、B超等多种方法不易检出的疾病, 如盆腔炎、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、输卵管阻塞、子宫肌 瘤等,在诊断上要更直观、可靠、准确,减少漏诊、误诊,明显提高诊断准确率 Flj。根据本研究结果提示盆腔粘连是某些女性不孕首要原因,发生率62.0y0 (57/92)。据有关文献报道盆腔粘连与15%一20%妇女不孕直接相关,是感染、 异物反应、子宫内膜异位症和盆腔手术等后果〔勺。粘连性不孕患者腹腔镜下盆腔 粘连主要表现为:改变盆腔解剖结构,输卵管周围粘连,与盆腔脏器间形成粘连 带,造成输卵管发生折角、扭曲、硬化、管壁增厚、伞端闭锁或输卵管积水。这 些影响输卵管蠕动,甚至造成输卵管阻塞;阻止卵巢卵泡破裂,干扰卵巢排卵; 影响输卵管伞端拾卵过程,从而引起不孕。根据Vasq。eZ等报道,输卵管粘连患 者手术前自然受孕率仅为22%,盆腔粘连松解术后使受孕率提高至56%〔6〕。提 示不同程 度盆腔粘连对妊娠率影响不同,对盆腔粘连程度进行细化评分有助于客 观反映盆腔病变情况,为临床预测评估术后妊娠率提供依据。 关于盆腔粘连评分,在国内外均未形成统一评分系统。国内、外不同时期有 关盆腔粘连评分系统有以下几种:1加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Gr。。p) 提出的盆腹腔粘连评分系统17〕;2.美国生殖医学协会制定的子宫内膜异位症分期 (R一AFs 1 985)中有关粘连的评分标准〔8];3.输卵管病变分期方法:如DonneZ提 出输卵管病变分期法:〔9、’。、”,,还有国内2001年来佩环」主编《妇科疾病诊断标 准》提出输卵管状态分级〔”,;4.北京协和医院盆腔粘连评分系统〔’:幻。以上各盆腔 粘连评分系统描述多以粘连面积评估粘连范围,欠全面,欠直观,不能详细、细 山东大学硕士学位论文 致反映盆腔粘连的程度,临床操作性较差,不能有效评估预测术后妊娠率。 本研究在参照北京协和医院的盆腔粘连评分标准〔’3〕及加拿大粘连评分组盆 腹腔粘连评分系统〔7]基础上,以粘连部位评估粘连范围,细化粘连评分。根据术 中探查盆腔粘连情况,从以下几个方面观察描述1).双侧卵巢、输卵管粘连程 度、性质及粘连部位,子宫直肠陷凹及膀肤子宫返折腹膜有无粘连;2).输卵管 伞端是否闭锁;3).输卵管伞端与卵巢粘连情况,4).子宫前、后壁有无粘连。 盆腔粘连细化评分,更客观、更全面、更直观,更加详细描述术中所见盆腔粘连 情况,为临床上对盆腔粘连性不孕诊疗提供帮助,为手术后妊娠率评估提供指导 作用。 山东大学硕士学位论文 2.2、选题背景 invasive fungal infections,IFI)在临床重症患者中较常见,是临 床常见的机会性感染之一。近年来,由于人口老龄化的加剧、血液病、肿瘤、艾滋病等 严重免疫功能低下人群的日益增多;加上日益改善的医疗条件,患者在医院的生存时间 逐渐延长,重症医学科(intensive care unit,ICU)、血液科等病房的IFI发病率显著上升。 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加,约占医院获得性感染的8~15%。以念 珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌,分别占91.4%和 5.9%[1]。 由于ICU患者病情危重,常伴发多种疾病,加上IFI缺乏特异性的表现,缺乏可靠性 高的无创性病原学检验手段,因此其早期临床诊断非常困难,诊断率很低。鉴于IFI的严 重危害,及逐渐上升的发生率,临床根据患者危险因素、症状体征、实验室检查及病理 (血培养)等证据,临床逐渐形成拟诊、诊断、确诊等不同层次的诊断,也采取了不同 层次的治疗策略:高危人群预防、经验性治疗、抢先治疗及目标治疗。 然而抗真菌药物价格昂贵,且多数药物的肝、肾毒性较大,盲目用药不仅增加药物 不良反应,还可导致耐药真菌增多。因此对每一位特定的病人是否应该采取预防性抗真 菌治疗,何时开始治疗,仍然缺乏客观、统一的标准。对重症患者预防性使用抗真菌药 物治疗已很普遍,有过度使用的倾向,急需规范使用。 2.3、背景 通过大样本全国抽样调查,可以了解到我国残疾儿童数目庞大〔,,。 目前在儿 童残疾类别中,智力与言语残疾占有很大的比例〔2〕,其中认知障碍是智力残疾的 主要障碍类型。在认知障碍中,语言障碍的发生率高〔5J,有相当比率的儿童同时 存在认知与语言的障碍。目前传统认知评估量表测试的对象为所有儿童,所以其 难度相对残疾儿童来讲比较高,对残疾儿童进行评估时可能会因为操作要求高, 使残疾儿童对测试失去信心,影响其自身真正能力的表现,从而能力被低估。另 外传统的量表如韦氏量表等操作繁复,专业要求高,不适于在社区和基层推广, 所以有必要寻找一种有效,方便,适宜推广的针对残疾儿童难度较低的量表。 2.特殊儿童诊治仪ZMS.1设计情况 针对残疾儿童的特点和传统量表对残障儿童评估的操作性特点等,陈卓铭教 授等运用认知心理学原理及计算机技术,研发并编制了特殊儿童诊治仪ZMS.l。 本诊治仪以残疾儿童为主要评估对象,包括五项认知能力检测、语言发育检测、 克氏行为量表三个检测系统,其中五项认知能力检测从设计题目到编制,具有独 创性。李冰肖〔:l71已对本诊治仪五项认知能力检测的编制做了详细的说明,并进行 了初步的验证,结果五项能力检测总分与”特教老师评价”相关性好 (r=o.653,P 0.5相关性好,提示分测验与总测验趋势一致。 3.5.2各分测验得分之间的关系 各分测验间的相关系数范围为0.2024一0.4834,r 2.4、研究背景 一、出血的病理损害机制探讨一、出血的病理损害机制探讨 高血 压性脑出血是高血压伴发脑小动脉病变,血压骤升使动脉破裂所致。长期高 血压可使深穿支动脉血管壁结构变化,发生微小动脉瘤。目前普遍认为〔3],微小动脉 瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因。另外许多病人无高血压病 史,也缺乏高血压终末器官病,提示急性高血压,血压突然升高也可引起脑出血。董 钊〔叼等观察脑出血急性期患者血肿周围脑组织细小动脉的病理改变,结果发现43例脑 出血患者中,28例(65.120k)具有典型的动脉壁透明变性特征,符合高血压细动脉硬 化的病理改变,其中6例(13.95ry0)同时出现细动脉急性变性或坏死性改变,可能与 血压急骤变化,导致细动脉长期痉挛性收缩所致,十分类似恶性高血压的改变。高血 压性脑出血的病理损伤机制较为复杂,既往认为,活动性脑出血是一次性的,脑出血 后血肿压迫微循环是引起脑组织损害的主要因素。目前研究认为,脑出血患者于发病 后有继续出血现象,这种现象可导致早期病情恶化。脑出血后血肿分解释放多种活性 物质对脑组织具有一损害作用,可表现为局部脑血流和代谢的变化、脑水肿、血脑屏障 的损害及对脑细胞的毒性损伤等诸多方面。脑出血的病理损伤机制近年研究认为大致 如下: (一)血肿自身因素 除有因血肿扩大的占位效应以外,现认为血肿可释放毒性物质,如凝血酶、血红 蛋白等对周围脑组织造成直接损伤,国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经 和胶质细胞,大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用,且认为早期脑水肿是凝血酶的细 胞毒作用,后期则是血脑屏障破坏的结果。 (二)脑出血后的脑血流和代谢的改变 现已证实,在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降, 进而形成继发缺血性损 伤。动物实验证明:脑血肿周围可有缺血半暗带存在,但临床试验结果尚有争议,对 血肿周边的乳酸和ATP含量检测提示,可能存在局部的能量利用障碍。 (三)继发性脑水肿 现认为,脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果,主要涉及凝血酶的 损伤、血红蛋白及其分解产物、血块回缩、血浆蛋白渗出等。大致有三个阶段:早期 自拟醒脑救神汤用于高血压性脑出血硬通道穿刺血肿引流术后的研究 (发病数小时)是因为血块回缩、血脑屏障渗透性升高、血浆蛋白集聚、流体静力压 升高;第二阶段(24小时)是因为凝血酶的作用;第三阶段(大约3天)是因为红 细胞溶解和血红蛋白的毒性作用。 (四)其他 1.凝血酶 凝血酶可诱发脑水肿形成,凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发的脑水肿形成,因 此,凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成中较为重要的物质。凝血酶对神经细胞的毒 性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。ICH后,凝 血酶在脑内持续产生,直至凝血酶源耗尽,研究证明,ICH后产生的凝血酶符合神经 毒性介质的标准:?将凝血酶注入大白鼠基底节能导致脑水肿;?凝血酶在工CH后凝 血过程中产生,且产生量与脑组织损伤范围一致:?抑制凝血酶的形成或活化,能抑 制或减轻脑损伤的程度〔创。低浓度的凝血酶能保护多种神经元或神经胶质细胞免受低 血糖、缺血等损伤导致的细胞死亡,还能促进胶质细胞中神经生长因子的合成与分泌、 调节轴突生长和逆转星状星形细胞向上皮样星形细胞的转变过程;小剂量凝血酶预处 理可明显缩小缺血范围,减轻脑水肿〔剑。大剂量凝血酶对脑细胞则有损伤作用,凝血_ 酶 具有双重作用的原因与其浓度和作用时间有关系。此外凝血酶在脑组织中还能引起 炎症、疤痕形成和反应性胶质增生〔丁〕。 2.血小板和白细胞及血清蛋白 脑出血后血小板和白细胞在脑组织中聚集并释放出某些活性物质,导致出血周围 组织产生缺血和炎症反应,参与脑水肿的形成和发展。1996年,wagner{闪〕等观察到, 猪脑叶出血后lh,血肿周围脑水分含量高于对侧100k,血肿周围区域血清蛋白免疫活 性很强,此时血管内的Evans蓝尚未进入脑组织,提示血脑屏障完整。这一结果表明, 来源于血肿的血清蛋白,聚积于血肿周围白质并迅速引起了脑出血后脑水肿。 3.白细胞和炎性细胞因子 最近有学者认为,血液裂解成分对脑出血后的损伤主要不在于红细胞的分解产 物,活化的”白细胞”才是主要杀手,因为分别用自体全血、血浆、红细胞、白细胞 和活化的”白细胞”注入大鼠脑内,全血组和活化的”白细胞”组所致细胞死亡(包 括细胞凋亡)更为严重。 山东中医药大学2010届硕士学位论文 2.5、研究背景 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功 能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群[3]。有关肝衰竭的分类、定义与诊断标准,国内外至今尚未达成统一 的意见。我国 2012 年制定的《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭分为急性、亚急性、慢加急 性和慢性肝衰竭这 4 种类型[3]。慢性肝衰竭是指在肝硬化基 础上,肝功能进行性减退导 致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代 偿,其疾病进展相对缓慢,3 个月内的生存率较高。急性、亚急性和慢加急性肝衰竭是 指在急性肝炎或慢性肝病基础上短时间内发生的以凝血机制障碍和黄疸进行性加深等 为主要表现的一种严重急性肝功能失代偿,其疾病进展迅速,3 个月内的生存率极低, 8 第三军医大学硕士学位论文 且救治十分困难。 肝衰竭的病因复杂多样,且不同国家(地区)的病因构成差异很大。在欧美等发达 国家,药物特别是对乙酰氨基酚中毒是肝衰竭的最常见病因,且以急性、亚急性肝衰竭 为主要类型。在中国,肝炎病毒感染是肝衰竭的最常见病因,绝大多数肝衰竭是在慢性 HBV 感染基础上发生的慢加急性肝衰竭。 肝衰竭的治疗措施通常包括营养支持治疗、病因治疗、防治并发症、人工肝支持治 疗和肝移植等。然而,除了对乙酰氨基酚中毒所致的肝衰竭外,其他各种原因所致的肝 衰竭均无有效的病因特异性治疗方法。为了在肝移植前稳定患者的病情或改善患者自身 的肝再生,一系列的体外肝脏支持装置被用来替代 ALF 患者的肝功能,然而这些体外 支持装置的效果并不明确。一项体外肝脏支持治疗的 meta 分析显示外肝脏支持治疗能 显著提高 ALF 的存活率[1]。但是在一项 102 例 ALF 患者的随机对照试验里,同对照组 相比,利用白蛋白透析的分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating system, MARS)没有显示出优势,在这个研究里,75%的患者在 24h 内接受了肝移植治疗[2]。 这突显了开展这样的试验的难度,并引发了如何评估体外肝脏支持装置的大辩论。在运 用肝移植治疗 ALF 之前,ALF 总体死亡率在 80%~85%之间,自上世纪 80 年代后期以 来,肝移植成了改善 ALF 患者存活率的存活率的主要措施[3][4]。Bernal 等报道 ALF 患者 接受肝移植后,患者存活率由 1984 年至 1988 年期间的 56%上升至 2004 年至 2008 年期 间的 86%[5]。肝移植能有效地治疗 ALF,但由于供肝的缺乏限制了其在临床中的应用。 因此,寻找除了肝移植之外的其他有效治疗方法对于提高肝衰竭患者的存活率具有十分 重要的临床价值与社会价值。 尽管不同原因所致急性肝衰竭的发病机制差异较大,且尚未完全阐明,但肝组织过 强的炎症反应是其共同的病理基础。糖皮质激素能在短期内快速抑制过强的免疫应答与 炎症反应,且具有一定的肝细胞保护作用,因此在理论上能有效阻止急性肝衰竭的发生 与发展,具有较好的治疗作用。然而,糖皮质激素在治疗 ALF 中的疗效尚存争议。 20 世纪 70 年代,随机的临床试验显示糖皮质激素治疗 ALF 有显著的负面影响,在 9 第三军医大学硕士学位论文 美国和欧洲国家几乎放弃使用糖皮质激素治疗 ALF。日本的一项全国性的调查显示 1998 年至 2010 年间,该国 70.6%的 ALF 患者接受了糖皮质激素治疗来抑制炎性细胞因子。 日本学者报道在病毒性 ALF 的早期使用糖皮质激素来抑制肝细胞损伤是有效的,但生 存率和肝再生方面和对照组无显著性差异,他们认为可能与样本量偏少有关[1]。他们认 为要准确地评估糖皮质激素在 ALF 中的疗效,应该基于不同的病因和糖皮质激素使用 的时机进行分析,使用糖皮质激素治疗 ALF 应该限于疾病的早期阶段,即血清转氨酶 较高、总胆红素较低以及 INR 开始延 长的时候。在肝衰竭的晚期阶段,除了肝移植外其 他的治疗方法都是无效的[2]。 我们之前对 4 例 pre-ALF-HBV 患者的研究显示:糖皮质激素治疗前肝细胞广泛损 伤变性、仅少数肝细胞少量表达 P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp),激素治疗后大多数 损伤变性的肝细胞恢复正常、且大量表达 P-gp;而 P-gp 具有重要的组织细胞保护功能, 在保护脑、肾、肝和胎儿免受损伤及阻止肿瘤细胞死亡中起关键作用。由此推测,糖皮 质激素可能经 P-gp 途径增强肝细胞保护作用,从而阻止肝细胞死亡和 HBV 相关 ALF 的发生[3]。 肝细胞保护的机制十分复杂多样,以往研究多集中探讨细胞保护因子在增强肝细胞 保护中的作用与机制,因而至今尚未阐明。近年,多药转运蛋白在肝细胞保护、血脑屏 障保护、胎盘屏障保护中的作用与机制已受到广泛重视。P-gp(又称 ABCB1)是细胞膜上 的一种重要 ABC (ATP-binding cassette)多药转运蛋白、由多药耐药(MDR1)基因编码的 1280 个氨基酸组成,具有重要的组织细胞保护功能[3]。P-gp 介导的肝细胞保护可能在阻 止肝细胞死亡中起关键作用,其理由如下[3][4][5]:?P-gp 能利用其多药耐药的转运功能 减少外源性与内源性毒物在肝细胞内的聚积,从而阻止肝细胞损伤与死亡;?P-gp 能将 氧应激产生的毒性代谢产物排出细胞外,阻止氧应激途径所致的细胞坏死与凋亡; ?P-gp 能直接抑制半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶(Caspase) 8 与 3 的激活,阻止 Caspase 依赖 的细胞凋亡;?P-gp 是胎盘与脑膜组织发挥屏障功能及肿瘤细胞产生多药耐药的关键分 子,并在肿瘤细胞抗凋亡中起关键作用;?小鼠敲除 MDR 基因(缺乏 P-gp)后出现肝细 10 第三军医 大学硕士学位论文 胞损伤变性、汇管区炎性细胞浸润,并容易发展为肝硬化与肝癌。由此推测 P-gp 介导 的肝细胞保护在 ALF 的发生与发展中起关键作用,但目前尚无相关的研究报道。 综上所述:?糖皮质激素治疗能有效阻止 ALF 的发生;?增强肝细胞保护功能可 能是糖皮质激素能阻止ALF发生的关键机制;?P-gp介导的肝细胞保护可能在阻止ALF 发生中起关键作用。因此,我们推测糖皮质激素可能经 P-gp 途径阻止 ALF 的发生。 3、研究意义 3.1、CA125在肺癌诊断中的临床意义。 糖类抗原(Carbohydrateantigen,CA)是一组糖基转移酶综合作用产生,是 基因的产物,主要存在于癌组织中。这些糖类抗原包括CA724、CA50C、A19-9、CA153、 CA125、CA242、CA549等一大类,为多种肿瘤细胞所表达,以腺细胞为主,是临床 应用较多的肿瘤标记物,CA125不仅卵巢细胞和肺癌细胞产生,而且正常人浆膜上 皮细胞包括胸膜、腹膜、心包膜及正常肺组织包括呼吸道黏膜上皮细胞和腺体均 可分泌CA125;是目前应用最广泛的肿瘤标记物之一。 2 .CYFRA21-1、CEA、 NSE在肺癌诊断中的临床意义 细胞角蛋白(cytokeratin, CK)是构成细胞骨架的一类中间丝状物,有多种 类型,如细胞角蛋白1、2、10、14、18、19等,其中细胞角蛋白19 (CK19)片段 (CYFRA21-1)在恶性肿瘤诊断中最为重要。