白血病发生分子机理-分子诊断和治疗进展

白血病分子机理、分子诊断和治疗进展苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所陈子兴白血病的病因学◆患者的内因:家族遗传性缺陷所致的易感性.基因组的不稳定性,单核苷酸多态性(SNP),涉及多种与保持基因组DNA稳定性和修复功能相关的基因,如TP53,ATM,FACC和第21染色体上AML1等.妊娠或出生时母体的病毒感染等.◆患者的外因(职业环境,生活方式):物理因素:光,电磁波,放射线电离辐射化学因素:来自大气和水源污染的化学物质,食品,氧自由基,化疗药物,职业和环境接触的化学物质,苯,杀虫剂,除草剂生物因素:病毒感染,逆转录病毒.白血病细胞的生物学特征◆无限增殖的潜能◆不同程度的分化阻滞或分化紊乱◆凋亡机制缺陷所致的细胞永生化◆向远处迁移及向周围组织侵袭◆代谢方式的改变(无氧代谢,自噬)◆克隆性起源和扩张，克隆的异质性和演变现代生命科学的大量实验结果明白血病发生的根本原因是造血干/祖细胞内部遗传物质(基因和各种蛋白质)的结构和功能的异常改变.因此,与其他恶性肿瘤一样,白血病是一种”分子病”.白血病细胞深层次的异常改变可以是细胞自身内部失常所致,也可由外部环境对细胞的作用所致.白血病细胞的克隆性来源◆克隆性的定义（细胞群体的起始和来源）单克隆，寡克隆，多克隆,白血病克隆的异质性◆分析和判定克隆性的标志异常染色体，女性X染色体连锁的G6PD基因越来越多的分子标记（单个基因，表达谱，基因组）◆分析和判定克隆性的意义和用途了解恶性造血细胞克隆的起源和恶性克隆的异质性追踪恶性细胞克隆的演变（了解恶性克隆与正常造血细胞克隆之间的增减消长变化，化疗对恶性克隆的影响，MRD监测，HSCT后的造血重建和复发的监测。造血系统分化的转录调控淋巴细胞发育分化的过程和调控KupperR.NatureRevCanc2005;5:251NussenzweigACell2010;141:27肿瘤/白血病细胞克隆的起始和演变Nature2009;458:719白血病干细胞的概念和识别 ◆白血病干细胞(LSC)的概念和 白血病细胞群体中增殖潜能不同.将AML患者骨髓细胞中的CD34+CD38+和 CD34+CD38-两个群体细胞注入NOD/SCID小鼠体内，经4-8周后以CD45+为 标志从受鼠骨髓中分离出植活的人类AML细胞，均为CD34+CD38-细胞。并 能在下一代受鼠二次植活.显示能将白血病细胞转入NOD/SCID受鼠体内的 细胞仅存于CD34+CD38-细胞群体内。这些细胞在受鼠体内能诱发出除M3以 外的各种亚型的白血病。表明其中存在具有长期自我更新能力的LSC(实 验中称SCIDleukemia-initiatingcell,SL-IC)。 ◆白血病干细胞的免疫表型识别 CD34+CD38-CD71-HLA-DR-CD90-CD117-CD123+其中CD90-CD117- CD123+是LSC的特异性免疫表型。最近新增CD47+CD96+.白血病干细胞的演变过程PassegueEetal.P.N.A.S.2003;100suppl:11842-11849白血病细胞的内在改变(分子事件)◆遗传学改变:由白血病细胞染色体非随机改变所显示的遗传物质(基因)的结构,位置异常,导致基因产物(蛋白质)的功能异常(基因融合,基因重排,基因倒位等).正常染色体核型的白血病细胞内基因的数量,结构改变(一定频率)导致基因产物(蛋白质)的数量和质量异常.(基因突变,全基因组中拷贝数改变,SNP).及单倍体功能不足.白血病细胞内信号通路分子和网络的改变.DNA损伤修复机制的改变导致基因组的不稳定性增高.白血病细胞的内在改变(分子事件)◆表观遗传学改变:基因启动子CpG岛甲基化态势的异常染色质的组蛋白修饰(甲基化,乙酰化,泛素化等)和重塑动力学异常非编码RNA的异常表达及其靶向功能的异常所致的基因静息这些改变并不涉及遗传物质(DNA序列)本身的改变,但导致基因组范围内基因表达的编程和表达态势的改变.表观遗传学的改变微细,缓慢而可逆,它是连接细胞基因型和环境之间的桥梁.ChromatinmodificationinepigenomeNaturereviewCancer2011;11:726NatureMedicine2011;17(3):330CellRes2011;21(10):1388在表观基因组(epigenome)中,H3K4me1,3,H3K36me3和H3K/4Kace是染色质开放,基因转录活化标志;H3K9me2,3和H3K27me3是染色质闭锁,基因转录受抑的标志.