CYFRA21-1亦是近年来被深入研究的 一种新型肺癌TM,主要由细胞角蛋白19的两个单克 隆抗体组成,存在于单层和复 层上皮肿瘤细胞的胞浆内,CK19经蛋白酶降解或细胞凋亡后其溶解的片段释放入 血清中,使血清中CYFRA21-1含量升高,不同的角蛋白片段表达具有组织分布的特 异性,鳞癌和腺癌主要表达CK18,或仅有少量表达CK19 [8] 。在肺癌患者中阳性率 以鳞癌最高。本研究CYFRA21-1对肺癌诊断的阳性率为54.8%,特异性为80.0%。 在肺鳞癌中阳性率高达78.7%,优于NSE(14.3%), CEA(46.3%)。 CEA是应用最广泛的一种肿瘤相关抗原之一,它对肺癌特别是肺腺癌的诊断价 值己被临床证实,近年来的研究表明它还是一种细胞粘附分子,属免疫球蛋白的 超家族,执行癌细胞间及癌细胞与基质胶原间的粘附反应,在肿瘤生长和转移中 起重要作用,分子量18KDa。肺癌细胞可直接产生 CEA,目前认为CEA对肺癌的疗 效判断、病情发展监测和预后评估是一个较好的肿瘤标记物,2/3的NSCLC和113 的SCLC患者血清中CEA水平升高 [9] 。本研究CEA在肺癌中的阳性率为48.3%, CEA在 肺腺癌中的阳性率为69.7%,明显高于良性病变组(P0.05)。NSE是参与酵解的酶, 17 催化2-磷酸甘油转化成SCLC最常表现为神经分泌性质的肿瘤,故NSE是SCLC最敏 感、最特异的T M [10] 。本研究NSE对肺癌诊断的阳性率为41.1%,特异性为86.6%,在 SCLC患者NSE的阳性率为66.7%,与其它类型肺癌相比存在显著差异,与文献报道 一致 [11] 。CYFRA21-1、 CEA、 NSE均为非器官特异性TM,其单项检测对肺癌均有一 定的诊断价值,但由于上述TM对各种类型肺癌的敏感性差异较大,就总体而言, 其敏感性均受限制。 由于CYFRA21-1是细胞 角质蛋白19的片断(CK 19),原本存在于几乎所有的上 皮细胞内;CEA原本主要存在于消化系统及泌尿生殖系统等富含腺体细胞的组织 中;NSE则是有两个7亚单位组成的糖酵解酶;NSE原本存在于正常神经细胞和神经 内分泌细胞中;故CYFRA 21-1, CEA, NSE三者分别对肺鳞癌、肺腺癌、SCLC相对敏 感,本研究结果与之一致,各自阳性率均为其对应类型肺癌中最高者,分别为78.7%, 69.7%, 66.7%。 3. CA125、 CYFRA21-1、CEA、 NSE联检平行试验诊断肺癌价值评价 TM在恶性肿瘤诊断中的地位越来越受到重视,但由于单项TM对肺癌诊断的阳 性率有一定局限性,加之TM种类繁多,如何在检测中恰当的选择和组合,从病人 的利益出发,用最低的费用获得最有效的检查结果,提高诊断价值显得十分重要。 Molina 等 研 究 Cyfra12-1 、 泌 素 释 放 肽 前 体 (progastrin-releasing peptide,proGRP))CEA)SCCAg)NSE及CA19-9等标志物,认为联合检测其中2)3 种标志物,其敏感性在NSCLC中可达93%以上,在SCLC中可达95%以上。 [12] 肺癌的病理 类型不同,其治疗方法、也不同,肺鳞癌、肺腺癌和SCLC三种类型占肺癌总 体的绝大部分,故本研究选择CA125, CEA及CYFRA21-1,结合 NSE四项指标来评价 TM联检在辅助肺癌诊断,在理论上是合理的。本研究结果显示,CA125、 CYFRA21-1 、 CEA和NSE在肺癌的敏感度别为50.7%, 65.7%, 48.3%和41.1%,特异性分别为68.7%, 84.0%, 80.9%和94.0%。本研究结果还显示,上述四项TM联合检测,有一定的互补 作用,阳性率(96.5%)、阳性预测值(84.0%)比单项以及任何3项联合检测均明显 提 高,但可能特异性有所下降。所以,CA125, CEA、NSE及CYFRA21-1是较佳的肺癌 TM组合,有助于肺癌的早期诊断与治疗。 肺癌早期诊断方面,本研究显示,CA125, CEA, NSE和CYFRA21-1四项联检可 将早期肺癌的诊断率敏感性提高到63.3%。其中,CA125, CYFRA21-1对NSCLC早期 18 诊断价值较大,NSE对SCLC早期诊断价值较大,而CEA,CYFRA21-1对SCLC的早期诊 断似意义不大。在CA125、 CYFRA21-1早期诊断NSCLC的选择上,前者更有使用价 值。本研究还发现,在NSCLC组中,部分病人CA125的结果随病情而变化,且与 CYFRA21-1, CEA变化一致。其中有两名患者治疗后,疗效达部分缓解,CA125由强 阳性转为弱阳性或阴性,CEA, CYFRA21-1也降至正常或明显下降,提示CA125, CEA 和CYFRA21-1有助于评价NSCLC的治疗结果,并监测病情的发展变化。具体见附录 表6和表7。综上分析,我们认为,在肺癌诊断中,CA125、CEA、NSE和CYFRA21-1 是有用的标志物。故临床发现肿瘤标记物显著升高的的肺部阴影患者,应高度警 惕肺癌的可能性。四者联检是目前较有价值的诊断方法,这样既可避免加重患者 经济负担,又能提高诊断效率,尤其是早期肺癌的诊断,并能为治疗提供有力的 辅助诊断依据。 4. 附录:典型病例两例 病例一:王XX,男,62岁,3月前患者无明显诱因出现咳嗽,少痰,颈部肿胀,偶 有头疼。无胸闷,胸痛,发热。来我院作气管镜检查:右肺中叶亚段口狭窄,充血, 右上叶、右下叶各管口正常。病理刷片:发现癌细胞,倾向小细胞肺癌。 2005.6-2006.10在外院化疗2周期(具体不详)。 2006.10-2006.11在我院放疗1月,剂量60Gy。疗效PR。近1年余来 病情稳定, 自服中药治疗,具体用药不详。2月前出现腰痛,无咳嗽,胸闷,发热等症状,为 进一步检查来院,半月前复查肺CT (19874):在两肺门结节影较前增大,形态不规 则,其前方可见一结节影,右下肺亦可见结节影,纵隔见肿大淋巴结。于2006年 11月2日开始予以化疗:足叶乙甙100mg/m 2 (d1-d3),顺铂25mg/m 2 (d1-d3)。患者自 2006年11月2日至2006年12月20日共行化疗二次,每21天为一周期,每次化疗方案 相同。化疗前后检查CA125, CEA, CYFRA21-1和NSE胸部CT,化疗后胸部CT左下肺 多发结节和肿大淋巴结缩小、减少,疗效评价PR。各项指标结果见表6: 19 表10 治疗前后各项指标 Table6 Compare of levels of CA125,CYFRA21-1,CEA and NSE in combined determination of serum tumor markers before treatment and the after of lung cancer (%). 从上述结果看,治疗后 CA125 由阳性转为阴性,CEA由异常(16.8μg/L)转为正 常(5.7 μg/L),CYFRA21-1由异常(17.2μg/L)转为正常(3.2μg/L ),胸部CT结果: 右下肺结节较以前缩小、数目减少,淋巴结也缩小达部分缓解(PR).CA125的变化 与CEA. CYFRA21-1的变化和肺结节、淋巴结大小变化、数目的变化(即治疗效果) 是一致的。 病例二:患者周XX,男,59岁,以”发现右肺腺癌半年,末次化疗后1月”为主 诉入院。半年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷,无发热、胸疼、咯血等不适,当地 医院按”气管炎行抗炎及诊断性抗结核治疗(具体不详)无效,上述症状仍逐渐加 重。遂在外地医院气管镜检查病理:发现鳞癌细胞,”右肺鳞癌”,化疗四周期,每 周期具体用药: VP-16 300mg、顺铂90mg。周期间隔21天。化疗后上述症状曾一度 减轻,随后逐渐 加重,一般活动后即出现胸闷、喘息,两月前院外放疗7天(具体不 详), 疗效欠佳。为求进一步诊治来我院,体查:一般情况可,浅表淋巴结未及 肿 大。口唇轻度紫钳。双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰。双肺均未闻 及干湿罗音及 胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,听诊各瓣膜区未闻及杂 音。肝脾肋下未触及。胸 部CT: 右肺占位,考虑中心性肺癌。入院时 查 CEA: 29.5μg/L, CA125:58.7U/mL, CYFRA 21 -1:16.15 μg/L, NSE:20.33 ng/ml,患者于2007年5月15日开始化疗, 方案为:紫杉醇 240mg(dl)+卡铂300mg(d2),共行化疗2次,每21天为一周期,每次 化 疗方案相同。 第二次化疗后(2007年7月14日)复查:CEA: 12.11μg/L, CA125:63.12 U/mL, CYFRA21-1 2.06μg/L,NSE: 16.11 ng/mL。胸部CT: 右肺结节影明显缩小。于2007 年7月14日各项观察指标比较见表 7: CE A (u g/L) CA125(U/mL) CYFRA21-1(μg/L) NSE(ng/ml) 治疗前 16.8 87.3 91.1 17.2 治疗后 5.7 24.5 3.2 6.9 20 表11 治疗前后各项观 察指标的比较 Table11 Compare of levels of CA125,CYFRA21-1,CEA and NSE in serum tumor markers before treatment and the after of lung cancer (%)。 化疗前CT图 化疗后CT图 病理图片 CEA (μg/L) NSE (ng/mL) CYFRA21-1(μg/L) CA125(U/mL) before treatment 29.5 20.33 16.15 63.12 After treatment 12.1 16.18 2.06 17.29 21 从上述对比中可 以看出,CA125,CYFRA21-1,CEA 肿瘤标记物治疗前后变化与 胸部 CT的改变一致,效果方面有一定的价值。NSE和CYFRA21-1四项肿 瘤标说明肿 瘤标记物在判断肿瘤治疗方面有一定的价值。 5.结论: (一)、单项检测方面: 1. CA125, CYFRA21-1, NSE和CEA对肺癌的诊 断均有一定的价值,4 项血清学 肿瘤标记物在肺癌患者表达较高,非肺癌组表达相对较低;有助于肺良性疾病与肺 癌的鉴别,有助于NSCLC的辅助诊断。 2. CA125CYFRA21-1, NSE和CEA 中,CYFRA21-1阳性率以肺鳞癌最高,CEA 阳性率以肺腺癌最高,NSE阳性率以SCLC最高。4种指标有助于肺癌的病理分型。 3. CYFRA21-1, NSE和CEA单项检测敏感性、特异性均相对较低。 4. III、 IV期肺癌患者血清CA125、CYFRA21-1、NSE和CEA阳性率均高于I、 II(P20.5ng/ml,就应其具有NE分化。 而具有NE 特征的NSCLC同光学显微镜下具有典型NE表型结构NE肿瘤亦有不同,同 时生物学行为上与其他NSCLC有很大差别,具有类似SCLC的生物学特征,对化疗比 较敏感,具有更强的肿瘤侵袭特性。有报道, NSE水平与小细胞肺癌转移程度相关, 但与转移的部位无关,NSE水平与其对治疗的反应性之间也有一个良好的相关性。 有学者研究了NSE, CEA, CK-BB水平与小细胞肺癌的关系,发现在小细胞肺癌患者 血清中NSE水平明显升高,且NSE水平与疾病的进程、预后相关; CK-BB水平与治疗 反应性及肺癌的生存率明显相关。另一项研究比较了NSE, ChrA, CEA和LDH与小细 胞肺癌的关系,提示在此几个因素中NSE是最敏感的小细胞肺癌TM。多元回归分析 也表明NSE是判断小细胞肺癌生存率的最佳指标,单独一项NSE的水平变化即可用 来判定患者的预后情况 [24] ,随后的一些研究则进一步证实了上述观点 [25] 。因此, 30 目前已公认NSE可作为小细胞肺癌高特异性、高灵敏性的TM. 2.8 恶性肿瘤特异性生长因子(TSGF) 加拿大多伦多大学 的科学家们于1989 年发现恶性肿瘤患者血清中存在的TSGF,对恶性肿瘤血管增生起重要作用,在肿 瘤形成早期TSGF即明显升高,且能促进肿瘤形成、生长、扩散。进一步的研究还 发现,与肿瘤坏死区紧密相邻的肿瘤细胞中TSGF表达更明显,肿瘤血管内仅见TSGF 染色而未见mRNA表达,而肿瘤以外的正常上皮、增生性息肉、腺瘤则未见TSGF及 其受体表达,上述结果表明TSGF对恶性肿瘤是一种特异性成分 [26] 。可能成为一个 有用的TM,在肿瘤的诊断和预后判断中起重要作用。曹轶林等研究结果显示肺癌 组TSGF阳性率为69.4%,特异性为93.8%。比较肺癌的不同病理类型,TSGF对肺鳞 癌阳性率为85.7%,明显高于肺腺癌(54.2%)和小细胞肺癌(40.0%),这可能与鳞癌 表面TSGF受体明显增多有关。故TSGF特别有助于肺鳞癌的诊断。 2.9血清细胞角蛋白 又称血清骨胶素,是一类分子量为(40-70)KD的上皮 细胞支架蛋白,是构成细胞骨架的一类中间丝状物,有多种类型,根据其分子量 和双向二维电泳中等电点的不同,可以分为20种不同类型,命名为CYK1-20。在肿 瘤细胞中含量最丰富的是CYK18和CYK19.在肺癌患者的血清中它们会大量表达,这 对肺癌的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。 细胞角蛋白18(CYK18)与M3单克隆抗体结合的抗原决定簇为M3表位 , [27] 由于 M3抗原更特异地反映肿瘤的增殖活性,故把它命名为组织多肽特异抗原(TPS)。 上皮来源的恶性肿瘤和转移瘤有较高的表达,尤其是在肿瘤细胞增殖活跃期间TPS 高表达CYFR A21-1在肺癌中含量尤其丰富。它是一种酸性蛋白,分子量为40-68kDa, 主要存在于肺癌、食道癌等上皮起源肿瘤细胞的 胞浆中,在肺癌中的含量尤其丰 富。 [28,29] 由于细胞的溶解或肿瘤细胞的坏死,CYFRA21-1可释放至血清而作为肺癌 TM。 Brechol等以3.3ng/ml为临界值,检测了116例NSCL患者,88例为不可切除的, 28例为可切除的,其诊断特异性为96%,但敏感性只有54%。当以1.25ng/ml为临 界值时准确性为70%。说明TPS和cyfr21-1水平在肺癌患者血清中有较高的表达, 可以比较准确的区分健康人和良性疾病患者,可作为较好的肿瘤标记物应于肺癌 的诊断。血清TPS及CYFRA21-1浓度及敏感性随病情进展而升高。 [30,31] 从组织学 角度来看,小细胞肺癌主要表达CK18,虽有时也表达CK19,但是腺癌、鳞癌均有CK19 31 高表达。CYFRA21-1对鳞癌的敏感性(76.5%)较腺癌(47.8%)和SCLC(42.1%)显著高 (P 20U/m 1或NSE浓度>25ng/ml患者的生存期显著短于该水平的患者,治疗前NSE, NCAM浓度呈正相关(n =221, r =0.60)。在跟踪监测的19例SCLC患者中发现,当治 疗有效时,NCAM及NSE水平均降至正常,而当肿瘤复发时,其水平均又升高。由此 可见,NCAM对SCLC的诊断、预后和监测治疗均有一定意义。 2.13 组织多肽特异性抗原(tissue polypeptide specific antigen,TPS ) 组织多肤特异性抗原(TPS)是由细胞角蛋白18抗体所识别的组织抗原的可溶性片 段,上皮来源的恶性肿瘤和转移瘤有较高表达,尤其在肿瘤细胞增值活跃期间, 33 TPS高表达并大量入血,可以更好地体现肿瘤的生物学行为。国内农少云等 [37] 报道 肺癌患者血清中TPS阳性率为55.1%,而在支气管肺泡灌洗液中阳性率为100%。同 时指出作为肺癌的标志物,TPS比CEA更敏感。另有人报道TPS在肺癌患者 血清中阳 性率为84.7%,特异性为89.4%, T PS的敏感性明显高于CEA和NSE,特异性相近, 有较好的诊断意义。 2.14 干细胞因子(SCF) 约30-50%的小细胞肺癌的标本或细胞系中存在有 c-Kit和其配体干细胞因子SCF的表达,它们以自分泌或旁分泌的方式作用与于肿 瘤细胞。c-Kit受体酪氨酸激酶分子量为145kDa,与c-Fms. Flt3、血小板源性生 长因子受体(PDGFR)同属于RTK III家族。SCF与SDF-1 a (stromalcell-derived factor-1 a)可发挥协同作用增强CD34+的造血干细胞的增殖和分化,诱导肿瘤细 胞的形态变异并激活下游信号传导通路中的Akt和p70 S6激酶。最近有研究表明, 用ELISA方法检测发现非小细胞肺癌患者血清中SCF和GM-CSF水平均明显升高 fill,但SCF作为小细胞肺癌的候选TM仍有待于进一步研究证实。 2.15 血管内皮源性生长因子(VEGF ) VEGF是PDGF家族的成员,分子量为 34X103-45X103u,能高效、特异地促血管内皮细胞有丝分裂。VEGF是一个热、酸 稳定的分子,序列高度保守,其脂蛋白单体以二硫键结合成二聚体而具有生物活 性,人体细胞(包括巨噬细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞、内皮细胞以及肿瘤细胞 等)分泌4种VEGF多肽V。EGF选择性直接作用于血管内皮细胞膜上的两种III型酪氨 酸激酶受体(VEGFR-1/Pit-1和VEGFR-2/KDR/Flk-1)。 KDR是血管形成的主要调控 分子,具有明显的化学趋化和促分裂作用,与血管岛、血管形成和造血有关;而 Flk-l主要在内皮细胞排列形成管腔时发挥作用V,EGF及其受体通过这种旁分泌途 径联合调控内皮细胞分化、血管形成。这两种受体主要分泌在内皮细胞上,所以 VEGF特异作用于血管内皮 细胞。VEGF是诱导肿瘤血管形成作用最强、特异性最高 的血管生长因子。缺氧可刺激肿瘤细胞分泌VEGF,微血管分布水平亦与VEGF的表 达量相关。 现已证实,在肺癌等多种组织中均有VEGF及其受体的表达,且与肿瘤血管计 数有关,因此可作为VEGF肺癌转移的临床监测指标;许多肿瘤组织中(包括肺癌) 血液中均有VEGF水平的升高,血液中VEGF水平也可作为判定肿瘤分期、预后的标 34 记物。有研究显示 ,在肺癌组织中VEGF的表达对小细胞肺癌肺癌的意义更大 [38’39] 。 2.16 磷脂酞肌醇聚糖蛋白(HSPG ) HSPG属于硫酸粘多糖蛋白家族,其侧链 为硫酸乙酞肝素,现已明确细胞表面的HSPG有三种:多配体聚糖蛋白(syndecan)、 磷脂酞肌醇聚糖蛋白(glypican,通过GIP锚定作用附着于细胞膜表面)、白细胞分 化抗原CD44。另外,在细胞外基质中还存在一些其他形式的HSPG,主要是膜基质 糖蛋白—基底膜聚糖蛋白(perlecan ) 。 HSPG的功能目前已较为清楚: (1)具有 细胞间粘附协同刺激因子作用;(2)连接细胞及细胞外基质;(3)与细胞生长因子结 合并使之活化;(4)在血小板形成过程中调节胞外蛋白酶解,促进肿瘤细胞侵袭。 大多数细胞中均有不同种类的HSPG的表达,但每种细胞表达的不同HSPG在肿 瘤中的作用尚不十分清楚,在恶性肿瘤的发生、发展过程中它们可能各有分工。 如在Ha-ras一转基因鼠的乳腺上皮细胞中存在多配体聚糖蛋白的表达,可使正常 细胞受到肿瘤细胞恶性分化的抑制,并失去细胞分化的功能。 CD44是一种细胞粘附分子,包括一个多形性细胞膜糖蛋白家族。CD44基因表 达与肺癌的肿瘤的浸润、转移相关;其蛋白在肺癌肿瘤的选择性表 达及其与细胞骨 架的相互作用在肺癌的发展和转移过程中亦起着重要的作用。Herrtich等 [40] 3.2、腹腔镜在诊治输卵管性不孕症中的意义 目前,输卵管性不孕症的诊断及治疗以明确输卵管的病变,疏通 输卵管,提高临床妊娠率为主要治疗原则。以往输卵管通畅的检查方 法有输卵管通气术、通液术、子宫输卵管碘油造影、输卵管超声通畅 试验、子宫输卵管超声造影等。这些方法只能对输卵管的内部通畅程 度给予粗略的评估,不但不能明确输卵管的具体病变部位、管外粘连 情况及盆腔是否存在其他的病变,而且不能及时的解决输卵管不通的 事实[42]。目前,只有手术能解决上述问题。手术方法包括传统的开腹 手术和腹腔镜微创手术。腹腔镜技术集诊断及治疗于一体。对于输卵 管性不孕症的患者通过腹腔镜检查不仅可直观的观察到盆腔的情况、 输卵管的形态改变、粘连范围、梗阻部位,还可以在明确诊断后及时 的通过手术进行相应的处置,改善盆腔状况。尽可能恢复输卵管的解 剖形态,以达到疏通输卵管,增加受孕率的目的[43]。目前,腹腔镜是 24 WHO 推荐的女性不孕最常用的诊断方法。通过本研究结果显示,观 察组(腹腔镜手术)和对照组(传统开腹手术)患者虽然在手术时间 无显著的统计学差异性(P>0.05)。但是由于腹腔镜手术采用术中电 凝止血的方法,止血确切、快速;对肠道的刺激小,术后肠道功能恢 复较快,从而缩短了住院的时间,相对减少了住院的费用。因此在术 中出血量、术后肛门恢复排气时间、住院天数及住院总费用等指标进 行比 较,观察组明显优于对照组,有显著的统计学差异性(P3.3、本课题在腹主动脉瘤诊治的研究意义及前景 1本研究将3D技术与临床医疗技术紧密结合,通过利用我院18名肾下型腹主动 脉瘤患者64排螺旋CT薄层扫描图像数据,导入至腹部医学图像三维可视化系统 进行自动分割、3D重建,将二维的图像信息转化成3D立体的模型,再进行3D仿 真人工血管置换及可视化腔内隔绝手术研究,进一步开拓了3D技术的应用范围, 推动数字医学技术的进一步发展。 2由于64排螺旋CT后处理工作站附带于大型CT设备,一般不开放给临床医师 操作,而且其重建后模型不能进行干预,重建费用高。本研究运用腹部医学图 像三维可视化系统进行自动分割,实现了快速3D重建,方便临床医师进行术前 评估,降低患者医疗费用。 3本研究经腹部医学图像三维可视化系统重建出腹主动脉瘤患者个体化数字 化的3D腹腔模型,与真实患者完全一致,有助于临床医师手术前对患者腹主动 脉瘤周围解剖结构的了解,避免手术误损伤;进行仿真手术演练,让临床医师 熟悉手术流程,减少手术时间,提高手术成功率。 4本研究对符合腔内治疗手术指征的腹主动脉瘤患者术前进行可视化腔内隔 硕士学位论文 绝手术,可以清晰的显示人工支架植入的方向、位置、扭曲程度等,对临床腹 主动脉瘤腔内隔绝术有很大的指导意义,为术中导航系统的建立及应用达芬奇 机器人进行腔内隔绝手术的研究奠定了基础。 3.4、微创碎吸术治疗高血压脑出血及血肿内炎性细胞因子动态变化 的意义 1000 O1 2么0 升锐 e l:IQ 日00 1600 勇0 Human 11厂6{pg/ul} 图7工L一6标准曲线 术前乌图片 术后2天二图片 图8张某某男66岁出血量30ml 23 人eg 郑州大学2005年硕士生毕业论文 3.5、医案的意义及中医对慢性肾衰的认识 “、”脉案”、”方案”、”病案”,是医家进行医疗活动的忠实记 录。旨在介绍临床经验、心得和教训,以此启发或告诫读者,详于理法方药的分析、 关键细节的描述、诊治过程中医者思维活动的体现及病家的病情变化。中医医案的记 载,文献中常见的有三种类型:一是在医著中载录的验案,有详细的治疗经过和结果, 为医论提供实例。二是医案专著中对四诊病候、病因病机、治疗用药等记录甚详,理 法方药一目了然,充分体现了医家的学术经验;三是医案类书,是集各时代医案之大 成者〔21。而上乘的医案体现了医家丰富的实践经验和深厚的理论造诣,对后学有深厚 的影响。研读医案是中医学习基本途径、中医传承的重要手段。对医案的整理研究, 不仅是中医事业继承、发扬的需要,也能更好地继承古今医家学术思想和医疗经验, 有利于开展学术交流及能很好地发掘其中的精华,繁荣学术。 (二)中医对慢性肾衰的认识 中医文献古籍中并无慢性肾衰的病名记载,但依据其症状、体征等临床表现,多 数医家认为可归之于祖国医学的”关格”、”疲闭”、”水肿”、”溺毒”、”肾劳”、”肾风” 等范畴。近年来,随着中医肾病重点专科建设和发展,为满足临床交流和临床研究对 中医术语规范化的要 求,朱文锋、王永炎等编著的国家标准《中医临床诊疗术语》, 将”慢性肾衰”正式作为中医标准诊断病名在中医肾病领域推广使用。本病是由于各 种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果,预后较差,目前西医尚无特效方法,而 中医药在防治慢性肾衰方面具有较大的潜力与优势,正日益受到国内外医学界的关 注。我国各医家的医案中蕴涵着丰富的关于慢性肾衰防治的重要资料,而名医的医案 更是其中瑰宝。因此对名医慢性肾衰医案的学习,围绕病案进行思考、分析、归纳、 推理,来掌握相关知识内容,有助于提高临床医师的自学能力、思考能力、记忆能力、 归纳推理能力和语言表达能力,引导他们将所学的基础理论与临床实践问题相联系, 应用于临床。 3.6、本研究的主要内容、目的和意义 宝克可以治疗子宫肌瘤、肾阳虚、肿瘤等作用,极具开发前景,但对其毒副作用 尚不清楚。药物的毒副作用即安全性研究,是任何新药在申报进入临床试验之前均需 进行的,选出毒性最小、最有可能进入市场的候选药物,药物毒副作用的判断标准及 客观数据的研究显得越来越迫切。本实验首次对宝克进行了毒性研究,主要进行了急 性毒性试验和长期毒性试验。用准确、可靠、科学、客观的数据初步探讨了宝克的毒 副作用,为其能成为候选药物提供参考依据,并为宝克的进一步开发利用奠定基础。 4、研究目的 4.1、研究目的、方法 为了进一步加强对胰体尾癌的认识,提高对胰体尾癌的早期诊断率,回顾性 研究天津医科大学附属肿瘤医院从2002年1月到2012年6月诊治的胰体尾癌 患者的91例临床资料,并就有关临床资料进行回顾性分析。利用患者定期门诊 复查、住院化疗及电话进行随访,了解患者预后状况,生存时间。数据处理: 2 天津医科大学硕士学位论文 采用SPSS17统计学软件包,组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用X2 检验或Fish精确概率法。生存分析采用Kaplan—Meier方法,生存期组间比较 采用Log-rank检验。以P4.2、研究目的、方法 为了研究阿托伐他汀对硬膜下血肿吸收的影响,我们首先釆用改良的造模方 法制造硬膜下血肿大鼠模型。经改良的造模法采用磨钻开骨窗、顿骨内嵌入聚乙 稀塑料软管的方法进行非抗凝血注射建立急性硬膜下血肿模型,并且通过病理学 方法检测造模的效果。造模后通过MRI检测蹄选出造模成功的大鼠,并在将其 随机分为两组,一组为用生理盐水治疗的对照组(n=29),一组为用阿托伐他汀 治疗的实验组(3mg/kg/day,n=30),术后6小时后开始喂药治疗。分别于模型制 备前以及造模后第一天、第三天、第五天以及第七天对两组实验动物进行行为学 评分;并在第二天和第七天处死后部分大鼠,应用HE病理染色观察血肿、血肿 周围新生包膜组织以及脑皮质的病理学改变;核磁成像技术动态观察血肿转归情 况与脑皮质损伤程度;CD31血管免疫组织化学染色检测血肿新生包膜内的新生 血管数量及结构特征;MPO中性粒细胞染色检测血肿新生包膜内中心粒细胞的 数量变化;采用 PCR和ELISA技术检测血肿新生包膜内与血管和炎症相关细胞 因子TNF-a、IL-6、IL-10、VEGF的水平变化,以探讨阿托伐他汀对硬膜下血肿 转归过程中的相关病理生理学机制及其影响因素。 2 天津医科大学硕士学位论文材料与方法 一、材料与方法 1.实验材料 1.1实验动物 本实验釆用清洁级健康成年雄性Wistar大鼠80只,4月龄,体质量(350-400 g),由中国人民解放军军事医学科学院实验动物中心提供。造模后将MRI筛选 出的造模成功的大鼠按照随机数字表法将其随机分为对照组(生理盐水处理, n=29)和实验组(阿托伐他汀处理,3mg/kg/day,n=30)。各组大鼠于动物室内分 笼喂养,每日提供充足全营养鼠粮和足量清洁饮水,昼夜光照时间为12小时, 饲养环境温度(22土2)?C,相对湿度50%?20%。 1. 2实验试剂 10%水合氯醛 天津医科大学总医院 恩氟烧 天津医科大学总医院 4%多聚甲醛 武汉博士德公司 抗原修复液 北京中杉金桥公司 小鼠抗大鼠CD31抗体 美国Abeam公司 小鼠超敏两步法二抗 北京中杉金桥公司 DAB显色剂 北京中杉金桥公司 中型树胶 北京中杉金桥公司 憐酸盐缓冲液(PBS) 北京中杉金桥公司 苏木素-伊红染料 北京中杉金桥公司 阿托伐他汀 美国辉瑞公司 兔抗大鼠MPO抗体 美国Abeam公司 兔超敏两步法二抗 北京中杉金桥公司 OCT冰冻切片包埋剂 美国Sakura Finetek公司 TNF-a ELISA盒 美国R&D公司 IL-6 ELISA盒 美国R&D公司 IL-10ELISA盒 美国R&D公司 甘油三酯-胆固醇分析器 美国Polymer公司 实时焚光定量通用试剂上海吉玛公司 3 天津医科大学硕士学位论文材料与方法 1.3实验仪器 M-51653型动物脑立体 定向仪 美国Stoelting公司 Model-53310微量注射粟 美国Stoelting公司 高速磨钻STRONG204 韩国SUESHIN公司 小动物呼吸机TKR200C 江西特力麻醉呼吸设备公司 2()G直型静脉留置针(BD Venlfon?)美国BD公司生产 25G腰穿针 美国BD公司生产 去离子水纯水机 美国PALL CASCADA公司 恒冷切片机 德国LEICA公司 手术双目显微镜Model MSL-5 日本NAGASHIMA公司 IPP6.0病理图文采集及分析系统 美国Media Cybenretics公司 倒置荧光相差显微镜 日本Olympus公司 摄像机HDC-TM300型 日本松下公司 3.0核磁共振 美国GE公司 FTC3000实时焚光定量PCR仪 上海楓岭公司 自动血液分析仪XT-1800i 日本Sysmex公司 血栓分析仪CA-1500 日本Sysmex公司 2.实验方法 2. 1大鼠急性硬膜下血肿模型的建立 各组大鼠于实验前一周分笼喂养,每日提供充足全营养鼠粮和足量清洁饮 7K,昼夜光照时间为12小时,词养环境温度(22?2)?C,相对湿度50%士20%。 并与实验前24小时禁食、水。将大鼠随机编号后称体重,以质量分数为10%水 合氯醛(3.00ml/kg)腹腔注射麻醉大鼠,待麻醉效果满意后,将大鼠头部固定于 立体定向架上,常规备皮、消毒,行顶部正中直切口,长约0.50cm,偏左侧剥 离头皮及肌层,显露左侧冠状缝与矢状缝;楔形高速钻头于左侧冠状缝、矢状缝 左侧旁幵3.00mm处钻一直径为0.90mni骨窗。然后将大鼠放置于显微镜下,在 显微镜视野中,用1ml注射器针头制作而成的细小钩针划破硬脑膜。为利于釆血, 在此时用气体麻醉药恩氟烧进行进一步诱导麻醉,然后采集大鼠内目此静脉丛非肝 素化静脉血约600 ,迅速吸入1ml注 射器后安装在立体定向仪微量注射粟上, 前端连接2血液过快吸收和循环消失;注血过程中,当注血量达到250til后, 继续注血时有些大鼠会出现短暂的肢体抽搐或一过性呼吸暂停,此时应立即接入 小动物呼吸机予以辅助呼吸,尽可能避免由于颜内压骤升后呼吸暂停而导致的动 物死亡;注血完成后,静脉留置针保持原位10分钟,待血液凝固后拔除,并将 大鼠放置于电能加热楼上以保持体温恒定,间断缝合头部伤口,待生命体征恢复 平稳后放入笼中继续饲养。 图1使用立体定向仪、微量注射粟来完成注血过程 5 天津医科大学硕士学位论文材料与方法 图2在显微镜下划破大鼠硬脑膜 2.2 MR丨筛选SDH造模成功大鼠并分组 术后待大鼠恢复清醒后,将大鼠携带至核磁室进行头部核磁扫描。在运输过 程中,一定要注意保持恒定适宜的温度,因为术后大鼠比较虚弱,温度过低导致 大鼠死亡率颇高。核磁(GE 3.0T)的应用有助于蹄查并剔除造模失败的大鼠, 并可以连续观察造模后血肿体积的动态变化,更重要的是:为构成相互配对的检 验单元提供可能(血肿体积变化与包膜新生血管及外周血和/或血肿包膜血管新 生及炎症相关因子表达的关系)。首先是麻醉大鼠。因刚结束手术,因此此时水 合氯酸的使用量减半用,10%水合氯醛腹腔注射(2ml/kg),为使得大鼠在扫描 过程中保持静止状态,从而获得清晰图像,将大鼠麻醉气体麻醉药七氟焼诱导麻 醉,之后将其固定于大鼠实验线圈(3T,Shanghai Chenguang Medical Technologies Co., LTD China )上,扫描前更换10倍信号放大转化接头,首先应用定位序列 扫描大鼠头部,然后用T2WI扫描序列进行大鼠头部冠状位、连续核磁平扫,扫 描层 厚1.5nim。过程中注意保温,防止麻醉后低温与环境温度过低造成的实验动 6 天津医科大学硕士学位论文材料与方法 物死亡。通过核磁成像技术动态观察血肿转归情况与脑皮质损伤程度,剔除造模 后2天造模失败大鼠,副除标准:顿骨下方见少量低信号血肿、伴有注血侧皮质 挫裂伤,形成大片严重水肿,不形成典型硬膜下血肿。模型制备成功大鼠,记入 后续试验进行统计分析。将造模成功的大鼠随机分为两组,对照组(生理盐水组 n=29)以及实验组(阿托伐他汀组3rng/kg/day n=30)。之后使用核磁工作站软 件Volume Viewer 4.3 (GE Healthcare) 测得造模后2、7天血肿体积。 [W ?WWF I 图3 MRI工作软件及血肿测量 ?? 图4造模失败模型 7 天津医科大学硕士学位论文材料与方法 4.3、研究目的、方法 本资料收集近三十年天津医科大学第二医院心脏科CHF住院病例2555例, 详细记录患者的基本临床特征、病因、心脏超声及实验室检查结果、治疗药物 及预后等。按照年龄、性别、心功能分级(NYHA)、病因、合并症、年代、拌 利尿剂的每日平均剂量及是否合用保钾利尿剂等分组,回顾性分析CHF住院患 者利尿剂及其它用药的联合应用状况,拌利尿剂对电解质、肾功能的影响,利 尿剂的剂量和种类与CHF住院患者病死率的关系,进一步探讨如何合理使用利 尿剂,为临床治疗提供参考资料。 天津医科大学硕士学位论文 5、国内外研究现状 5.1、脾气虚证治疗的研究现状 在治疗方面,脾气虚证多以益气健脾为原则,方以四君子汤类方加减。孙宁等[25] 研究发现黄芪建中汤对脾虚型慢性萎缩性胃炎大鼠的胃粘膜病理形态学改变具有明 显的复健作用。万幸等[26]研究发现补中益气汤能明显改善脾气虚小鼠的各项免疫指 标,一定程度上提高小鼠的免疫功能。刘友章等[27]研究发现长期脾虚模型大鼠细胞线 粒体数量减少,线粒体结构损伤,健脾药物四君子汤具有提高细胞线粒体数量,修复 线粒体损伤的作用。 慢性胃炎是由于各种不同原因所引起的胃粘膜慢性病变,是消化系统的常见病、 多发病,临床多表现为胃脘痞满、嗳气、纳呆、舌红苔黄、脉弦细滑等症状,在中医 学归属为”痞满”、”胃脘痛”、”胃痞”等范畴。在有纤维胃镜之前,诊断有一定的难 度。自从纤维胃镜广泛应用于临床以后,肉眼可直接观察粘膜的病变,并能在直视下 采取活体标本,进行病理学检查,从而大大地提高了慢性胃炎的诊断和认识水平。慢 性胃炎在临床上十分常见,人群发病率尚无确切统计。胃镜检出率高达 80%以上,并 随年龄的增长,发病率不断地增加。除儿童外,成人受检者中很少有胃粘膜完全正常 者。慢性胃炎根据其病理形态结构可分为特异性和非特异性两大类,临床常见的是幽 门螺杆菌引起的慢性胃炎,包括浅表性(非萎缩性)胃炎和萎缩性胃炎。2000 年 5 月 第二次全国胃炎研讨会共识意见的分类是慢性浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和慢 18 性萎缩性胃炎。慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis ,CSG)可见于胃的 各个部 分,在我国人群中多见于胃窦部,且较严重,大多为 Hp 相关性胃炎。病理改 变主要表现为粘膜内的固有层中有慢性炎症细胞浸润,以淋巴细胞、浆细胞为主。浆 细胞多位于浅层,随着炎症的加重,淋巴细胞向深层浸润,形成淋巴滤泡,但固有腺 体无明显破坏。慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis ,CAG)是以胃粘膜固 有腺体的萎缩为基础的慢性炎症过程,重度萎缩性胃炎后期常出现肠化、异型增生, 甚至癌变。