其中H3K4me1,3,和H3K27me3的”双价修饰”是维持干细胞特性,决定干细胞命运的关键表观遗传学标志,最近发现H3K27me3与H3K27ace间的转换是决定干细胞特性和命运的关键标志.EpigeneticsprovidesnewoncogenesandTumorsuppressorgenesEstellerM:BritishJCanc2006;94:179白血病细胞内常见染色体易位所致的融合基因 细胞遗传学改变所涉及的基因异常的基因产物主要相关的髓系白血病亚型 ——————————————————————————————————————————————————————————————— t(8;21)(q22;q22)ETO;AML1AML1-ETOAML-M2 t(3;21)(q26;q22)EAP/MDS/EVI1;AML1AML1-EVI1治疗相关AML, AML1-MDS1-EVI1MDS,CML-BC Inv(16)(p13q22)/t(16;16)MYH11;CBFβCBFβ-MYH11AML-M4eo t(15;17)(q22;q21)PML;RARαPML-RARαAML-M3 t(5;17)(q35;q21)NPM;RARαNPM-RARαAML t(11;17)(q23;q22)PIZF;RARαPIZF-RARαAML-M3 t(4;11)(p21;q23)AF4;MLLMLL-AF4ALL t(9;11)(p22;q23)AF9;MLLMLL-AF9AML-M5 t(6;11)(q25;q23)AF6;MLLMLL-AF6AML-M4/M5 t(10;11)(p12;q23)AF10;MLLMLL-AF10治疗相关AML t(11;19)(q23;p13.1)MLL;ELLMLL-ELL有时为混合系列 t(11q23)MLL;其它基因MLL-其它基因 t(17;19)(q23;p13.1)HLF;E2AHLF-E2AB-ALL t(1;19)(q23;p13.1)PBX1;E2APBX1-E2AB-ALL t(9;22)(q34;q11)ABL;BCRBCR-ABLAML-M1双表型 t(6;9)(p23;q34)DEK;CANDEK-CANAML-M1,M2,M4,MDS t(7;11)(p15;p15)NUP98;HOXA9NUP98-HOXA9AML-M2 t(8;16)(p11;p13)MOZ;CBPMOZ-CBPAML-M5b t(5;12)(q33;p13)PDGFRB;ETV6/TELETV6/TEL-PDGFRBMDS t(12;22)(p13;q11)ETV6/TEL;MN1MN1-ETV6/TELAML,MPD t(12;21)(p13;q22)ETV6/TEL;AML1ETV6/TEL-AML1ALL（儿童）AML,MDS t(16;21)(p11;q22)FUS(TLS);ERGFUS-ERGAML t(3;5)(q25.1;q34)MLF1;NPMNPM-MLF1MDS t(1;3)(p36;q21)未知基因未知MDS t(3;3)/inv(3)(q21q26)EVI1;ribophorin未知AML,MDS t(1;22)(p13;q13)未知基因未知AML-M7(儿童) t(1;7)(q10;p10)未知基因未知MDS,治疗相关AML ________________________________________________________________________________________________________________________________再现性染色体异常所致AML的分子机理正常核型AML基因突变的分子机理异质性Blood2010;115:453肿瘤/白血病基因组●肿瘤/白血病细胞内的诸多体细胞突变代表着患者生命中积累突变的历史。●肿瘤/白血病细胞基因组内突变的“驱动突变”(Drivermutation)赋予细胞生长优势，其余突变为“过客突变”(passengermutation).基因分析正常细胞至少获得5-6个驱动突变才能转变成肿瘤细胞。