因此,目前国内外均公认本病属于癌前病变之一。慢性萎缩性胃炎除自身 免疫性胃炎可在青年时发生外,常见于 40 岁以上的人,多与 Hp 的长期感染有关。也 可能是机体走向衰老的表现之一,属退行性疾病。 综上所述,近年来关于脾气虚证的中西医研究越来越多,从不同方面推动了中医 学的发展,也从不同角度探寻了脾气虚证的实质,但在实际的实验研究和临床研究中 仍存在着诸多的问题,需进一步完善。 5.2、国内外3D仿真手术的研究现状 20世纪80年代,Dple和Rosen[“]建造了世界上第一个3D手术仿真系统,它可 以用于观察关节移植手术的过程与结果。在90年代,satavall’J完成了第一个3D 腹部手术仿真系统,它的结果虽然和真实感与交互性的要求相差甚远,但却提 供了在组织周围漫游来观察组织并使用虚拟的手术器械来进行手术动作的手 段。随着信息技术的飞速发展,3D技术在医学的各个领域得到了广泛的应用。 当前国外己经有许多研究机构和商业公司对3D手术仿真技术展开了广泛 的研究 和实践,如美国波士顿力学研究中心对虚拟手术器械模拟操作的研究;加利福 尼亚的SanFrancisco大学外科系与伯克利学院的电子工程与计算机科学系对3D 腹腔手术的研究;斯坦福大学的SRI正在进行的对组织和脉管缝合的3D手术技术 的研究;日本IBM公司东京研究所开发的CLIPSS系统,包括图像分割、三维重 构、可视化、3D手术模拟及放射治疗模拟等功能,并支持神经外科手术规划; 在欧洲,法国国家信息和自动化研究所(INRIA),德国国家信息技术研究中心 (GMD),法兰克福计算机图形研究所(IGD)等研究单位也对3D仿真手术及相 关技术进行了深入的研究。在国内,很多单位也都开展了3D手术仿真技术的研 究,如浙江大学、清华大学、中科院软件所、中科院自动化所、厦门大学、第 三军医大学、南方医科大学、上海九院等。大部分的研究工作集中在对医学图 象的3D重建及可视化等基础技术方面。浙江大学提出了一个基于粘弹性模型的 生物体软组织变形模型,但是没有形成一个比较全面如集成力反馈系统而且实 用的虚拟手术仿真系统,清华大学与北航研制了一个虚拟现实的计算机辅助立 体定向神经外科手术系统,该系统具有仿真训练的功能,但是主要利用了个体 5.3、研究现状、成果 胰腺癌是消化道最为常见的恶性肿瘤之一,胰体尾癌约占胰腺癌的25%”], 外科切除是唯一具有治愈潜力的方法。 由于胰腺为腹膜后位器官,部位隐匿,而且tf邻关系复杂,且胰腺癌生物学 行为具有强烈的 侵袭性,其病变的早期就可有周围神经、腹膜后浸润和血管侵 袭,以及淋巴、血源性的播散转移。同时,胰体尾癌由于早期多无胰头癌所致 黄疸等胆道梗阻症状,多表现为腹痛、腹胀、腰背疼痛,缺乏特异性,容易和 常见消化道疾病混淆,导致确诊时间晚,故本病手术切除率低、术后生存率低、 病死率高,对人类健康造成严重的影响。患者总体5年生存率小于5%[2],其中 患有可切除肿瘤的患者在行根治术后的五年生存率小于20%[„丨60%的胰体尾 癌患者在被发现本病时无症状[,80%的患者已经是IV期6],可切除率一直在10 -12%之间,相比胰头癌低很多 。甚至有学者通过大量资料的回顾性分析悲观 的指出胰腺左侧的恶性肿瘤是无法治愈的,手术只是一种辅助治疗目前,各 国学者都针对胰腺癌开展了大量研究,力图能够提高胰腺癌患者的生存时间。 在我国,胰腺癌在肿瘤死亡中的构成也不断增加,本病治疗费用高,病死 率高,形势严峻,已成为影响我国社会建设和家庭幸福的障碍。因此研究胰体 尾癌病因、预后相关因素,减少发病率,提高患者生存时间极其靈要。 目前的诊断方法主要依靠影像学资料,早期主要依靠包括B超、CT、MRI等, B超因其是一项无创、廉价且患者易于接受的检查方法,曾作为蹄查的首选,在 胰体尾癌的诊断历史中起到了相当重要的作用,但易受胃肠道气体干扰,分辨 率低。因此,随着科技进步,多期薄层螺旋CT可作为胰腺癌蹄查时的影像学替 代方法,其对判断肿瘤浸润、转移及根治性手术的可切除性评估很有价值”‘g3, 其对不可切除肿瘤的预测准确率达到90%?100%,对可切除肿瘤的预测准确率达 到76%?90% .EUS、ERCP的出现也为胰体尾癌的珍断提供了新 的方法,尤其是 ERCP、EUS的检查过程中,可以行针吸活检,帮助确诊肿瘤性质。 肿瘤标记物检测是很有前景的方法,其中,CA19-9目前认为是胰腺癌的重 要标记物之一,对鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎有一定价值,但其无绝对的特异性。 目前一,Kras,p53,pl6等胰腺癌相关基因的检测可为早期诊断提供依据。 本病的治疗方法为手术、化疗、放疗等多种方法,目前手术仍为胰体尾癌 1 天津医科大学硕士学位论文 的最佳治疗手段。R0切除是根治性手术切除的关键。对于确诊患者应行根治性 手术的可切除性评估;可切除主要是指肿瘤无远处转移,未侵犯腹腔动脉、肠 系膜上动脉、肝动脉,门静脉、肠系膜上静脉通畅无受累,可切除者应限期行 根治性手术切除,术后给以辅助治疗;不可切除胰腺癌是指出现远处转移,或 肿瘤侵?g肠系膜上动脉、腹腔动脉或腹主动脉,肠系膜上静脉、门静脉阻塞不 可重建。不可切除者进行姑息治疗、辅助治疗。对于肿瘤包绕周围血管,但可 能重建的属可能切除范畴,应先进行化疗等辅助治疗后再行评估。有关保留脾 脏的胰体尾切除尚有争议,有学者行保留脾脏的胰体尾癌手术来观察疗效,结 果表明不增加手术并发症、手术时间和住院天数且能降低术后爆发性感染和静 脉血栓形成_,但仍需大样本观察检验。鉴于目前胰体尾癌确诊时多为晚期, 为保证手术疗效,仍应联合脾脏切除。目前,肿瘤侵犯腹腔干或肝总动脉是限 制根治性手术的重要原因。有学者报道,联合腹腔干切除术可以使胰体尾癌的 RO切除率达到91%,预计5年生存率达41%,且不增加围手术期死亡率”„]。但是 目前并无大规模临床对照研究支持,所以还需进一步研究。 若无法根治切除可姑息 性治疗,对于有梗阻症状者,可行消化道重建,解 除梗阻,提高生存质量。 胰体尾癌切除的常见的并发症是胰瘘应提高警惕,积极预防。在保留 胰腺组织中寻找到胰管予以牢固结扎,并在间断缝合胰腺断面后加行胰腺断端 交锁式U型缝合,可减少胰瘘发生。 研究证实,与单行手术治疗比较,使用吉西他滨或氟尿啼唆加亚叶酸辅助 化疗明显提高胰腺癌患者术后生存期由于胰腺癌对单纯放疗并不敏感,近 来有学者通过组织间放疗,但目前尚无大样本临床研究,因此疗效和副作用尚 需评估。其它方法,如冷冻、微波、射频等在胰体尾癌治疗中也能发挥一定的 作用。 胰体尾癌目前就诊多为晚期,是全球癌症死亡主要原因之一,诊治形势非 常严峻,各国学者都在学者新的诊断、治疗方法提高预后。 5.4、综述 脑缺血再灌注损伤机制的研究现状 缺血性脑血管病是一种常见的老年性疾病,严重威胁着老年人的身体健康。近年来,随 着临床上溶栓疗法、导管技术等方法的建立和推广应用,使缺血脑组织得到血液再灌注,将 脑缺血的治疗提高到了一个新的水平。但缺血后再灌注具有两重性,多数情况下,再灌注可 使组织、器官功能得到恢复;但有时反而加重组织、器官的功能障碍和结构损伤,这种现象 称为缺血—再灌注损伤。近年来的大量研究证实,脑缺血再灌注损伤是一个多环节的级联反 应过程,现就脑缺血再灌注损伤的病理生理变化及其机制综述如下: 1 兴奋性氨基酸的神经毒性作用 兴奋性氨基酸(EAAs)包括谷氨酸、天门冬氨酸、海人藻氨酸, 喹啉酸等,是具有兴奋性 神经递质功能的氨基酸,以谷氨酸(Glu)和天门冬氨酸(Asp)为代表,研究发现EAA对缺血性 神经元具有兴奋毒性作用。谷氨酸是中枢神经系统(CNS)的主要兴奋性递质,脑缺血时胞外 液Glu浓度显著升高,可达正常值的数十倍之多,构成了谷氨酸的毒性环境[1]。目前认为细 胞外液Glu浓度持续升高的原因为一方面GIu大量释放,另一方面Glu的再摄取受阻。脑缺 血Glu的释放存在Ca2+依赖和非Ca2+依赖两种机制。Ca2+依赖的释放发生于缺血早期,由于 细胞去极化,电压依赖性Ca2+通道开放,Ca2+内流,在有足够ATP存在时,Glu递质囊泡与 胞膜融合,释放出囊泡内的Glu,因能量耗竭,这种Ca2+依赖的方式很快受到抑制。非Ca2+ 依赖性Glu释放是在摄取功能障碍时,通过Glu摄取系统的反向运输进行的。摄取是去除细 胞外液Glu的唯一方式,Glu摄取机制与Na+、K+转运相耦联,每运输2个Na+和1个Glu 分子进入细胞,伴有1个K+被运出。此过程为转运耗能过程,依赖于正常的膜电位。脑缺血 时能量供应障碍,细胞产生去极化,无法维持正常的膜电位,电化学梯度发生改变,从而影 响了摄取功能甚至出现对谷氨酸转运方向的逆转[2-3]。研究表明Glu通过受体介导其神经毒性 作用。谷氨酸受体分为离子型和代谢型,按选择性激动剂的不同又可将离子型受体分成 NM DA 受体、AMPA 受体和海人藻酸受体。实验显示,脑缺血再灌注后在海马、齿状回和 小脑等部位可见到这些受体表达增加[4-5]。其引起神经元损伤的机制主要有两个方面:一是渗 透性损伤,主要是由AMPA和KA受体过度兴奋所介导的神经细胞急性渗透性肿胀,可在数 小时内发生,以Na+内流,随即 C1-和H2O被动内流为特征;二是主要由NMDA受体过度兴 奋所介导的神经细胞迟发性损伤,可在数小时至数月内发生,以持续的Ca2+内流为特征。在 大多数病理情况NMDAR过度兴奋介导的Ca2+内流引起的神经细胞迟发性损伤,在兴奋毒性 的病理中占主导地位。胞浆内Ca2+持续增高会导致一系列毒性反应,受Ca2+调节的磷酸酶、 蛋白酶、核酸内切酶,一氧化氮合酶及谷氨酰胺酶等被激活,引起细胞膜降解和细胞骨架破 坏,产生不可逆的损伤[6]。 2 钙超载 2.1 细胞内外钙的分布及调节 综述三 脑出血再灌注损伤机制的研究现状 -25- 成人的全身总钙量为1300克,人体细胞内外液的钙浓度相对恒定,仅有几克的钙存在于 细胞内外液中。钙在细胞内有三种存在形式:贮存钙、结合钙和游离钙(Ca2+)。仅有一小部分 (约10%-20%)钙分布在细胞质中,主要与可溶性胞质蛋白及膜表面结合,胞浆游离Ca2+仅占 约0.1%或更低,大部分贮存在细胞器(如内质网、肌浆网、线粒体、高尔基体、胞核等)内, 其浓度大大超过细胞质中Ca2+浓度。内质网、肌浆网、线粒体等Ca2+贮存器,通过对Ca2+的 蓄积,贮存及释放,能快速平衡胞质中的游离Ca2+,也能对刺激作出快速反应,可防止游离 Ca2+浓度过高对细胞造成伤害。细胞内钙离子浓度[Ca2+]i 通常远远低于细胞外钙离子浓度 [Ca2+]o,两者相差4 个数量级。细胞外钙离子浓度[Ca2+]o 通常为1-3mmol/L,细胞外Ca2+是 细胞摄取Ca2+及Ca2+进入细胞内的大贮池。 [Ca2+]i维持于低水平时,是细胞正常活动所必 需的,当[Ca2+]i短暂升高时,细胞即被激活,这时Ca2+充当第二信使触发或调控多种细胞内 事件,使细胞执行一系列特定 的生理功能,如神经元[Ca2+]i参与调节神经元的电兴奋性、神 经递质的释放及突触功能的持续改变。细胞发展出多种机制来确保细胞内Ca2+稳态。细胞通 过质膜钙通道及细胞内钙通道将Ca2+从细胞内外贮池转运入胞浆,称为钙开启机制(Calcium- ON mechanisms);通过钙泵将Ca2+泵出或泵回到细胞内贮池(细胞器)以及通过钙结合蛋白缓 冲细胞内Ca2+,这样的机制称为钙关闭机制 (Calcium-OFFmechanisms)。细胞通过钙开启机 制和钙关闭机制之间的平衡,既有效稳定细胞内Ca2+浓度,又确保Ca2+的信使作用。 2.2 细胞钙跨膜转运 [Ca2+]i取决于膜Ca2+转运体和细胞质Ca2+缓冲能力之间的相互作用。 Ca2+转运体能将Ca2+ 从细胞内外储存地转运入胞浆,也能从胞浆中去除Ca2+。进入胞质的大部分Ca2+被Ca2+结合 蛋白捕获,这决定了细胞的Ca2+缓冲能力。Ca2+转运体位于质膜和细胞器膜上。这些细胞器 组成细胞内Ca2+储存系统,能有效蓄积Ca2+,蓄积的Ca2+扩散与腔内的蛋白质相结合,也能 通过Ca2+通道迅速的释放出来。 2.2.1 钙开启机制 胞浆Ca2+主要来源于细胞外及细胞器。由于[Ca2+]o比[Ca2+]i高10000倍,细胞内相对于 细胞外带负电,因此质膜两侧有促使Ca2+进入细胞内的高电化学梯度。细胞可同时利用也可 单独利用这两种来源的Ca2+ ,一些类型的细胞利用电化学梯度驱动细胞外Ca2+快速内流,另 一些类型的细胞则利用内质网(ER)或肌浆网(SR)中的储存Ca2+。钙开启机制依赖于Ca2+通道 激活,Ca2+通道控制细胞外Ca2+内流及细胞内储存Ca2+的释放。 2.2.1.1 质膜钙通道 质膜含多种钙通道,能调控细胞外Ca2+的内流,根 据对通道活性的调控方式可分为:电 压依赖性钙通道(voltage-operatedchannels,VOCs):根琚生理学和药理学特性,VOCs可分为 低电压激活性VOC(T型)和几种高电压激活性VOCs(L、N、P、Q及R型)。在神经元中,各 型VOCs往往同时表达,很难确定各型VOC的精确生理功能;受体依赖性钙通道(receptor- operated channels,ROCs):ROCs 通过与细胞外激动剂结合而被激活,细胞外激动剂通常为 神经递质如谷氨酸等。如当谷氨酸与NMDA受体结合时,该受体即被激活而开启,发生Ca2+ 内流。在神经元中,Ca2+经NMDA受体的内流在调节突触可塑性(适应反应)上起重要作用。 NMDA 受体与大多数其他离子通道不同,它是配体及电压双重依赖性通道,即该受体通道的 开启既需要谷氨酸的结合又需质膜的去极化(ΔV)。最近发现NMDA受体及VOCs有潜在的 -26- 救脑宁注射液对家兔脑血肿及离体培养神经细胞损伤的作用机制研究 磷酸化位点,可被多种激酶磷酸化,其中酪氨酸的磷酸化有调控NMDA受体及VOCs的作 用;钙释放激活的钙通道(calcium-releasea ctivatedeCa2+channels,CRACs):质膜CRACs间 接受内质网中Ca2+贮量多少的调控,贮量多时,CRACs转运Ca2+的内流受抑制,而当内质 网释出Ca2+贮量减少时,CRACs被激活而开启,细胞外Ca2+内流。质膜CRACs的开闭受内 质网Ca2+贮量多少调节的机制还不清楚。 2.2.1.2 细胞内钙通道 细胞内钙通道位于Ca2+贮存系统膜上,有两类:肌醇1,4,5-三磷酸受体(Inositol1,4, 5-trisphosphatereceptors,InsP3Rs)和ryanodine 受体(ryanodinereceptors,RyRs),它们能将细胞 内Ca2+转运 到胞浆。这两类受体通道可能起源于一种共同的蛋白质,它们在一级结构和二级 结构上极相似,且拥有一些相同的生理特性。InsP3Rs和RyRs的开启有两种调控机制:即通 过直接的蛋白—蛋白作用(如骨骼肌中)或通过细胞内的可扩散性Ca2+动员信使如Ca2+本身、 InsP3及环腺苷二磷酸核糖(cADPR)将细胞表面信息传递到这两类通道,调控它们的开启。 2.2.2 钙关闭机制 一旦钙开启机制转运Ca2+进入胞浆生成了Ca2+信号,钙关闭机制即启动,通过转运Ca2+ 回到细胞内贮存系统或细胞外以恢复细胞内Ca2+稳态。钙关闭机制的恢复功能极其有效,它 们不仅能转运除去游离Ca2+,而且能转运除去比游离Ca2+多100倍Ca2+缓冲蛋白(Ca2+buffers) 和Ca2+传感蛋白(calciumsensors)结合的结合Ca2+。胞浆Ca2+的转运除去由钙泵和交换体来完 成。 2.2.2.1 钙泵 Na+/Ca2+交换体(Na+/Ca2+exchanger): 位于质膜上,利用Na+电化学梯度贮存的能量从细 胞内排出Ca2+。Na+/Ca2+交换体的排出Ca2+的功能在神经元、心肌及平滑肌等可兴奋性细胞 中特别完善。 /Ca2+交换体有时也能以相反的方向运作,质膜内Na+浓度短暂升高是Na+/Ca2+ Na+ 交换体逆向运作的原因,一旦这一Na+梯度消散,Na+/Ca2+交换体即恢复其排Ca2+功能;质膜 Ca2+ATP 酶(plasma membrane Ca2+ ATPases,PMCAs):大多数细胞内,Ca2+的排出依赖于 PMCAs。PMCAs 能利用ATP 的能量逆质膜两侧高的电化学梯度泵出Ca2+。PMCA 酶是一种 P 型ATP 酶。目前发现有4 个编码PMCAs 的基因,基因产物通过替换剪接约可产生20 种 左右的PMCA。PMCAl和PMCA2位于大多数细胞中,可能起” 管家”(housekeeping)作用, 而PMCA3和PMCA4位于特化细胞中。 PMCAs受多种因子包括钙调蛋白(calmodulin, CAM)、 酸性磷脂及蛋白激酶如cAMP依赖性蛋白激酶(PKA)、和蛋白激酶C(PKC)的调控。CAM既 是一种Ca2+结合蛋白又能增加钙泵活性,对PMCAs起正反馈调节作用,如Ca2+刺激的Ca2+ 排出,PMCAs受Ca2+-CAM激活时泵出Ca2+的敏感性及能力都大大增加;肌浆网/内质网Ca2+ ATP 酶(safco/endoplasmic reticulumCa2+ ATPases,SERCAs):SERCAs 泵位于细胞内Ca2+贮 存系统膜上,能蓄集胞浆Ca2+到细胞器腔中,SERCAs和PMCAs由不同的基因家族编码, 但两者在结构和功能上有许多相似性,且都属于P型ATP酶。已发现有3个SERCA基因可 生成多种类型SERCAs。SERCAs钙泵和PMCAs钙泵之间的主要差异是SERCAs缺乏调节 性CAM结合结构域。 2.2.2.2 Ca2+结合蛋白 综述三 脑出血再灌注损伤机制的研究现状 -27- 细胞具有多种Ca2+结合蛋白,这些Ca2+结合蛋白在Ca2+介导的信号传递起作用,它们或 起缓冲游离Ca2+而调适细胞应答的作用,或充当传感蛋白起介导Ca2+信使的作用。 2.3 Ca2+传感蛋白 Ca2+传感蛋白(calciumsensors) 有两类,即膜联蛋白家族(annexinproteinfamily)及EF-手型 蛋白(EF-handproteins),它们能探知Ca2+信号并能将Ca2+信号转导成细胞特定生理过程中的 变化,介导Ca2+的大部分细胞内效应。 2.3.1 膜联蛋白 膜联蛋白是一组异质性蛋白,以Ca2+依赖方式与膜相互作用。在磷脂、Ca2+、膜联蛋白 形成磷指-Ca2+-膜联蛋白三元复合体时,每个膜联蛋白能结合2-10个Ca2+离子。膜联蛋白对 Ca2+的亲和力比 EF-手型蛋白低得多,膜联蛋白可能仅在膜的Ca2+释放或进入通道附近区域 起作用,这些区域Ca2+浓度相对高。目前已发现至少有12种膜联蛋白(?-?)。各种膜联蛋白 之间有一些结构同源性,它们都具有约70个Ca2+氨基酸组成的规范基序(canonical modif), 重复四次,在膜联蛋白?中重复八次。膜联蛋白的作用可能包括抑制磷脂酶A2活性及抑制细 胞骨架蛋白附着到膜上。膜联蛋白?和?能加速胞吐过程中小泡的聚集,膜联蛋白V可能起 形成Ca2+选择性通道的作用。 2.3.2 EF-手型蛋白及其作用靶 EF-手型蛋白因在其第一个Ca2+结合结构域内含螺旋-环-螺旋基序而得名。EF-手型蛋白 种类很多,包括一些缓冲蛋白(如小白蛋白及钙结合蛋白)以及两种主要的Ca2+传感蛋白肌钙 蛋白C(troponinC,TnC)和钙凋蛋白(CAM)。CAM是一种多功能Ca2+传感蛋白,在细胞内含 量十分丰富,存在于所有真核细胞中,能激活细胞多种生理过程:磷酸化作用:CAM的一 个重要作用是能激活多种蛋白激酶;去磷酸化作用:钙调磷酸酶即CAM依赖性蛋白磷酸酶 在淋巴细胞的激活中起重要作用;Ca2+转运:如Ca2+刺激性Ca2+排出时,Ca2+利用CAM通 过激活PMCA钙泵调节Ca2+的排出;信号通讯::腺苷酸环化酶有5种同工酶,使ATP产生 胞内信使CAMP, Ca2+-CAM能激活?型腺苷酸环化酶和?型腺苷酸环化酶同工酶;Ca2+- CAM 能调节细胞内的InsP3;Ca2+-CAM 能激活一氧化氮合酶生成NO;各种骨架蛋白也受 Ca2+-CAM 的调节[3]。 2.4 核钙 近年提出了细胞核Ca2+信号的问题[7]。以前认为核内Ca2+信号是胞浆Ca2+信号扩散入核 的结果。如Allbritton等[8]用分别定位于胞浆和核的Ca2+荧 光探针剂钙绿葡聚糖(calciumgreen dextran),对嗜碱性白血病细胞的研究发现,当抗原刺激或光解诱发的钙振荡在整个细胞中扩 布时,核中的钙波与胞浆始终同步,并且通过核膜时延隔很小。在胞浆内注射不能进入核的 IP3受体特异性阻断肝素葡聚糖(heparindextran),在抑制胞浆钙信号的同时,核钙信号也不再 出现,因而他们认为核钙信号是胞浆钙扩散入核的结果。对此亦有不同看法。Fox等[9]观察 到负载钙荧光探剂的肝细胞在血管加压素的刺激下,核内Ca2+波动与胞浆内Ca2+信号并不是 同步发生的,核侧信号可早于胞浆侧336ms发生,说明核内Ca2+信号并非由胞浆扩散所致。 对核孔复合体(nuclearporecomplex,NPC)结构和功能的研究发现,核孔并非只是个物理性孔 道,它对物质转运有调控作用[10],即使对Ca2+这样的小分子,它也存在门控机制[11]。最近观 察[12]到跨核膜的分子扩散是受核膜腔内Ca2+浓度调节的,核膜腔内Ca2+可通过影响核孔复合 -28- 救脑宁注射液对家兔脑血肿及离体培养神经细胞损伤的作用机制研究 体构型状态而调节胞浆与核之间的分子扩散。应用电子显微镜观察Xenopuslaevis卵母细胞 的核孔时发现,耗竭核膜腔中的Ca2+可使核孔开放,但Ca2+再充满核膜腔时,又可使核孔关 闭[13]。由此可见,核孔对Ca2+扩散存在开放和关闭两种状态,核内钙信号能否自由扩散入核, 可能主要取决于细胞的种类、细胞所处的生理状态及外界刺激的差异等。虽然目前关于胞内 Ca2+是否能自由扩散入核尚有争议,但核内存在独立的Ca2+信号调节系统是无疑的。核被膜 由外膜和内膜组成,核膜腔与内质网腔是相通的,可能起到了核钙库的作用。 已证实核外膜 上分布有钙泵和IP4受体,可将胞内Ca2+摄入核膜腔;而在内膜上分布有IP3和ryanodine受 体等释放通道[14]。此外核内还存在PLC的特异分布及与之相偶联的信号转导系统[15-16],这些 都表明核内Ca2+信号存在独立的调控机制。 2.5 细胞Ca2+信号的表现形式 受外来刺激形成的胞内Ca2+信号,在细胞内的传播存在时间和空间的组合形式,始发于胞 浆中某一局部的Ca2+跃升,可以螺旋形的方式向全细胞扩散,形成钙波(calciumwave),也可 以一种反复瞬变的方式在细胞中传递,称为钙振荡(calciumoscillation)。核内Ca2+瞬变的时空 特征与胞浆不同[17]。Fox等[2]在游离肝细胞核上的观察表明,钙波在核中是以简单扩散的方 式扩散到整个核的,其扩散的范围大大超过了胞浆中Ca2+波的扩散距离,提示细胞核内环境 及其独特的几何结构使Ca2+波能以简单扩散的方式传播,从而可在大范围内控制Ca2+介导的 核反应过程。目前认为,钙信号主要是以钙振荡或钙跃升的频率编码外来信息的;另外,钙 峰的幅度、持续时间以及钙信号的空间位置均参与了对外来信息的编码[18]。如在某些神经细 胞中,高频率的钙瞬变可产生长时程的突触兴奋(longtermsynapticpotentiation),而相同的钙 峰以低频率传播时,则可引起长时程的突触抑制(longtermsynapticdepression)[19]。Dolme-tish 等[20]证实,在B淋巴细胞中,钙信号的幅度和持续时间能控制不同转录调节因子的活化,如 核因子KB(NF-κB)和Jenuskinase(JNK)受幅度较大的Ca2+瞬变选择性活化,而NF-AT (nuclearfactorofactivatedTcell)是受低的、持续的Ca2+平台活化的。另外,Ca2+信号空间位置 的不同可通过不同的机制活化 基因转录,如Hardingham等[21]观察到核钙信号和胞浆钙信号 对基因表达的调控机制完全不同。核钙浓度增加可通过Ca2+/钙调素依赖的蛋白激酶(Ca2+/ CaM dependent protein kinases , Ca2+/CaM- PKs)活化cAMP 反应元件结合蛋白(cAMP response elementbindingprotein,CREB) ,CREB 与CRE 结合活化基因转录。而胞浆浓度增加主要启动 血清反应元件(serumresponseelements,SRE) 途径活化基因转录。 2.6 缺血再灌后钙离子的超载 神经细胞缺血再灌后钙离子大量内流,原因如下:缺血缺氧时,细胞氧化磷酸化能力减 弱,ATP 合成减少,离子泵失效,特别是 Na+/K+泵功能的降低,使大量的 Na+ 内流, K+ 外流,细胞膜电位下降产生去极化,从而造成电压依赖性钙离子通道开放,大量钙离子内流; 缺血缺氧时,由于 K+和蛋白激酶 C 等作用,兴奋性氨基酸,内皮素等物质释放增多,可使 受体依赖性钙离子通道开放,也使大量钙离子内流;胞内钙离子增加,可激活磷脂酶,产生 甘油二脂、前列腺素、三磷酸肌醇等物质,使细胞内储存的钙离子释放,造成钙离子超载; 缺血缺氧时,产生大量的自由基,使膜脂质过氧化,损伤了脂质膜,影响膜的通透性及离子 转运,引起钙离子内流;缺血缺氧时,多巴胺、5- 羟色胺和乙酰胆碱等增加,均可促使钙离 子内流及胞内钙的释放。大量 Ca2+内流超载可能通过以下机制引起神经细胞死亡[22-23]:大量 综述三 脑出血再灌注损伤机制的研究现状 -29- 沉积于线粒体,干扰氧化磷酸化过程,能量产生障碍;可使磷脂酶,中性蛋白酶激活,细胞膜 分解,细胞骨架结构破坏;可激活磷脂酶C,激活磷脂酶 A2 ,膜磷脂降解,产生游离脂肪 酸,其中 AA 在代谢中产生血栓素、白三烯及自由基,可激活血小板,形成微血栓;可激活 NOS,NO 自由基产生增加,将损害细胞器和 DNA ;通过对线粒体电子传递的去偶联作用, 增加无氧代谢。有研究认为细胞液 Ca2+浓度升高是凋亡的始动因素,钙超载引起凋亡的机制 可能是激活凋亡过程中的两个主要的钙依赖性酶—核酸内切酶和谷氨酰胺转移酶,前者使细 胞结构溶解,细胞塌陷,变形,突触小泡及芽变形成;后者使胞质和胞膜蛋白交联,Ca2+还 可以通过修饰转录基因调节基因表达的水平,包括即早基因 IEG、p53、bcl-2 等导致细胞凋 亡,此外,细胞内Ca2+持续增加,甚至可能导致细胞内死亡基因转录的激活,诱发细胞凋亡。 3 自由基损伤 3.1 自由基的来源 自由基(freeradials) 是外层轨道含有不配对电子的分子、离子、原子和原子团的总称,化 学性质活泼,易与其它分子发生反应。脑缺血和再灌注过程的各个环节中产生了大量自由基, 其来源有以下几方面:缺血缺氧情况下,线粒体电子呼吸链功能紊乱,不能提供足够的电子 将氧变成水,氧分子接受单价电子还原生成氧自由基[24];脑缺血时,黄嘌呤氧化酶以分子氧 为电子接受体,在催化次黄嘌吟转变为黄嘌呤并进而转变为尿酸的反应中产生大量自由基 [25] ;脑缺血后,花生四烯酸在酶作用下代谢形成前列腺素类和白三烯等,此过程中伴有自由 基产生[13];中性粒细胞通过NADPH氧化酶催化的NADPH氧化反应产生自由基;缺血再灌 注时产生大量的超氧阴离子,可降解成羟自由基和二氧化氮自由基[26] ;交感肾上腺髓质系统 分泌大量儿茶酚胺,儿茶酚胺的氧化能产生具有细胞毒性的氧自由基,成为对机体的有害因 素。 3.2 自由基 损伤的主要病理机制 ?脑组织中富含脂质,因而对其损害尤为敏感[27]。自由基与脑内生物膜系统中的不饱和 脂肪酸反应,生成有细胞毒性的脂质过氧化物(LPO),后者又可分解产生更多的自由基,形 成链锁反应,加速生物膜的破坏;同时,自由基引发的脂质过氧化造成细胞成分间的交联, 从而导致膜的基本特性如变构,离于转运,酶活性等发生改变,使整个神经元丧失功能;? 自由基引起的细胞膜脂质过氧化增强,使膜的液态性和流动性减弱,通透性增强,细胞外Ca2+ 内流,膜上Na+-K+-ATP酶失活,使细胞内Na+升高,Na+-Ca2+交换增强,线粒体膜的液态及 流动性改变,导致线粒体功能障碍,ATP生成减少,使质膜与肌浆网膜的钙泵失灵,不能使 肌浆中过多的Ca2+泵出或摄取入肌浆网。这些导致细胞内Ca2+超载,并成为细胞致死的原因; ?自由基对细胞的毒性作用主要表现为染色体畸变,核酸碱基改变或DNA断裂。外面无组 蛋白保护的线粒体DNA(mtDNA),对氧化应激和线粒体膜的脂质过氧化较敏感,故易受自由 基损伤,可造成碱基片段丢失、碱基修饰及插入突变等;?氧自由基和脂质过氧化物可攻击 蛋白质形成蛋白质自由基,从而造成蛋白质的变性和功能丧失;?再灌注时,大量产生的自 由基可导致细胞内游离钙增加,激活微粒体及质膜上的环加氧酶,通过花生四烯酸代谢,形 成具有高度生物活性的物质,如前列腺素、血栓素、白三烯等。环加氧酶抑制剂DUF对缺 血再灌注时的脑损伤具有明显的保护作用[28]。 -30- 救脑宁注射液对家兔脑血肿及离体培养神经细胞损伤的作用机制研究 4 一氧化氮 一氧化氮(NO)是一种易扩散而极不稳定的气体分子,是在一氧 化氮合酶(NOS)的作用下, 由L-精氨酸(L-Arg)生成[29]。近年的研究发现NO在缺血性脑损伤中具有双重作用[30]。一方面 NO 对损伤有保护性机制:增加脑血流量,维持血管通畅,改善缺血区的供血。NO 作用于血 管平滑肌,激活鸟苷酸环化酶产生cGMP,钙依赖性钾通道开放,产生舒血管作用。与粘附 分子表面糖蛋白复合物结合,抑制粘附分子的作用,从而发挥抗血小板凝聚和白细胞粘附的 功能;另一方面,NO在脑缺血中又具有毒性作用:它与超氧阴离子反应形成过氧亚硝基阴 离子,后者分解生成具有很强毒性作用的羟自由基及二氧化氮自由基;抑制多种与线粒体电 荷传递系统及柠檬酸循环有关的酶,作用于这些酶共有的催化活性中心-非血红素硫铁复合 物,最终抑制线粒体呼吸,阻止ATP生成[31,32] ;抑制DNA合成限速酶,阻止DNA合成, 以及引起核酸的亚硝酸化反应,导致DNA链断裂,介导细胞死亡[33]。 研究表明NO在脑缺血中的不同作用与NOS的类型有关。目前已发现NOS主要有三种 亚型:神经元性NOS(netmnalNOS,nNOS)、内皮细胞源性NOS(endothelialNOS,eNOS)和 免疫调节性NOS(immunologicNOS,iNOS)又称之为诱导型[20],它们分别发挥不同的作用。 (1) nNOS 介导脑缺血早期神经元损伤:正常情况下,神经元性NOS 参与突触可塑性和 神经元之间的信号传递,但在脑缺血时过度表达,表现出神经毒性作用。有研究表明,nNOS 介导了缺血时的神经毒性[34],其表达水平与所处的环境密切相关[35]。同样,在短暂性脑缺血 再灌流整体实验中也证实了缺乏nNOS的小鼠或大鼠具有抵抗脑缺血损伤的作用[36-38]。 (2)iNOS 与后期缺血性脑损伤:在病理条 件下,活化的巨噬细胞、星形胶质细胞和小胶 质细胞等可表达产生大量iNOS,产生缓慢而持久的细胞毒性。在大鼠脑组织中,iNOS蛋白 和催化活性在缺血后12h出现,48h达高峰,7天后恢复正常[39]。应用缺乏iNOS基因的小鼠 进行实验,观察到其脑缺血面积明显小于野生型小鼠,说明iNOS参与了脑缺血后的神经元 损伤[40]。 (3)eNOS 在脑缺血时具有神经保护作用:eNOS 由血管内皮细胞产生,对血液动力学有 重要影响,在颅内抑制eNOS表达会导致脑血流量的改变。在MCAO模型中,eNOS基因敲 除的小鼠与野生鼠相比,前者梗死面积明显大于后者。进一步应用非特异性 NOS 抑制剂发 现,eNOS 的缺失的小鼠梗死面积显著缩小,而野生小鼠不受影响,这是由于 eNOS 缺失小 鼠在急性缺血阶段,非特异性抑制剂唯一的靶分子就是 nNOS[41]。和 nNOS 一样,eNOS 蛋 白和催化活性在脑缺血的急性阶段也是上调的,这也许是生物体内的自我保护反应[421]。 综上所述,NO在脑缺血中具有双重作用,一方面是由于nNOS和iNOS活化过度生成的 NO 有神经毒性,另一方面由eNOS 产生的NO 通过维持局部脑血流而起到保护作用。 5 白细胞、炎症反应和细胞因子的作用[43-44] 过去对脑缺血再灌注损伤机制的研究很少涉及免疫系统,然而越来越多的实验证明无论 是脑缺血或是再灌注损伤过程,脑组织局部过度的炎症反应在其中起着十分重要的作用,免 疫机制尤其是免疫细胞和细胞因子越来越受重视[45]。目前认为,与脑缺血再灌注损伤相关的 免疫细胞有小胶质细胞、星形胶质细胞和白细胞(主要是中性粒细胞和单核巨噬细胞)等。 5.1 小胶质细胞和星形胶质细胞 综述三 脑出血再灌注损伤机制的研究现状 -31- 缺血或再灌注后小胶质细胞迅速被激活,增殖并在损伤部位聚集,发挥其双重作用:一 方面释放氧自由基、一氧化氮、蛋白酶和炎性细胞因子等,起着细胞毒性作用;另一方面, 可通过分泌因子如转化生长因子TGF-β等来促进组织修复,在抑制组织损伤的同时限制星形 胶质细胞瘢痕的形成。星形胶质细胞能表达细胞间粘附分子-1(ICAM-1),白细胞介素-1(IL-1) 和肿瘤坏死因子(TNF)等,参与缺血再灌注后的炎症反应,并参与炎症反应后瘢痕组织的形 成。 5.2 白细胞 缺血-再灌注时白细胞增多的原因主要有两个方面:细胞膜磷脂降解,花生四烯酸代谢产 物增多,进而吸引大量白细胞进入组织或粘附于血管内皮;白细胞本身释放许多具有趋化作 用的炎症介质,如LTB4,使微循环中白细胞进一步增加。白细胞介导缺血-再灌注损伤的主 要机制有以下三个方面:?机械阻塞作用:白细胞与红细胞不同,其流变学和形态学的特点 是体积大而僵硬,变形能力较弱,因此大量白细胞粘附血管内皮细胞,极易嵌顿、堵塞毛细 血管而有助于形成无复流现象,结果进一步加重组织的缺血缺氧。Ruehl等利用选择素抑制 剂阻止白细胞的聚集与粘附,结果发现脑缺血再灌注损伤后的梗死面积较对照组减小50%, 神经功能症状明显缓解、脑水肿减轻[46];?炎症反应失控:白细胞(中性粒细胞、巨噬细胞, 单核细胞)的激活,释放大量促炎的细胞因子(如TNF-α、IL-1.IL-8)、脂质炎症介质(如白三 烯,血栓素、血小板激活因子)、氧自由基、溶酶体酶(如蛋白酶、胶原酶、弹性蛋白酶),从 而引起血管通透性增加而引发水肿,同时导致组织的损伤和破坏;?破坏血脑屏障: 在缺血 脑区的微血管中血小板释放炎性介质PAF,从而激活多形核白细胞,多形核白细胞与内皮细 胞粘连,促使内皮细胞皱缩,破裂、凝集坏死,使血脑屏障(BBB)破坏。 5.3 炎性细胞因子 脑缺血再灌注后,各种炎性细胞和血管内皮细胞等可表达产生多种炎性细胞因子,对脑 组织的损伤有着重要影响。这类炎性介质包括有IL-1、TNF-α等。各种细胞因子间形成相互 作用的信号网络,诱导其它炎性细胞因子,单核细胞趋化因子和血小板激活因子等的合成释 放,并通过这些介质影响免疫细胞、内皮细胞和成纤维细胞参与炎症反应和组织损伤。脑缺 血后局部产生的细胞因子可使兴奋性氨基酸释放增多,产生神经毒性,诱导NOS表达,使 NO 合成增加,并可刺激花生四烯酸的代谢,使自由基释放增多[47-51]。 6 内皮素 内皮素(endothelin,ET) 是—种具有强烈缩血管作用的血管活性肽,由于其缩血管作 用强烈而持久,且在中枢神经系统中ET及其受体分布广泛,因而近年来成为缺血性脑血管 发病机制中的最新研究课题之一。ET不能通过血脑屏障,故脑组织中的ET只能由其自身产 生,脑内微血管内皮组胞可合成释放内皮素[53]。ET受体亦广泛分布于中枢神经系统中,微 血管内皮细胞,神经元、星型胶质细胞和小胶质细胞等都与ET受体具有高亲和性[54]。生理 条件下,ET在CNS中通过增加细胞内Ca2+浓度引起血管收缩来调节脑血流,并可作为神经 肽发挥调节功能。脑缺血后血浆ET含量升高,且与缺血脑组织中的变化相一致[55-56]。血浆 中ET水平的增高可能与下列因素有关[57-58]:脑缺血后引起的躯体应激反应,使全身血管内 ET-1 非特异性增加;构成血脑屏障的微血管内皮细胞间 的紧密连接受到破坏,使脑组织ET -32- 救脑宁注射液对家兔脑血肿及离体培养神经细胞损伤的作用机制研究 漏出增多;缺氧刺激了ET的合成;局部灌注压降低使内皮细胞所受切应力减小,内皮细胞 产生ET增多;局部凝血酶增加可诱导ET释放。但是血浆中ET的增加主要源于全身应激反 应还是局部缺血病灶仍有争议。 7 酸中毒 脑乳酸酸中毒是缺血后神经细胞死亡的重要原因之一。