Nature2009;458:719AML细胞中各基因突变之间的复杂关系PatelJPetal.NEngJ2012:366:1079-89白血病细胞中的信号通路异常◆信号分子和信号通路的概念◆磷酸激酶及信号通路的活化(磷酸酪氨酸激酶,PTK)◆主要的几种细胞内的信号通路及其功能Ras/Raf/MEK/ERK,JAK/STAT,PI3k/Akt/mTOR/NF-kappaB,Wnt/beta-catenin,PTEN/SHIP,细胞凋亡信号通路,Notch信号通路主要介导细胞内部中枢对外界刺激的反应,为细胞的生理存活,代谢,增殖,分化,凋亡,黏附和与外界的相互作用等提供能量.例如各种细胞因子与细胞表面的受体结合,激活受体胞膜内信号传递亚单位,募集更多胞质内蛋白质,以JAK家族分子的PTK活性通过STAT将信号传递致细胞核内.这些信号通路的失调控,可导致细胞的寿命,细胞分裂和凋亡的紊乱.如Bcr-Abl具有超强PTK活性,抑制细胞凋亡.白血病中Flt3突变所致RTK-RAS信号通路异常NatureRevCanc2003,3:650◆Flt3是涉及造血细胞增殖,分化和凋亡的RTK,主要表达于早期的髓系和淋系祖细胞上.◆造血细胞产生的Flt3L与Flt3结合激活PI3k和RAS级联通路.◆Flt3-ITD和Flt3-TKD的突变是AML中最常见的突变之一(20-45%),导致非配体依赖性的信号通路的异常和持续活化.是AML预后不良的标记.髓系白血病中表观遗传学调节分子突变的作用ShihAHetal.NatureRevCanc2012,12:599◆在第一类（影响细胞增殖）和第二类（影响细胞分化）的基因突变外，表观遗传调控基因的突变代表了新的一类基因突变。◆IDH1/2和Tet2的突变作用于DNA的5-HC的甲基化而影响造血细胞的发育。◆MLL和PRC组成蛋白基因的突变影响组蛋白的修饰而促进髓细胞的恶性转化。◆以往确认的JAK2V617F和PML突变也与恶性髓细胞中的表观遗传学调控异常有关。ThecomplexcellularandmolecularcomponentoftheHSCnicheinthebonemarrowMajorcellcomponentOsteoblasts,CD146+adventitialreticularcells(ARCs)CXCL12-abundantreticularcells(CARs),Nestin+MSCs,SCF-expressingLeptinR+perivascularstromalcellsNonmyelinatingSchwanncellswrappingsympatheticnervefiberSolublefactorsSCF(byNestin+MSCsandLepR+perivascularcells)TGF-beta(bysympatheticnerve)MolecularpathwaysWnt/beta-catenin,NotchCXCL12/CXCR4,CD44NatureMed2012;18:864,Cancermicroenvironment2012;5:295Nature2010;464:852-857Progenitorcellswithintheosteolineagehavekeyroleinregulationofhematopoiesisthatstretchesbeyondstemcellsupport.Perturbationinthesecellscaninducecomplexhemato-logicaldisorders,withkeycharacteristicsofMDSPrimarychangesinmicro-environmentcaninitiatesecondaryneoplasticdiseaseinheterogeneouscelltypes.OCDisDicer1deletion龛位异常诱导恶性造血的新概念白血病发病的总体分子机理◆白血病的发生和发展是一个多阶段，多步骤的连续动态过程。整个过程长短不一，大致可以分成起始，积累，进展和临床爆发等阶段。◆这一发病过程中发生的“分子事件”，包括细胞的遗传学异常改变，表观遗传学改变和细胞外部环境的作用。这些分子机理之间可能相互作用，也可能协同作用，交叉作用或序贯作用。某些分子机理贯穿于白血病发生发展的全过程，也可能主要在某一阶段起作用。◆基因组SNP,基因突变，基因组不稳定性和印记基因单亲二倍体(UPD)所致的单倍体功能不足为特定家族和人群提供白血病易感性的遗传背景。（主要表现在胚系细胞,而非体细胞）◆造血环境改变的压力诱导HSC发生微小和可逆的表观遗传学改变使HSC的基因表达谱发生变化，可能是白血病的启动因素。