缺血后再灌注过程中脑血流发生 了由高灌流向低灌流的改变[59],这是导致脑乳酸酸中毒的主要原因。目前认为酸中毒引起组 织损伤是由于它可促进自由基的生成。激活核酸内切酶引起DNA裂解,引起细胞内信号传 导紊乱,导致基因表达和蛋白合成的改变等。 8 能量代谢障碍[60] 缺血再灌注将导致严重的脑组织能量代谢障碍,能量代谢障碍又诱发其他发病环节,加 重脑损伤,能量代谢障碍的发生机制主要有以下几个方面:?线粒体是细胞进行呼吸作用的 主要场所,生物体的90%ATP来自线粒体氧化磷酸化,再灌注时随着自由基的产生,线粒体 出现应激反应,合成ATP下降,氧化磷酸化脱偶联;?组织缺血时从有氧氧化转变为无氧代 谢为主,ATP合成减少;?自由基诱发的脂质过氧化反应使线粒体受损。 通过以上论述我们可以了解到脑缺血再灌注的损伤机制是多方面的,各种机制互相影响, 互为因果,导致了脑组织损伤。有人把这些机制加以总结,提出了脑缺血的损伤机制既损伤 级联反应:脑缺血后由于能量缺乏,谷氨酸从胞内释出,细胞外的Glu受体显著增加。突触 后的谷氨酸过度激活受体,使钙离子内流和胞内钙库释放引起钙超载,激活大量的酶引发信 号级联反应。 一些酶导致氧自由基产生,后者本身可作为第二信使,损害细胞蛋白 质、糖、 脂肪酸等。细胞进一步去极化释放出钾,胞外钾引起梗死周 围去极化。氧自由基和其它信使 激活炎性细胞因子和多种酶,产生炎 症反应,而炎症本身又产生自由基,导致恶性循环。氧 自由基、钙等直 接损伤DNA和细胞骨架结构,进而引起细胞的最终死亡。 参考文献 -33- 参 考 文 献 1. 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(2)符合cSDH诊断标准,CT提示脑表面呈新月形、半月形混杂密度或等密度 阴影,较大的血肿可出现中线移位、脑室受压(见图1A); (3)经神经影像学CT等检测提示血肺直径210mm; (4)患者为首次发病,既往无相关症状或影像学表现; (5)患者同意接受该实验方案,并签署知情同意书; (6)患者能够积极配合病史及数据的釆集,能够保证按时随访。 1.2.排除标准 (1)患者入院时CT显示中线明显移位,出现喷射性呕吐、头痛、视乳头水脾等 烦内压增高症状,提示脑沾症状,需急诊手术的患者; (2)严重的凝血功能障碍,存在较高出血风险的患者; (3)近期有脑梗病史,特别是处于急性期患者; (4)有严重的脑部器质性病变的患者,如烦内脾瘤者; (5)有较严重的肝肾功能不全患者; (6)房颤伴血栓形成患者,室颤,心肌梗死,心功能不全; (7)合并肺部感染,或严重的全身感染患者; (8)存在严重的控制不良的慢性疾病无法耐受手术患者,如慢性阻塞性肺炎、糖 尿病肾病伴肾衰竭、严重冠脉狭率; (9)处于恶性胖瘤终末期患者; (10) iL清检测 发现HIV阳性,梅毒抗体阳性、乙肝肝炎患者; (11)严重的精神病患者,具有认知障碍而无法签署知情同意书患者; 3 浙江大学硕士学位论文研究对象与方法 13.终止指标 终止试验是指在出现意外事件时,患者要求或医生认为需要终止试验,采取 积极的预防病情恶化的情况,需要有明确的记录。在遇到以下情况中的一项或多 项时及时终止试验: (1)保守治疗期同患者出现血胖急性增大,CT显示中线移位,脑室缩小,出现 喷射性呕吐、头痛、视乳头水胖等烦内压增高症状,提示脑沾可能,需急诊 手术的患者; (2)在治疗期间出现严重的合并症,如严重的肺功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能 衰竭、心功能衰竭,需及时转至ICU进行治疗的患者; (3)要求转至上级医院就诊者; (4)不配合数据采集及治疗方案实施患者; (5)因个人强烈要求退出试验者; (6)受试者失访,无法继续釆集后续随访数据者。 1.4.别除标准 因各种原因无法得到完整数据采集的病例应予以别除。出现以下情况中的一 项或多项应予以别除,别除病例需说明原因,不纳入疗效统计分析: (1)诊断有误,如手术时发现为硬膜外iL胖; (2)未全程完成指标监测,所得数据不完整,无法进行统计; (3)记录数据时出现漏记、错记等情况,影响统计结果的数据。 2.研究方法 2.1.受试者入选 (1)签署知情同意书 详细告知患者本人或法定代理人关于本临床研究的目的、意义、实施方案、 可能出现的不良事件及处理预案,征求患者或法定代理人同意的前提下签署知情 同意书(见附录1); (2)病史及基线数据的采集 4 浙江大学硕士学位论文研究对象与方法 采集并记录患者的一般情况(年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭地址、联 系方式等信息),询问患者现病史、 既往史、治疗史、过敏史、遗传病史等情况, 并记录在册。 监测患者的生命体征(体温、血压、心率、脉搏),同时记录患者基碰疾病及 控制情况(高血压、糖尿病、脑梗、冠心病等); (3) CT评估血脾情况 为了统一诊断标准,被纳入研究的患者一律在我院重新行CT扫描,记录ii胖 的位置及表现(低密度、等密度、高密度、混杂密度),同时测量血胖的直径大小 情况。 2.2.临床试验实施方案 本研究严格按照随机对照试验实施(具体流程见图2),由于本研究无法实现 双盲,为了尽可能提高试验的可信度,釆用数据采集盲法,即CT测量者不清楚患 “ 者接受了何种治疗方式。 (1)随机序列号的生成 在患者入组前首先利用计算机生成4位随机数字,并将随机数字与相对应的 * 治疗方案及随访计划制成一张序列表,分别封存于信封中备用(见附录 )。由于 手术治疗和保守治疗的比较无法实行双盲,因而信封中的信息仅用于分组,在治 疗开始前即可以开封,并按照信封内方案进行治疗。 (2)随机入组 经上述患者提供的病史及CT评估结果,符合入组标准的患者将给予一个装有 序列号的信封,依据信封中所注明的治疗方案及随访计划进行治疗和数据釆集。 本研究共设3组:单孔双管治疗组(single-hole single-tube group, SHDT )、单孔单 管治疗组(single-hole double-tube group, SHST)和保守治疗组。总例数为61例, SHDT组20例,SHST组20例,保守治疗组21例。 (3)手术治疗方案 患者排除手术禁忌后,于全麻下行烦骨钻孔置管术。若长期服用抗血小板/抗 凝药物,术前需停药7天。依照术前CT确定的血胖位置进行切口设计,切开头皮 5 浙江大学硕士学位论文研究对象与方法 大概3-5cm,剥离 骨膜后用烦骨钻钻大致1.5-2.0cm的骨孔,电凝后”十”字切开硬 膜,将陈旧性积血缓慢放出,”四角”法悬吊硬膜,用生理盐水反复各方向冲洗至引 出液澄清为止。然后将带侧孔的桂胶引流管小心置入(SHST组置入1根,SHDT 组置入2根),SHST组将引流管向血讲前方,即额叶方向固定引流管,而SHDT 组则1根向血胖前方(额叶方向),另1根向血脾后方(枕叶方向)分别固定,观 察无出血后逐层缝合切开。SHST组持续引流1 ~3天后拔出引流管。SHDT组则 通过血胖后方的引流管中注入生理盐水,将残佘气泡通过血脾前方的引流管充分 排出,至血脾前方引流管流出液中无气泡为止。术后持续闭式引流1~3天行CT 复查评估后拔除引流管。术后患者根据情况适量给予抗生素预防感染。 (4)保守治疗方案 排除用药禁忌证后,给予保守治疗患者静脉滴注氦甲苯酸、酸靖乙胺,疗程 为3-5天,同时给予神经营养药物,有烦内压升高的患者给予甘露醇等脱水利尿药 降烦压,原先有基础疾病的患者,继续对症用药,稳定病情。治疗3天、1月、6 月后复查头烦CT。 (5)主要监测指标 ?手术时间:记录从麻醉开始至手术头皮缝合结束,整个手术过程所需时间,对 不同手术方式暴露时间进行评价,评估手术的感染风险; ?术中出血量:记录从划皮至头皮缝合整个过程中出血总量(采用称重法测量), 不包括血脾陈旧性积血的量,用于评估不同术式对老年患者损伤的情况; ?住院时间:保守治疗患者住院时间定义为从入院评估结束后开始用药至出院这 段时间,而手术患者住院时间则是从术后开始至出院这段时间;, ?烦内积气量:术后持续闭式引流3天后拔除引流管,复查CT时进行测量顿内 积气含量(见图IB), 作为评价不同术式效果的指标之一; ?残留液体量:术后持续闭式引流3天后拔除引流管,复查CT时进行测量血脾 内残留液体量,作为评价不同术式效果的指标之一; ?血肺转归:治疗后(手术/保守治疗)1月、6月分别复查CT,测量血肺变化。 血肺消失是指CT中未见明显硬膜下血胖征象(见图1C和ID);血脾增大定 6 浙江大学硕士学位论文研究对象与方法 义为与治疗后3天复查的CT比较,血胖直径增加1mm者(见图3)。该指标 为评价手术治疗与保守治疗疗效的主要指标。 2.3.统计学方法 所有数据分析均釆用SPSS 18.0统计软件进行分析,使用GraphPad Pirsm 5.0 进行绘图,连续型数据釆用平均数?标准差的形式表现,使用t检验;而计数资料 釆用卡方检验。所有统计检验均釆用双侧检验,P6.3、研究目的、方法 为了进一步加强对胰体尾癌的认识,提高对胰体尾癌的早期诊断率,回顾性 研究天津医科大学附属肿瘤医院从2002年1月到2012年6月诊治的胰体尾癌 患者的91例临床资料,并就有关临床资料进行回顾性分析。利用患者定期门诊 复查、住院化疗及电话进行随访,了解患者预后状况,生存时间。数据处理: 2 天津医科大学硕士学位论文 采用SPSS17统计学软件包,组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用X2 检验或Fish精确概率法。生存分析采用Kaplan—Meier方法,生存期组间比较 采用Log-rank检验。以P6.4、临床资料及研究方法 1研究对象 收集本院泌尿外科自1984年来前列腺肉瘤患者n例。年龄18一54岁,平均 年龄32.91士n.07岁。病程巧天一13月,平均3.7月。 例1.患者,男,38岁,浙江诸暨人。因”进行性排尿困难3月伴 尿储留1月” 入院。查体:双侧腹股沟浅表淋巴结肿大。直肠指检(DRE):前列腺大小6.0 x 7.ocm, 质软,表面光滑,左侧叶压痛,无结节。PSA未测,血常规正常,胸片无殊。B超 第6页 浙江大学硕士学位论文 示前列腺增大(6.0 x 6.0 x 7.Ocm),内部回声不均匀,边界不规则。前列腺穿刺活 检报告示:前列腺平滑肌肉瘤。行根治性前列腺切除术+回肠膀胧BriCker术, 未行其他辅助治疗。术后半年随访有肺及骨骼转移,术后9个月死亡。 例2.患者,男,2S岁,浙江富阳人。因”进行性排尿困难2月伴尿储留半月” 入院。DRE:前列腺大小6.0 x 7.Ocm,质软,表面光滑,无结节,无压痛。血常规 和尸SA正常,胸片无殊。B超示前列腺增大(6.0 x 6.0 x 7.ocm),内部回声不均匀, 边界欠清。CT示肿块累及精囊。术前未行前列腺穿刺活检。行根治性前列腺切除 +膀肤造凄术。常规病理报告示:前列腺平滑肌肉瘤。术后未行其他辅助治疗, 随访13年,无瘤存活。 例3.患者,男,30岁,浙江海宁人。因”肛周疼痛、排便困难2月余”入院。 DRE:前列腺大小6.0 x 5.scm,质硬,表面略高低,无压痛。血常规和PSA正常。 胸片可见两肺转移灶。B超示前列腺增大(6.0 x 6.0 x 5.scm),内部回声不均匀, 边界不清。CT示肿块累及膀肤、精囊和直肠前壁;两肺转移性肿瘤。前列腺穿刺 活检报告示:前列腺纤维肉瘤。未作治疗,自动出院,后失访。 例4.患者,男,41岁,浙江富阳人。因”进行性排尿困难13月”入院。DRE: 前列腺大小6.0 x 8.ocm, 分叶状,质软,表面光滑,无结节,无压痛。血常规和 PSA正常,胸片无殊。B超示前列腺增大(6.0 x 7. 0 x 8.ocm),内部回声不均匀, 边界不规则。CT示肿块累及精囊。术前未行前列腺穿刺活检。行根治性前列 腺切 除术。常规病理报告示:前列腺平滑肌肉瘤。术后未行其他辅助治疗,随访20个 月死亡。 例5.患者,男 28岁,浙江永康人。因”肛周疼痛 难半月”入院。DRE:前列腺大小7.0 x 8.ocm,质硬, 1月,尿频、 表面欠光滑, 尿急伴排尿困 右侧扣及一结 节,无压痛。血常规和PSA正常。胸片可见两肺多发性转移灶。B超示前列腺增大 (7.0 x 7.0 x 8.ocm),内部回声不均匀,边界不清。CT示肿块累及膀肤、精囊和直 肠前壁;两肺转移性肿瘤。前列腺穿刺活检报告示:前列腺纤维肉瘤。行膀眺穿 刺造屡术,未行其他辅助治疗。术后1个月死亡。 例6.患者,男,48岁,浙江萧山人。因”肛周疼痛伴排便排尿不畅半月”入院。 第7页 浙江大学硕士学位论文 DRE: 前列腺大小 血常规和 8.0 x 9.Ocm,占据大部分肠腔,质软,表面光滑,无结节, 明显。 PSA正常,胸片无殊。B超示前列腺增大(8.0 x 8.0 x 9. Ocm) 压痛 内 部回声不均匀,边界不清。CT示肿块累及膀胧、精囊和直肠前壁。术前未行前列 腺穿刺活检。行剖腹探查术,术中发现肿瘤与周围脏器粘连严重,无法切除,遂 行膀胧造屡术后关腹。术中肿瘤活检示:前列腺低分化肉瘤。未行其他辅助治疗, 术后l月死亡。 例7.患者,男,29岁,浙江温岭人。因”进行性排尿困难3月伴尿消留1月” 入院。DRE:前列腺大小7.0 x 8.ocm,质软,表面光滑,无结节,无压痛。血常规 和pSA正常,胸片无殊。B超示前列腺增大(6.0 x 7.0 x 8.ocm),内部回声不均匀, 边界欠清。CT未见局部侵犯及远处转移。术前未行前列腺穿刺活检。行根治性前 列腺切除术。常规病理报告示:前列腺平滑肌肉瘤。术后未行其他辅助治疗,随 访7年,无瘤存活。 例8.患者,男,18岁,浙江萧山人。因”进行 性排尿困难1月余”入院。DRE: 前列腺大小8.0 x 12.ocm,质软有囊性感,表面光滑,无结节,无压痛。血常规和 PSA正常,胸片及全身骨骼ECT无殊。B超示前列腺增大(8.0 x 8. 0 x 12.Ocm),内 部回声不均匀,边界欠清。彩色多普勒超声(CDU)示肿块内部血流较丰富,测V、 =0.34m/S,R工=0.78。CT示肿块累及膀胧、精囊。术前未行前列腺穿刺活检。行 根治性前列腺切除术十膀眺壁瓣成形与尿道吻合术。常规病理报告示:前列腺胚 胎性横纹肌肉瘤。术后予以化疗(VCR+A DM+C TX方案),随访55个月,无瘤存活。 例9.患者,男,54岁,浙江开化人。因”排尿困难1年余,加重伴排便困难1 月余”入院。DRE:前列腺大小10.0 x 12.ocm,质软伴波动感,表面光滑,无结节, 无压痛。血常规和PSA正常,胸片及全身骨骼ECT无殊。B超示前列腺增大(10.4 x n.8 x 12.3cm),内部回声不均匀,可见散在的液性暗区。CDU示肿块内部血流 较丰富,测V,、二0.276m/S,R工=0.68。外院CT和MRI示肿块累及精囊、膀肌及右 侧输尿管。术前未行前列腺穿刺活检。行根治性前列腺切除术+右侧膀胧输尿管 再植术。常规病理报告示:前列腺平滑肌肉瘤。术后未行其他辅助治疗,随访10 个月死亡。 第8页 浙江大学硕士学位论文 例10.患者,男,26岁,浙江永康人。因”排便不畅伴尿频、尿急、尿痛1月” 入院。DRE:前列腺大小6.5 x 7.scm,质硬,表面凹凸不平,形态不规则,无压痛。 血常规和PSA正常,全身骨骼ECT无殊。胸片可见两肺多发性转移灶。B超示前列 腺增大(4.7 x 6.8 x 7.4cm),内部回声不均匀,边界欠清。CDU示肿块内部血流较 丰富,测V.;=0.254m/S,R工=0.62。CT示肿块累及精囊;两肺多发性转移灶; 右 肝VI段小结节状占位。患者转至上海某医院继续诊治,作前列腺穿刺活检示:前 列腺平滑肌肉瘤。未作手术治疗,先后行化疗(VAC方案)和放疗(60钻)。3月后因 “排尿困难加重伴肉眼血尿1月”再次入本院。测Hb91g/L,PsA正常。B超示前 列腺增大(5.8 x 7.5 x 7.6cm), 外形失常,包膜不完整。CT可见纵隔淋巴结肿大。 患者留置导尿后自动出院。共随访6个月,尚存活。 例n.患者,男,22岁,浙江玉环人。因”进行性排尿困难2月”.入院。查体: 双侧腹股沟浅表淋巴结肿大,质中,活动可。DRE:前列腺大小5.0 x 5.ocm,质软, 表面光滑,无结节,无压痛。血常规和PSA正常,胸片及全身骨骼ECT无殊。B超 示前列腺增大(4.9 x 4.3 x 4.ICm),内部回声不均匀,边界欠清。CDU示肿块内部 血流较丰富,测几:==0,43m/s,R工=0 .89。CT示肿块累及精囊。患者回当地医院诊 治,作前列腺穿刺活检示:前列腺胚胎性横纹肌肉瘤。行化疗(具体不详)和中医 中药治疗(具体不详),随访1个月尚存活。 2临床表现 2.1以进行性排尿困难为主诉的患者共7例:2例患者仅单纯以此为主要症状;4 例患者有尿储留,其血肌醉和尿素氮均在正常范围内;1例患者伴排便困难。 2.2以排便困难为主诉的患者有1例,伴有尿路刺激症状。 2.3以会阴坠胀、疼痛等类似肛周脓肿症状为主诉的患者共3例:1例患者仅单 纯以此为主要症状;2例伴有排尿困难。 2.4除1例患者3个月后再次入院时有明显肉眼血尿外,其余患者入院时均无肉 眼血尿。 2.5有淋巴结或远处转移的患者共6例:3例腹股沟浅表淋巴结肿大;3例双肺 第9页 浙江大学硕士学位论文 有散在的转移灶,其中1例还伴有右肝及纵隔转移灶。 3诊断 3.1实 验室检查 3.1 .1血常规:1例患者3个月后再次入院时Hb91g/L,余10例患者血常规均 正常。 3.1.2血清前列腺特异抗原(PSA)测定:1例未测,余10例均正常。 3.2直肠指检(DRE) n例患者前列腺均明显增大(横径5一12cm,平均8.Zcm)。9例质软、表面光 滑,2例质硬、表面欠光滑。9例无压痛,1例左侧叶略压痛,1例两叶压痛明显。 10例无结节,1例右侧叶有一结节,无压痛。另有2例可及波动感。 3.3胸片 n例患者均行胸片检查,有3例患者发现两肺有多发性转移灶,余8例无殊。 3.4B超和彩色多普勒超声(CDU)检查 3.4.In例患者均行B超检查,显示前列腺明显增大,体积44.9一784.gml,平 均233.6ml(前列腺体积=0.52X三径线之乘积)。