白血病发病的总体分子机理◆起始阶段HSC内的改变经过时间的积累而固化，细胞生物学表型发生变化而形成HSC的克隆性异常。在此基础上进一步发生遗传性异常改变，使异常克隆获得生长优势而持续扩增，进入进展阶段，最后达到白血病细胞克隆的临床爆发。因此，白血病的发病被归结为“二次打击”或“多次打击”学说。◆遗传性改变主要从两方面发挥作用：融合基因蛋白和其他转录因子基因的突变等使造血细胞增殖，分化，衰老的转录调控发生紊乱，使造血细胞分化阻滞或扰乱。具有酪氨酸激酶活性的许多信号通路分子的基因突变使许多信号通路异常激活或失活，使异常造血细胞克隆获得生长优势，并得到永生化。急性白血病实验血液学诊断MICM（G）分型 M形态学：光学显微镜下观察骨髓细胞形态 I免疫分型：免疫组化FCM C细胞遗传学：染色体核型分析，FISH M分子生物学:RT-PCR,DNA片段测序◆G基因组学：高通量芯片测基因表达谱，NGS2016版WHO髓系肿瘤、急性白血病诊断分型是2008版WHO的升级补充，主要是根据国内外最新NGS研究进展结果对基因突变诊断进一步注释和补充白血病的诊断AML再现性遗传学异常的WHO分型Blood2010;115:4532016RevisionofWHOclassificationofmyeloidneoplasmsandacuteleukemiaBlood2016;127(20):2391白血病分子诊断、风险评估和预后监测◆随着对白血病发生机理的深入理解和越来越多的生物标记的确认，对白血病患者的诊断必须个体化。因此对白血病患者的诊断达到基因分子水平，尽可能深刻描绘各患者白血病类型不同的本质和发生机理这是实施精准治疗的前题。◆具有不同分子基础的白血病亚型具有不同的发病风险和对治疗的应答，精准诊断分型对判断白血病患者及其家人的发病风险，以及预判其对治疗的反应和疗效，从而设计和实施尽可能有效的治疗至为重要。◆具有不同分子基础的白血病亚型的患者具有不同的预后。在长期随访过程中，需以恰当的生物指标加以监测，判断是否能长期缓解，或出现复发的征象而及时采取干预或挽救措施。白血病分子诊断的主要方法◆识别并正确选用分子标记，定性和定量检测的不同运用根据其特异性和敏感性，诊断，预后意义和分层治疗价值，MRD监测的时间窗口◆技术方法包括染色体核型分析（分裂相），FISH（分裂间期）,aCGH（全染色体）FCM免疫分型（选用恰当的免疫表型组合）,RT-PCR（定性和定量）基因组测序（灵敏度受限，难以定量），SNP分析（体细胞和胚细胞）基因芯片（高通量表达谱）GWAS（多中心大样本，跨越全基因组分析，识别与疾病风险最相关的遗传学变异，需反复验证）◆正确和恰当地解读和评估分子检测结果的临床意义(EFS,PFS,OS)多中心大样本量临床数据的分析（多为回顾性分析）模式动物的基础研究结果MDS的FAB和WHO分型FABClassification WHOClassificationDysplasiaRefractoryanemia(RA) RA,RCUD,RN,RTunilineage≥10%Refractorycytopeniaswithmultilineagedysplasia(RCMD)multilineagesMDS-unclassified(MDS-U)uni-ormultiplelineageMDSwithisolateddel(5q)ErythropoieticRefractoryanemiawithringedRARSErythropoieticsideroblasts(RARS)RCMDwithringedsideroblastsmultilineage (RCMD-RS)RefractoryanemiawithexcessRAEB-1(<5%blasts)multiplelineageblasts(RAEB)RAEB-2(5-19%blasts)multiplelineageChronicmyelomonocyticMDS/MPDleukemia(CMML) RAEB-in-transformation AML(≥20%blasts)(RAEB-t)Germingetal.LeukRes2000;24:983VardimanJW,etal.Blood2002;100:2292.WHOClassificationoftumoursofhematopoieticandlymphoidtissues2008.MDS的IPSS/WPSS风险分层IPSSScore————————————————————————————————-———————-——————-00.51.01.52.0____________________________________________________Percentageof<55-10---11-2021-30blasts(%)KaryotypegoodintermediatepoorLineagesofCytopenia0/12/3Cytopenia:(Neutrophils<1500/ul,Hgb<10g/dl,Plt<100K/ul)——————————————————————————————————-—-Good:-Y,del(5q),del(20q),+8,Poor:complicateabnormalities，-7Intermediate：betweenthetwoBasedon816untreateddenovoMDSfromlargeintitutionalandnationaltrial.GreenbergPetal.Blood1997;89:2079,MalcovatiLetal.JClinOncol2005;23:7594RA&RARSRCMD&RCMD-RSRAEB-1RAEB-2IPSS-goodIPSS-intermediateIPSS-poor修订的MDS的IPSS(IPSS-R)GreenbergPetal.Blood2012;120:2454,IncidenceandprognosisofcommonchromosomalabnormalitiesinMDSRazaAetal.NatureRevCanc2012,12:849CommongenemutationsinMDSRazaAetal.NatureRevCanc2012,12:849CommongenemutationsinMDSRazaAetal.NatureRevCanc2012,12:849 MDS DNMT3A,TET2,ASXL1,SF3B1,SRSF2,RUNX1,U2AF1,TP53,andEZH2 MDS-RS:SF3B1(突变阴性要求环铁幼稚细胞≥15%/突变阳性要求环铁幼稚细胞≥5%)2016年WHO髓系肿瘤及急性白血病基因突变诊断新进展MDS基因突变异质性 RNA-splicingmachinery：SF3B1,SRSF2,ZRSR2,U2AF1,U2AF2 DNAmethylation：TET2,DNMT3A,IDH1/2 chromatinmodification：ASXL1,EZH2 transcriptionfactor：TP53,RUNX1 signaltransduction/kinases：FLT3,JAK2 RASpathway：KRAS,NRAS,CBL,NF1,PTPN11 cohesincomplex：STAG2,CTCF,SMC1A,RAD21 DNArepair：ATM,BRCC3,DLRE1C,FANCLTP53突变MDS患者预后差TP53突变比例>40%组预后显著差于TP53突变比例<20%组TP53突变的高危MDS患者对DAC的治疗反应显著高于野生型TP53MDS患者。Leukemia.2016Mar;30(3):666-73.NEJM2016;375(21):2023-2036TP53突变对MDS患者治疗反应和预后的影响TET2突变MDS患者对去甲基化药物治疗敏感Blood.2014124(17):2705-12ASXL1突变MDS患者预后差，向AML进展高风险JClinOncol.2011Jun20;29(18):2499-506U2AF1突变在年轻MDS患者中比例较高，具有向AML进展高风险NatGenet,2012,Jan,44,1,53-7TP53，ASXL1，RUNX1，EZH2，ETV6突变MDS患者预后差NEnglJMed.2011Jun30;364(26):2496-506 低危组MDS预后差基因突变：IDH1，SRSF2 MDS预后差基因突变：TP53，ASXL1，RUNX1，EZH2，ETV6，基因突变数目 