形态不规则,包膜欠完整,内部 回声不均匀,1例可见散在液性暗区(其中最大一个直径1.scm大小)。n例B超 均提示前列腺实质性占位。 3.4.24例患者行CDU检查,显示肿块内部血流较丰富,流速为25.4一43cm/S, 平均32.scm/s,阻力指数为0.62~0.89,平均0.74。 3.5 CT检查 10例患者行CT检查,显示前列腺体积明显增大(44.9一784.9ml,平均 233.6ml),边界欠清,密度不均匀,可见片状低密度影,增强扫描后病变区可见 不规则强化。肿块可累及精囊腺,精囊体积增大,膀肤精囊角消失。2例CT示腹 股沟淋巴结肿大,1例示盆腔淋巴结肿大,3例示肺转移,其中1例伴肝及纵隔转 移。 3.6 MRI检查 第10页 浙江大学硕士学位论文 l例患者行MRI检查,显示前列腺体积明显增大(9.6 x n.4 x 12.Ocm),侵及 精囊及直肠前壁。 3.7全身骨骼ECT检查 4例患者行全身骨骼巨CT检查,均为阴性。 3.8前列腺穿刺活检 5例患者术前行前列腺穿刺活检,6例未作。病理 报告(包括手术后病理报告) 为平滑肌肉瘤6例,胚胎性横纹肌肉瘤和纤维肉瘤各2例,低分化肉瘤1例。 4治疗 4例患者行根治性前列腺切除术,2例患者行根治性前列腺切除+尿流改道术 (1例行回肠膀胧Bricker术,l例行膀肤造屡术),该6例患者中只有l例联合化 疗,余5例未行其他辅助治疗。另5例患者,2例行膀胧造屡术(1例行剖腹探查 术发现肿瘤无法切除后改行膀肤造屡术,1例行膀肤穿刺造痪术),未行其他辅助 治疗:2例未手术患者1例行化疗十放疗,1例行化疗+中医中药治疗;1例患者 拒绝任何治疗,自动出院。(见附表二) 5病理切片取材与相应的操作步骤 取前列腺平滑肌肉瘤和胚胎性横纹肌肉瘤标本各一例,用10%甲醛固定,常规 HE染色,具体操作如下: a.脱水:不同浓度梯度乙醇脱水,依次为60%乙醇一70%乙醇一80%乙醇一90% 乙醇(各6Omin xl)一95%乙醇一无水乙醇(各3Omin xZ); b.透明:二甲苯透明(IOmin x2); C.浸蜡包埋:60?温箱浸蜡4h后进行包埋,待蜡块凉后修整蜡块; d.切片:石蜡切片5”m,展片,放置于60’C烤箱烤片4h; e.脱蜡:二甲苯(IOmin xZ); f.脱水:不同浓度梯度乙醇脱水,依次为:100%乙醇一95%乙醇(各30m加x2) 一80%乙醇~70%乙醇(各30min xl)一水洗; 第11页 浙江大学硕士学位论文 9.染色:苏木精染色IOmin,水洗,1%盐酸酒精分化片刻再水洗,自来水蓝化, 0.5%伊红染色3Osec; h.不同浓度梯度乙醇透明:依次为70%乙醇~80%乙醇(各sm如xl)一95%乙醇 (smin xZ)一100%乙醇(srnin xZ); 1.光镜下阅片。 6统计学分析 所有资料输入计算机, 治疗手段与患者预后进行 义。 用统计软件SPSS12.0处理,把患者年龄、病理分类、 七检验和xZ单因素分 析,P6.5、研究对象与方法 :共130例,分成三组。肺癌组、良性病变组、对照组或健康组。 1.1 病例及对照选择: 1.1.1 随机选择2007年3月至2008年3月在延安大学附属医院呼吸内科、心胸外 科及肿瘤科住院的病理确诊的肺癌病例60例(命名为肺癌组),其中男47例,女13 例。年龄36岁至78岁,平均年龄为58.6?13.6岁。全部病例经纤维支气管镜,或经皮 肺部穿刺活检,或经淋巴结活检以及手术最终取得病理依据。全部肺癌病例分为: 小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)组,非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)组,NSCLC组分为鳞癌、腺癌组;其中非小细胞肺癌 (NSCLC)30例,鳞 癌16例,腺癌14例;小细胞肺癌(SCLC) 30例。全部肺癌病例按TNM分期分为 I—IV 期。肿瘤TNM分期按国际抗癌联盟2002(UICC)年修订的标准进行,其中I + II期 17例(NSCLC 13例,SCLC 4例),III期32例(NSCLC 19例,SCLC 13例),IV期11例 (NSCLC 7例,SCLC 4例)。 1.1.2同期随机选取肺良性病变患者35例(命名为肺良性病变组,benign lung disease,BLD),男性14例,女性11例。年龄24岁至84岁,平均年龄为56.4?11.3岁。 其中包括:慢性阻塞性肺疾病急性发作期7例,肺炎8例,肺部结核10例,哮喘3例, 支气管扩张1例,慢性肺源性心脏病急性加重期6例。均经临床表现、实验室检查、 X线胸片和/或痰检找到抗酸杆菌确诊,消炎、抗痨治疗后好转;同样选取本院及第 四军医大学西京医院门诊干部体检健康人群35例(命名为对照组或健康组),均为 男性22例,女性13例。年龄32岁至78岁,中位年龄为57.0?10.5岁。 1.2 肺癌病例选择时剔 除:A. 肺外肿瘤肺部转移者;B. 肺良性病变合并肺癌 者。 1.3 尽可能采用1:1频数配比的方法。所有标本来源者的临床资料包括性别、年 龄、临床表现、实验室检查、影象学表现、疾病病理结果做病案及统计学分析。尽 可能使基线资料具有可比性。 5 6.6、研究方法 7.1 分组:吉林大学第二医院和吉化集团公司总医院两个研究中心同时进行,将纳入的 病例随机分入治疗组与对照组。 7.2 随机:本方案采取随机对照方法。 7.3 对照:治疗组西医常规治疗加中医疗法与对照组西医常规治疗。 17 7.4 样本量:两组合格病例各 30 例,总共 60 例。 6.7、研究内容与方法 研究对象 1.1 资料对象1.1 资料对象 收集我院神经外科 2009 年 11 月-2011 年 06 月资料完整的 57 例基底节区脑出 血已行行手术治疗的患者。按手术方式不同分为两组,小骨窗血肿清除组和神经内 镜血肿清除组。 小骨窗血肿清除组患者 30 例,男性患者 23 例,女性患者 7 例;患者最大年龄 77 岁,最小年龄 37 岁,平均年龄(58.1?10.1)岁;入院时单侧瞳孔散大者 10 例, 其入院时平均 GCS 评分(7.6?2.1)分。 神经内镜血肿清除组 27 例,男性患者 22 例,女性患者 5 例;患者最大年龄 79 岁,最小年龄 38 岁,平均年龄(58.5?9.2)岁;入院时单侧瞳孔散大 8 例,其入院 时平均 GCS 评分(7.4?2.1) 分。 57 例患者均为发病后 24 h 内入院,结合病史、查体、CT、MRI 等辅助检查明 确诊断为 HICH。既以往有明确的高血压病史,有突发的头痛、恶心、呕吐、短期 意识障碍或持续意识障碍及生命体征改变,GCS 评分?12,可有或无明确肢体偏瘫, 病理反射阳性。CT 诊断为基底节区脑出血,排除其他原因引起出血。符合 1997 年 中华神经科学会制定的高血压脑出血诊断标准,全部病例均以神经外科手术学为基 本原则具备手术指征,入院后均在 6h 内积极接受手术治疗。 6.8、研究方法 1.3.1 肺功能测定1.3.1 肺功能测定 使用德国 Jager 公司肺功能检测仪 MasterscreenPET601-1/IP20 肺功能 仪,检测前24小时不使用支气管舒张剂。支气管舒张实验:吸入沙丁胺醇 400 微克, 20min 后检测。记录每个入选研究对象的 FEV1 、 FVC 、 FEV1/FVC、 FEV1%pred、RV/TLC、RV% pred、DLCO% pred 等肺功能资 料。 7、相关技术 8、应用 8.1、Xe-CT 在急性缺血性脑血管病超早期诊治中的应用 近年的研究表明,如何在急性脑梗死发生的病理生理阶段, 作出超早期诊断并确定缺血半暗带,从而针对每个病人的具体情 况,在有效的再灌注时间窗内积极溶栓治疗,挽救缺血半暗带内 受损害的神经功能,一直是急性脑梗死治疗的主攻方向。生理研 究提示[11],当脑血 流量略低于 50ml/(100g min)时,尚可通过脑血 管缺血后扩张维持正常的血供;当脑血流量低于 20ml/(100g min) 时,脑细胞的氧化代谢受到抑制,神经元之间的电活动停止,发 生泵衰竭,形成 IP;当脑血流量低于 7~12ml/(100g min)时,ATP 合成终止,细胞膜衰竭,脑细胞死亡。Anthony[11]等通过 Xe-CT 测量对于缺血半暗带的界定为:围绕缺血中心的,rCBF 在 7~20ml /(100g min)的脑组织。 “时间即脑”的说法充分说明了治疗时间窗的重要性。目前认 为,发病3h内是溶栓治疗的最佳时间窗,最迟可以延长到病后6h。 近来有学者对此持相反意见并提出[33],溶栓时间窗应依据是否存 在缺血半暗带而不是发病时间来决定。临床上有部分患者在上述 时间窗内溶栓疗效不佳,张嘉伟[3]等进行了6h外延迟溶栓研究,部 分患者取得了良好效果。有研究表明[17],用Xe-CT测量急性脑梗 死发病后8h的rCBF,梗死中心区周围血流量低于10ml/(100g min) 以下的患者仅为一半。这是由于治疗时间窗受多种因素的影响, 如脑血管闭塞的程度、梗死部位、侧支循环情况及血液内环境(高 血糖、电解质紊乱)等。是否进行溶栓治疗除了考虑脑梗死的部 位和病程外,还要根据临床表现、缺血半暗带面积和部位综合判 22 定。所以,在脑梗死急性期能够及时客观准确的判断患者个体半 暗带存在与否就成为了选择溶栓治疗的前提。以往由于检查手段 和经济条件所限,溶栓治疗的时间窗仅根据患者的发病时间、临 床症状及颅脑CT平扫的情况估计,忽略了患者的个体差异,不够 准确客观。一些患者虽在时间窗内(即使3h内),Xe-CT显示缺血 区rCBF低于10ml/(100g min),表明此时缺血损伤已经不可逆,溶 栓效 果不理想,并增加出血、水肿形成和脑疝的风险[12] ,故不宜 行溶栓治疗;有些患者,虽已超过时间窗(超过6h),Xe-CT显示 缺血区rCBF高于10ml/(100g min),仍存在可挽救的缺血半暗带, 提示溶栓治疗有效。 本研究中,有 1 例患者发病后 6 小时就诊,行 Xe-CT 检 查其病灶侧脑血流与对侧正常脑组织脑血流相比有所降低,但 普遍为 10~20ml/(100g min)之间,表明存在可逆的缺血半暗带,积 极的给予溶栓治疗,症状明显减轻,取得良好疗效,为患者赢得 了血管再通治疗机会;其余 2 例患者均在发病后 6 小时以内就 诊,但是 Xe-CT 结果显示其患侧血流值均低于 10ml/(100g min), 表明已发生不可逆损伤,故给予保守治疗。 本研究表明,将时间窗统一固定在某一时间段,势必会使一 部分尚存在半暗带、可溶栓的患者丧失治疗机会,而一部分患者 虽在时间窗内却已经不存在半暗带,溶栓治疗意义不大并可能增 加出血风险。因此,选择溶栓治疗方案前行Xe-CT检查有助于临床 医生明确缺血组织的范围和程度,鉴别组织缺血是否可逆,对急 性缺血性脑血管病超早期确定个体化治疗时间窗,为溶栓治疗提 供积极的指征,最大程度的挽救受损脑组织并减少溶栓的并发症, 23 降低脑梗死的病死率和致残率有重要意义。我们认为,缺血半暗 带的范围、脑血流值低于10ml/(100g min)的范围及各自所占的百 分比,可作为指导是否可以进行溶栓治疗的指征。但是,由于我 们研究的例数较少,目前尚无法得出具体的数值,希望随着课题 的深入,能制定出量化的溶栓指征指导急性缺血性脑血管病的治 疗。同时,本组实验也表明,Xe-CT能够显示缺血半暗带的存在, 这与其他学者的研究结果是 一致的[14]。 8.2、非对称修饰的金纳米棒在癌症诊治一体化中的应用 胶法。利用正硅酸乙酯(TEOS)为硅源,十六烷基三甲基溴化铵(CTAB)为模板,GNRs 作为模版物,如图所示。首先 50mg CTAB 分散到一定量的水中,超声波分散均匀的直到澄 清,接着加入一定量的高浓度金纳米棒溶液,混合并超声至少 40 分钟至。完全溶解后溶液 倒入三颈瓶中,快速加入 0.5ml 氨水,混合均匀后缓慢滴加一定量的正硅酸乙酯,保持混合 溶液在 40?恒定温度并在一定的速度条件下搅拌 30 分钟反应结束,得到的产物迅速使用乙 醇离心清洗 5 次以上。最后,将固体分散到水中超声分散,得到的溶液就是非对称的金棒- 二氧化硅复合纳米粒子,实验示意图如上。 8.3、硬通道穿刺血肿引流术的临床应用进展 (一)硬通道穿刺血肿引流技术 硬通道穿刺血肿引流技术在前面己作详尽叙述,在此不赘述。 (二)硬通道穿刺血肿引流术的优势 1.最大程度保留病人的生理功能 微创颅内血肿清除术符合微创神经外科学理念,微创手术的概念应有两个方面含 义,狭义概念是指小范围的手术入路或微创性的治疗方法,广义概念是指最大程度地 解除病人的病变,最大程度地保留病人的生理功能。与传统的骨瓣成型或骨窗开颅血 肿清除术相比,微创颅内血肿清除术首先避免了开颅手术创伤大、手术时间长、术中 失血多、术后恢复慢的缺点,突出小创伤,尤其 适合出血部位深、老年患者病情危重 或有严重并发症,不利于应用其它手术方式但又必须行手术治疗才能挽救患者生命 时。 2.手术流程简捷实用 自拟醒脑救神汤用于高血压性脑出血硬通道穿刺血肿引流术后的研究 与微创神经外科的立体定向或神经导航术相比较,微创颅内血肿清除术简捷实 用,在CT引导下即可对血肿准确定位,在明确诊断后可及时清除血肿,有助于在超早 期或早期即减轻脑出血造成的直接损害。 (三)手术注意事项 1.适应症 该术式不要求一次性全部清除血肿,因此不适合于出血量大、患者昏迷程度快速 加重、伴有脑病形成需要快速彻底减压的患者。宋少军〔27j等进行传统开颅与钻孔引流 术治疗高血压性出血性脑卒中后颅内压变化的对比研究,结果显示传统开颅术减压清 除血肿者术后72h的颅内压均明显低于钻孔引流组,证实了在快速彻底减压、纠正脑 病方面该术式的不足。 2.技术要求 为避免引流不彻底、术后再出血等问题,该术式还应注意:术中穿刺动作要轻柔、 防止抽吸过度,术后控制血压、根据引流液的量与CT复查结果合理应用尿激酶等。 (四)微创清除术中硬通道与软通道疗效对比 颅内血肿微创清除术是近年来用于治疗大量脑出血最常用的方法{’”],但使用的引 流管和方法有所不同,主要分为软通道和硬通道两种。硬通道主要使用北京万特福公 司专利产品,YL一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,操作方法较为统一!’9]。软通道主 要采用各种塑料管或乳胶管经过自行改造后使用,没有统一的管道和操作方法[20],这 两种器具和方法都可用于高血压性脑出血或其他颅内血肿的微创治疗,医生可根据医 院及患者的实际情况灵活掌握,关键 是手术医生必须要熟练掌握微创治疗的定位、穿 刺操作方法,要根据血肿量、形态和部位,确定适宜的手术方案。 8.4、CT 灌注成像在高血压脑出血的应用价值 自 1980 年 Axel[14]首先提出 CT 灌注成像理论,1991 年 Miles 等[2]首先将 CT 灌注成像 进行运用,计算脑组织血流灌注值,1998 年 Koenig[15]通过对 32 例脑梗死病人 CT 灌注成 像检查,并与 SPECT、MR 影像结果进行对照研究,发现 CT 灌注成像与 SPECT、MR 成 像具有良好的一致性。证明脑 CT 灌注成像不仅能够早期发现脑缺血改变,而且还能够提 供血流灌注异常范围等有价值的信息。脑缺血半暗带可定义为存在于脑梗死周围,功能受 损结构完整仍有挽救可能的缺血脑组织。有研究显示,健康成人的平均脑血流量为 55ml? min ,脑血流量分布不均匀,大脑皮质可达 77~138ml? min ,当脑氧代谢率低于 1.4ml/ (100g ?min ) 和/或脑血流低于 12ml/ (100g ?min ) 时,组织就会坏死;脑血流在 12~22 ml/(100g ?min ) 的区域其代谢功能不稳定,可被看成缺血半暗带;血流和代谢改变的分离 说明在缺血区内有存活的组织,但血流供应不足[16]。对于缺血坏死中心区周围血流灌注减 少而代谢活动尚存的半暗带区域,若能及时再灌注则可挽救其功能,若不能及时再灌注则 有可能发展为不可逆组织损伤。所以缺血半暗带是在一定时间内可以挽救的,是一个”动 态”和”取决于时间”的概念。我们的研究发现,基底节区高血压脑出血后,血肿周围组 织(尤其是血肿边缘 1cm 范围内组织)的 CBF 降低明 显,已经处于缺血半暗带状态,如 果通过积极治疗,这部分组织仍有可能恢复功能。在临床工作中,我们也观察到部分脑出 14 血患者经积极治疗后,神经功能障碍获得一定程度的恢复,这也说明这部分功能尚存而血 流灌注不足的组织,经过治疗还是可以得到挽救的。 脑出血发生后,血肿周围组织内脑血流的异常改变可对血肿周围脑组织产生继发性损 伤。1998 年 Mayer[17]动物模型 SPECT 检测发现,血肿周围存在缺血半暗带。多数实验研 究的结果证实,脑出血后血肿对周围脑组织血流灌注造成不利影响,如在大鼠尾状核脑出 血模型中观察到,在注血 1h 时注血侧 CBF 即显著下降至对照组的 50%,注血后约 4h 时有 所回升,随后又开始下降。动态观察表明,注血 1h 时血肿周围组织 CBF 最低,显著低于 注血后 6、24、48 和 72h[18]。 本研究将入选病例局限于基底节区的高血压脑出血患者,因为该病例组出血部位比较 固定,而且比较易选取大的参考血管(大脑前动脉和上矢状窦静脉),对 CT 灌注成像后处 理有较好的可重现性。我们的研究显示高血压脑出血起病的急性期(24~72 小时)内血肿周 围组织 CBF 及 CBV 较对侧镜像区明显降低,MTT、TTP 明显延长,均具有统计学意义。 这种低灌注状态反映了急性期脑血肿周围脑血流量减少,脑血容量下降的状态。无论是用 MR 灌注成像,还是用 SPECT 来研究脑出血患者血肿周围的脑血流量,结果均支持出血 24h 内血肿周围血流量下降,存在低灌注区域[17,19,20]。结合文献报道及本组病例结果,可 以认为急性期血肿周围组织存在着明显的低灌注改变。我们认为血肿急性期的这种低灌注 状态跟血肿占位效应有关,血肿形 成导致局部毛细血管床容积缩小及血流灌注减少,从而 引起血肿周围低灌注表现。正常情况下在灌注压降低时会引起毛细血管动脉端平滑肌松 弛,降低脑血管阻力,使脑血流量不减少,以保证脑组织不致缺氧而受损,但这种自动调 节功能有一定限度。