MDS进展基因突变：U2AF1，ASXL1，RUNX1MyeloidneoplasmswithgermlinepredispositionMyeloidneoplasmswithgermlinepredispositionwithoutapre-existingdisorderororgandysfunctionAMLwithgermlineCEBPAmutationMyeloidneoplasmswithgermlineDDX41mutation*Myeloidneoplasmswithgermlinepredispositionandpre-existingplateletdisordersMyeloidneoplasmswithgermlineRUNX1mutation*MyeloidneoplasmswithgermlineANKRD26mutation*MyeloidneoplasmswithgermlineETV6mutation*MyeloidneoplasmswithgermlinepredispositionandotherorgandysfunctionMyeloidneoplasmswithgermlineGATA2mutationMyeloidneoplasmsassociatedwithBMbonemarrowfailuresyndromesMyeloidneoplasmsassociatedwithtelomerebiologydisordersJuvenilemyelomonocyticleukemiaassociatedwithneurofibromatosis,NoonansyndromeorNoonansyndrome-likedisordersMyeloidneoplasmsassociatedwithDownsyndrome*2016年WHO髓系肿瘤及急性白血病基因突变诊断新进展CurrentClinicalEvaluationofAMLandpotentialfuturetestingGodleyLA.NEngJ2012:1-2AML患者基因危险度分层白血病的治疗进展1，化疗：传统化疗（蒽环类），预激化疗2，免疫治疗：针对细胞表面抗原的抗体或抑制剂CAR-T3，表观遗传调控：针对表观遗传改变或染色质修饰的靶向抑制剂4，靶向治疗：针对其他作用通路相关分子的靶向抑制剂(如ATRA+ATO治疗APL)5，造血干细胞移植：预处理方案修改和移植后GVL/GVHD的调控AML中几种经典融合基因产物的作用机理HoemmeCetal.Blood2008;111:2887.对急性早幼粒白血病(APL)机理的认识和治疗◆APL是极为凶险的白血病，多在几天内因颅内出血死亡。◆对APL发病分子机理认识：t(15;17)(q22;q21)/PML-RARα◆对APL的分子诊断：FISH检测t(15;17)染色体易位RT-PCR检测PML-RARα的表达水平qRT-PCR检测PML-RARα的表达水平监测MRD◆对APL治疗：化疗（风险高）仅50%达CR诱导分化治疗：ATRA使Pm成熟分化为Mct(病情平稳，>90%达CR)需注意防范和处理分化综合征。靶向治疗：ATRA靶向RARα，ATO靶向PML，两者联合使PML-RARα融合蛋白降解。目前公认最佳治疗：ATO+ATRA+蒽环类化疗OS最长，几近治愈，无需HSCT。CML的发病机理虽然t(9;22)/BCR-ABL1最早被认定为是CML的单一分子病因，但后来的证据表明仅BCR-ABL1激活的酪氨酸激酶本身尚不足以促成CML的克隆形成和扩增。在获得BCR-ABL1前很可能已发生了某些分子事件而发生克隆性造血。NGS证实在CML-CP诊断时就存在TET2，DNMT3A,ASXL1,BCOR和CREBBP的突变，甚至在TKI治疗BCR-ABL1消失后仍然存在。尽管如此，BCR-ABL1仍是CML-CP的驱动事件而成为治疗的靶点。靶向治疗BCR-ABL1可有两种策略：ATP竞争性抑制剂结合在融合蛋白的深部疏水口袋的激酶结构域；AllostericInhibitor结合到融合蛋白自我调节激酶活性的位点。甲磺酸伊马替尼(STI571)就是第一类的一代TKI。ABL001是第二类的TKI。SovenriniS.MolecularCancer2018;17:49慢性髓细胞性白血病(CML)的发病机理和靶向治疗甲磺酸伊马替尼(Imatinib)在取得非常理想的疗效的同时，也出现了耐药现象。为此开发了第二，三代TKI。Dasatinib抑制BCR-ABL1效力比Imatinib强300倍，除了BCR-ABL1，还能抑制Src族基因（FYN,LCK,SRC,YES)和c-KIT,PDGFRβ,EPHA2,HER1和p38MAP激酶基因。