脑出血时脑血管自动调节功能障碍,继而使脑血流量下降,而既往文 献表明血管外的血液成分及分解产物可引起脑组织损伤,脑出血后血红细胞溶解使血脑屏 障通透性增加,与脑水肿形成有密切关系。中性粒细胞显著增加,白细胞在血管内聚集可 造成微血栓,加重微循环障碍,启动血管收缩反应。肥大细胞应被视为一种有效的炎性细 胞,在出血早期即释放细胞质颗粒,其中血管活性物质包含如肿瘤坏死因子α,组胺,肝 素和蛋白酶,作用于基底膜,从而促进血脑屏障的破坏,加重脑水肿,渗出,出血[10,11]。 血小板可释放血小板源因子等缩血管物质,引起血管痉挛导致低灌注加重。有研究对脑出 血模型大鼠进行全身射线照射,以减少血液中白细胞和血小板,发现血肿周边 CBF 随血液 中白细胞和血小板的减少而改善。另外,生理情况下体内存在着一系列影响血管舒缩功能 的活性物质,诸如前列环素(PGI2)/血栓素 A2(TXA2)、内皮素(ET)/降钙基因相关肽 (CGRP)以及神经肽(NPY))、一氧化氮(NO)、自由基等等,它们之间相互拮抗,保持 15 着一定水平的动态平衡。脑出血后血肿周围收缩血管的活性物质水平增高,舒张血管的活 性物质水平降低,进一步导致血管收缩,使局部组织代谢率降低,也可以使局部灌注下降 。 本研究将血肿中心、血肿边缘 1cm 内水肿带、血肿边缘 1cm 外区域及远离血肿的皮质 划分为若干个感兴趣区域,通过 CT 灌注参数图,可以发现血肿中心 CBF、CBV 降低最明 显,MTT、TTP 延长最明显,由血肿中心向外层的各区域灌注值逐渐恢复,呈梯度样改变。 10 组病例血肿边缘区内 CBF、CBV 均显著低于外层区 CBF、CBV,并且血肿周围不同区 域内脑组织低灌注程度并不完全一致,血肿边缘区脑组织灌注较低,这种较低的灌注状态 反映血肿边缘脑组织受血肿占位效应及血液成分影响较外层组织严重,持续的低灌注状态 将会影响血肿周围组织损伤的恢复,预示患者的神经功能恢复将受影响。Rosand 等[20,21] 研究发现在脑出血血肿周围可见明显的低灌注梯度,低灌注程度与距血肿边缘距离呈负性 相关,此结果与本研究相类似。我们研究发现,在个别病例中血肿中心及血肿边缘存在着 部分高 CBF 的区域,这可能是血肿中心仍有部分脑组织存活,而血肿边缘存在血流的高灌 注,提示脑出血后血肿周围出现缺血损伤并不是呈连续环状分布,而是不规则散在分布于 坏死和正常组织之间,这可能与血肿大小、受压程度有关。这也可能提示行外科干预将血 肿清除可能改善患者神经功能障碍。 周剑[22]等应用 CT 灌注成像对脑出血亚急性及慢性期血肿周围组织低灌注损伤进行临 床研究。研究结果显示:脑出血亚急性和慢性期,血肿周围脑组织依然存在低灌注梯度, 低灌注区脑血流变化与血肿体积密切相关。国外有学者的临床研究结果亦证实,脑出血患 者血肿周围的脑血流量,均得到一致的结果,即出血 24h 内血肿周围的 CBF 较对侧下降, 至少 4mm 范围内存在低灌注梯度,且这种低灌注梯度与发病时间、血肿大小、血肿部位相 关[17,19,20]。本研究结果发现,在脑出血急性期血肿周围 低灌注区脑血流变化与血肿体积未 呈明显线性趋势变化,两者相关系数 r= -0.304,概率值 P= 0.427>0.05,差异无统计学意义, 故两者未见明显相关性。提示血肿大小可能不是决定血肿周围组织损伤程度的关键因素, 这与马春等[23]的研究相类似。Fainardi[24]等对 89 例脑出血患者进行 CT 灌注研究,在发病 至入院 24 小时内取得数据(CBF、CBV、MTT 值)。他们研究发现在小血肿(?20ml) 周围组织 CBF 、CBV 平均值要比大血肿(> 20ml)周围组织的 CBF 、CBV 平均值要高。 在出血第一个 24 小时,血肿周围区域那些无显示缺血半暗带 CBF 的低灌注组织将会存活, 但更有可能提示水肿形成。这项研究涉及多因素(发病时间,出血部位,血肿大小等), 提示脑出血早期血肿周围血流运动、血流量异常受许多潜在因素影响。 本研究病例数有限,入选病例限制在高血压脑出血血肿量为小到中等体积之间,未纳 16 入大血肿病例,这是我们研究的限制因素。同时需要指出的是,本研究仅通过 CT 灌注成 像对高血压脑出血急性期脑血肿周围组织血流灌注状态进行研究分析,缺乏对脑出血后亚 急性期和慢性期脑血肿周围组织灌注情况动态观察,是该研究存在的不足之处。下一步研 究我们要扩大样本量,对血肿周围组织的灌注状态进行更长时间的动态观察,并且需要作 保守治疗与外科治疗对比研究,对血肿周围低灌注状态变化进行动态观察有利于观察判断 该区域的病理生理过程,并对判断血肿周围组织损伤范围及预测其转归有很大帮助,为临 床诊治提供更多的信息,对临床治疗方案的确定提供理论依据。 综上所述,CT 灌注成像能迅速准确地显示血肿周围血流灌注状态,了解血 肿周围组织 的低灌注状态,可以反映血肿周围组织的损伤程度及损 伤范围,为临床治疗提供有价值的 指导意见。 17 第五章 结 论 5.1 在基底节区高血压脑出血急性期,血肿周围存在着低灌注区域,这种低 灌注状态提示 脑出血后继发性脑损伤的发生,血流灌注越小,说明继 发性脑损伤越严重,将会影响血肿 周围组织损伤的恢复,预示患者的 神经功能恢复将受影响。 5.2 应用 CT 灌注成像可清晰地显示出血 肿周围异常的脑血液动力学变化,并且较精确的 检测相关数据,可以 作为临床观察的一条重要指标,对治疗方案选择、治疗效果及预后的 评估有重要的参考意义。 18 附 图 图 2:CT 灌注图,选取血肿最大 平面,选取参照动静脉 图 3:时间—密度曲线图,患侧 曲线水平比健 侧要低,峰值明显 Fig2:CT perfusion image showed the artery and vein selected to consult Fig3:Time-density curve image showed the level of lesion side was lower than contralaterala,nd the TDC peak was obvious 图 4~5:CBF、CBV 图,血肿中心 CBF、CBV 最低,从血肿中心向外 周呈阶梯样升高 Fig4~5:CBF、CBV image showed CBF、CBV in core were lowest and they were increasing from hematoma center to surroundding region 19 图 6~7,MTT、TTP 图,从血肿中心向外周呈阶 梯样改变,血肿中心 MTT、TTP 延长最明 显,向外周逐渐缩短 Fig6~7:MTT、TTP image showed MTT、TTP in core were longest and they were decreasing from hematoma center to surroundding region 图 8~9:CT 灌注图中选取的不同感兴趣区 Fig8~9:CT perfusion image showed the different ROI selected 20 图 10~11:CT 灌注图中选取的不 同感兴趣区 Fig10~11:CT perfusion image showed the different ROI selected 图 12~13:CT 灌注图中选取的不同感兴趣区 Fig12~13:CT perfusion image showed the different ROI selected 21 图 14~15:CT 灌 注图中选取的不同感兴趣区 Fig14~15:CT perfusion image showed the different ROI selected 图 16~17:CT 灌注图中选取的不同感兴趣区 Fig16~17:CT perfusion image showed the different ROI selected ?[1]. 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Neuroradiology, 2008, 50(8): 729-740. 24 综 述 CT 灌注成像对脑出血血肿周围低灌注研究进展 龙潮新 综述 郭强 审校 高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,ICH)是神经系统常见急症,其发病 率较高,常见于中、老年人,约占脑卒中(我国脑卒中年发病率 120/10 万)的 10—20%, 有着较高的致残率与致死率。ICH 血肿周围存在着不同程度的低血流灌注,血肿周围血流 灌注与预后密切相关,改善血肿周围的血流灌注能改善患者的神经功能和预后,而 CT 灌 注成像(Computed Tomography perfusion imaging,CTPI)又为人们研究脑血流动力学提供了 新的客观手段,为临床治疗方案的确定提供更多信息。本文综述了 CTPI 技术特点、ICH 血肿周围低血流灌注的相关研究及机制。 8.5、颅内压监测有助于指导患者脱水剂的应用 甘露醇作为目前临床控制颅内压升高的主要药物,以往主要是根据脑水肿 发展规律临床影像表现及骨窗处压力等凭经验使用,有一定的盲目性,不可避 免的出现用量大、使用时间过长等弊端[28]。同时,另有临床研究表明,甘露 醇的降压效果与患者的血浆渗透压水平密切相关,有些患者使用甘露醇后颅内 高压症状虽得以改善,但反复多次使用甘露醇也会造成患者脑水肿更明显,从 而降低影响神经功能的恢复情况[29,30]。采用颅内压持续动态监测能够指导临床 及时调整脱水剂使用量及使用时间时程,进而促进患者的康复,缩短患者的住 院时间[31]。本研究结果表明,与非监测组患者相比,监测组患者甘露醇脱水 剂的使用量明显减少,平均住院时间明显缩短。因渗透性脱水 剂(如甘露醇等) 具有肾损害及引起电解质紊乱等副作用,且其副作用与使用剂量及时程呈正相 关,脱水剂使用量的减少可相应减少降低该类副作用的发生。提示采用了颅内 压持续监测并可以通过释放脑脊液或注入尿激酶加快了脑内血肿的排除速度, 大大减少了甘露醇的使用量。颅内压监测使甘露醇在临床上治疗脑出血中的应 用更趋合理。 8.6、慢性浅表性胃炎药物应用规律研究 中药名称、功效和性味归经按照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》 [7]将药物名称规范化,如将”元胡”、”玄胡”统一为”延胡索”;”公英”统一为”蒲 公英”;”田七粉”规范为”三七粉”。以拆分的形式进行统计整理,如将”味辛凉” 拆分为”味辛”、”性凉”;如将”归脾胃肝经”拆分为归”脾经”、”胃经”、”肝经” 等。查阅《中药学》中的有关内容,将各个药物的性、味、归经和功效以录入统计学 软件 SPSS16.0。其中大热、热、温、微温、平、凉、微寒、寒、大寒等药性按蒋永 光等[8]的方法进行赋值,赋值后分别为 1.2、1、0.7、0.4、0、-0.4、-0.7、-1、-1.2, 并将数值录入;将药物的性味及归经一并录入,例如甘草性甘平归心肺脾胃,则在统 计学软件下的表格内甘输入 1,平输入 0,心输入 1、肺输入 1、脾输入 1、胃输入 1。 统计出的药物种类和每味药的使用频次采用频数分析的方法,对文献统计出的药物频 次大于 5 次即按照药物的性味、归经录入数据,然后通过分层聚类法进行聚类分析。 8.7、Markov 模型在慢性乙型肝炎研究中的应用 国内外对于慢性乙型肝炎的研究很多,其中治疗关键的抗病毒药物的对比研 究也非常多,它们各自的疗效情况都已基本清楚,对于治疗时选择何种药物能够 提供较为可靠的依据。但由于慢性乙型肝炎的治疗是个长期过程,药物的价格也 - 12 - 广州医科大学硕士学位论文 相对昂贵,对于我国这样生活水平欠发达的国家,患者们在选择药物时不单要考 虑其疗效,还需顾及到经济因素,这就需要相关的药物经济学研究来指导我们的 选择。 目前国际上对于慢性疾病的药物经济学评价多采用模型法研究设计,其中采 用最多的是 Markov 模型[24]。其原理是假设一定数量的研究对象在多个 Markov 状态之间转移,模拟疾病进程和结局,通过运算估计疾病发展的结果及其医疗费 用。相比其他模型而言,Markov 模型能较好地反映疾病的过程,尤其在慢性疾病 研究中比较适用,其基本过程如下: 根据相关疾病自然病 史构建含多个状态的 Markov 模型。 确定循环周期和每个确定各个状态的健康效用 周期中各状态间的转值和每个周期的资源消耗 换概率。(成本值,效果,效用,效益值) 将相关数据带入模型中进行 分析推算,估计疾病发展过 程及其相应的费用和效用。 图 1 Markov模型分析过程 在 Markov模型中,各状态中可以有吸收态也可以没有吸收态, 但一般情况 下疾病自然转归有一个吸收态,也可以设立一个以上的吸收态[25]。一个简单的例 子(见图 2),健康、疾病和死亡三状态 Markov 模型, 其中死亡就是吸收态,模型 运作到这里时停止。疾病 和健康之间可以相互转化,为非吸收态。在一个循环周 期中, 疾病可以保持在疾病状态, 也可以向健康和死亡状态转移,健康也可以向 疾病和死亡状态转移,但死亡不会再向其他状态转移。模拟患者人群在每一个设 定的时间内(Markov周期)从相互独立的某个状态转移到另一个状态,根据各 - 13 - 广州医科大学硕士学位论文 个健康状态间的转移概率,在各个状态里进行分布和重组。病人在每个健康状态 都分配 1 个周期的成本和健康结果。 健康 疾病 死亡 图 2 Markov模型示意图 由于 Markov模型不方便直接进行分析运算,可将其以简明方式表达成 Markov 循环树(见图 3,由图 2 转化而来)。 图 3 Markov循环树 - 14 - 广州医科大学硕士学位论文 Markov 模型分析主要有矩阵法、队列模拟、Monte Carlo 模拟三种。当 Markov 模型中各个状态间的转移概率以及健康效用值恒定时,数据可以由矩阵 法来计算,但因为存在较多不足,现在已基本不采用;队列模拟是根据模型中各 状态间的转换概率和各状态的分布概率,计算各循环周期后及整个分析期末队列 成员在各状态上的人数;Monte Carlo 模拟是根据模型内各状态间的转换概率随 机决定个体的每一步(或一个循环)的去向,通过模拟大量个体得到的样本进行 分析。目前这些分析方法都可以借助软件进行运行。 现在国内关于慢性乙型肝炎的药物经济学研究很多,其中也有一部分运用到 了 Markov模型,Lacey L 等[26,27]对 HBeAg阳性和 HBeAg阴性慢性乙型肝炎均 进行了药物经济学研究,核苷类药物与聚乙二醇干扰素 α-2a 都有纳入进行了对 比,最后结果显示在短期治疗中拉米夫定治疗 1 年最具成本效果,长 期治疗中拉 米夫定加阿德福韦酯治疗最具成本效果。但该研究没有将临床应用较多的替比夫 定纳入,而且长期治疗对比中只有拉米夫定单药、阿德福韦酯单药或是彼此挽救 治疗几组,没有将恩替卡韦纳入;黄敏[28]对四种核苷类药物和聚乙二醇干扰素 α-2a 治疗慢性乙型肝炎均进行了成本效果分析(Cost-effectiveness analysis,CEA), 结果显示使用 2 年替比夫定和 1 年聚乙二醇干扰素 α-2a 治疗最具成本效果,但 其研究仅针对于 HBeAg阳性慢性乙型肝炎,而且核苷类药物发生耐药时采用了 指南并不推荐的序贯疗法进行挽救治疗;吴斌等[29]对四种核苷类药物对治疗 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行了成本效果分析,研究中对于抗病 毒用药的设置比较合理,分析的更加全面,最后结果显示使用恩替卡韦治疗慢性 乙型肝炎是国内已上市的核苷类药物中最具成本效果的,但其研究仅只针对核苷 类药物,没有将干扰素纳入。本研究则将同时把四种核苷类药物与聚乙二醇干扰 素 α-2a 纳入,构建 Markov模型对其治疗 HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行药物经 济学评价,以求从中选择出更具成本—效果的抗病毒治疗方案,为临床治疗 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎提供用药参考,同时为相关卫生政策制定及药物价格 调整提供参考信息。 - 15 - 广州医科大学硕士学位论文 8.8、乌梢蛇在慢性肾脏疾病的应用 乌梢蛇,始载于《药性论》,性甘平,具有祛风、通络、止痉的功效。《本草逢 源》言”蛇性主风,而黑色属水,故治诸风顽痹,皮肤不仁,风瘙 隐疹,疥癣热毒, 眉须脱落,瘑痒等疮。但白花蛇主肺脏之风,为白癜风之专药;乌梢蛇主肾脏之风, 为紫云风之药,两者主治悬殊,而乌蛇性善无毒也”,《雷公炮制论药解》言”专主 去风,以理皮肉之证”,《本草本要》言”去风湿”,《本草求原》言”入血散风”?。 3.4.1 治慢性肾功能不全 ? 胡美根 [29] 治疗一位全身浮肿、腹部胀大而在某医院诊断为慢性肾炎、慢性肾功 能不全 (氮质血症期) 的病人,在辨证准确给予平补脾肾之剂(黄芪 20g,生地 18g, 制首乌 18g,怀山药 12g,山茱萸 12g,泽泻 10g,土茯苓 25g,益母草 20g,石韦 15g, ? 11 虎杖 15g,黄连 8g,白花蛇舌草 15g,丹参 20g,鸡内金 10g,蝉蜕 10g)治疗 20 余 天,病人蛋白尿改善甚微。偶知在民间有用蛇和癞蛤蟆配药治肾衰而痊愈之事,于上 方中加乌梢蛇 12 g,服药后患者尿蛋白逐渐减少,2 个月后尿蛋白转阴,肌酐、尿素 氮基本恢复正常。 3.4.2 治肾小球肾炎 马丽娟等 [30] 在辨证的基础上用虫类药(水蛭 6g,乌梢蛇 8g,蜈蚣一条)配合慢 性肾炎基本处方(党参15g,白术12g,茯苓18g,黄芪30g,生地12g,泽泻15g,连翘18g, 丹参 24g)治疗慢性肾小球肾炎 60 例,总有效率达 93.3%。? 3.4.3 治狼疮性肾炎 吴国庆等[31]采用白龙方(龙葵、荠菜、白花蛇舌草、红景天、乌梢蛇、蜈蚣、 紫草、瞿麦等)加减治疗狼疮性肾炎患者30例。结果:缓解率为53.3%,总有效率86.6% 。