Nilotinib是根据Imatinib-ABL1复合体的晶体结构设计的，具有更高亲和力和特异性，其对BCR-ABL1抑制力是Imatinib30余倍。Bosutinib类似Dasatinib,也是SRC/ABL1双抑制剂，其抑制活性比Imatinib高一个对数级。二代TKIs能更快更深地抑制BCR-ABL1但也有一些严重副作用，如血糖升高，胰酶升高和胸腔积液。三代TKIPonatinib是针对那些对二代TKIs不显疗效的CML所设计的。除了ABL1,它还抑制SRC族激酶，和其他受体激酶(RTK),包括KIT，RET,PDGFR,VEGFR,DDR,EPH,TRK和FGFR。副作用包括血小板减少，高血压，胰腺炎等。SovenriniS.MolecularCancer2018;17:49CML患者的Bcr-Abl+微残留克隆监测白血病细胞体内负荷和微残留克隆的监测Ph样儿童急性淋巴细胞性白血病◆t(9;22)/BCR-ABL1在3-5%的儿童和25%成人的B-ALL出现，被称为Ph+-ALL,此组患者预后极差，在与化疗联合应用TKIImatinib后，疗效显著提高达CR而无需接受HSCT。◆2009Mullighan等报告一组B-ALL亚型，称为Ph-likeALL,其基因表达谱类似Ph+-ALL。同时伴有IKZF1缺失,和其他淋巴细胞相关基因PAX,EBF1等的突变Ph-likeALL也呈极差的预后。Ph-likeALL含有一系列极为异质性的基因改变。其中的ABL组包括ABL1,ABL2,CSF1R和PDGFRB。其表型类似BCR-ABL1。另一组包括CRLF2,JAK2和EPOR,能激活JAK/STAT通路。其余还被激活的激酶包括BLNK,DGKH,FGFR1,IL2RB,LYN,NTRK3,PDGFRA,PTK2B,TYK2和RAS信号通路。◆Ph-likeALL的治疗也适于应用TKIs。TasianSK.Blood2017;130(19):2064-2072靶向治疗白血病的新药SteinEM.Blood2016;127(1):71-78FLT3-ITD/TKDinhibitor◆FLT3-ITD占25%AML,预后极差（高复发率和短OS）。FLT3-TKD(D835)占7%AML，预后未定。◆单用第一代FLT3-ITD靶向药物，治疗反应维持时间短，且有显著毒性作用，多与化疗或去甲基化药物联合应用。二代Gilteritinib对RR-AML有较理想的疗效。StahlM.TargOncol.DOI10:1007/s.11523-017-0503-8近年来上市应用的靶向药物◆蛋白酶体靶向抑制剂：用于MMBortezomib(PS-341,Velcade,万珂，硼替佐米)Calfilzomib(卡非佐米）◆免疫调节和血管生成抑制剂：沙利度胺(Thalidomide),口服来那度胺(Lenolidomide)最早用于MDS(5q-)，以后扩大到MM,NHL,CLL和实体瘤等。◆芦可替尼(Ruxolitinib,Jakavi),靶向JAK/STAT酪氨酸激酶通路，用于MPN,特别是PMF,PV。◆伊鲁替尼(Ibrutinib),为小分子靶向BTK的抑制剂，阻滞BCR信号通路。用于CLL和MCL。◆BCL-2靶向抑制剂：Venetoclax(ABT-199)用于AML。NovelagentstargetingepigeneticmodifiersinAMLJournalofHematology&Oncology2017;10:93*Hypomethylationagents(HMA)Bloodadvance2017;1(24):2281;Jhematol&Oncol2017;10:93◆DNMT3A再现性杂合突变(R882H变最多见),可见于6-36%AML，在白血病发生早期即可出现，以显性负调控方式改变基因组DNA甲基化态势，例如使某些抑癌基因呈高甲基化。◆再现性杂合突变TET2可见于8-27%AML,使由5-mC转换来的5-hmC减少。导致基因组呈高甲基化。◆HMAs(5-AzacitidineandDecitabine)作为DNMT抑制剂，最早被批准用于治疗原始细胞比例较低,不适于接受强烈化疗的AML和MDS患者特别是老年患者,已有大量临床数据显示临床疗效较理想。◆新的HMAGuadecitabine(SGI-110)衍生于DAC,能抗脱氨酶的降解作用而半衰期较长,单药以每天60-90mg/m2˟5-10天,每4周一轮给药。对103RR-AML患者获得23%CR，中数OS6.6月.1-2年存活率28%和19%.CC-486,一种口服5-AZA正以allo-HSCT后维持治疗进行临床I/II期试验*HistoneDeacetylase(HDAC)inhibitors◆HATandHDAC通过影响组蛋白的乙酰化来调控染色质的构型以利于基因转录的活化或静息。◆某些AML亚型(AML1-ETO+,PM-RARα+)的发病机制涉及组蛋白乙酰化的异常，AML中HDAC的表达往往失调控，但基因突变未报导。以HDACinhibitors治疗可以获益。◆人类至少有18种HDACs，按不同的同源结构，功能，分布位置和作用底物可分为4大类。HDACi:Panobinostat,Vorinostat,Entinostat,Belinostat,Pracinostat,Mocetinostat.◆HDACi单药的临床疗效较低。TheORRVorinostat17%,Mocetinostat17%,而对Entinostat无治疗反应。泛HDACiPanobinostat联合5-AZA对AML和高危MDS可获CR和PR分别为10%和21%,OS为8个月.对老年AML对患者,Panobinostat联合减量IA化疗CR可达64%，中数OS为17个月。JHemat&Oncol2017;10:93Deacetylation*Isocitratedehydrogenase(IDH1/2)inhibitorsBlood2016;127(1):42-52,71-78◆IDH1(2q34)andIDH2(15q26.1)编码的酶可将isocitrate转换成α-KG,而它又作为TET2功能的共作用因子将5-mC转换为5-hmC而降低基因组的甲基化程度。在AML,5-16%IDH1(R132H)和6-19%IDH2(R172K,R140Q)发生误义突变,导致2-HG的产生,该分子抑制TET2的功能，使基因启动子区发生高甲基化。同一细胞中IDH1/IDH2子与TET2的突变互斥。◆IDH1/IDH2的最多见于CN-AML，与预后不良相关。◆Enasidenib(AG221)是第一种完成了临床I/II期的口服IDH突变特异性抑制剂，其副作用可耐受。在159RR-AML中,CR19%,ORR37%,中数反应期为6.9个月,45%中患者保持稳定状态，2-HG中水平下降，出现髓系终末分化现象。12%患者在疗程中发生分化综合征，可以按APL中的分化综合征有效处理。◆其他开发中的IDHi:Ivosidenib(AG120),IDH305,Bay-1436032,FT-2102.在RR-AML中，Ivosidenib的ORR与Enasidenib相似。*BET(BromodomainandExtraterminal)inhibitorBloodreview2016;30:275-283;Jhematol&Oncol2017;10:93;AnnalsOncology2017;28:1776-1787◆人类BET蛋白家族包括BRD2,BRD3,BRD4和BRDt.作为染色质的“读者”它们能识别并结合到乙酰化的组蛋白，促进基因转录的激活。它们的多种功能涉及启动和延长基因的转录，调控细胞周期。◆作为抗肿瘤药物开发的BET抑制剂，BETi对不同肿瘤细胞显示出选择性的抗癌效应，它们倾向于结合到超级增强子和某些决定细胞本质的基因的非编码区域，这些区域对调控基因的转录非常关键。在AML细胞株中抑制BRD4能抑制癌基因MYC的表达而降低细胞的恶性表型。◆OTX015,一种小分子口服靶向BRD2/3/4的BETi,能诱导AML细胞株和AML患者原代细胞的凋亡。对33例老年RR-AML患者,OTX015单药获得1CR,1PR,5例有反应(7.3%).其他开发的BETis包括JQ1,TEN010,GSK525762和CPI0610.临床前研究显示BETis与HDACipanobinostat对AML有协同作用。*EZH2inhibitorBlood2016;127(1):42-52,71-78◆作为染色质“写者”的histonelysinemethyltransferase(KMT)，EZH2是构成PRC2的催化亚单位，通过其分子中的SET结构域，介导H3K27的单,双和三甲基化，形成H3K27me1,2,3,抑制基因转录的启动，保持“引而不发”的态势，这对HSC保持自我更新能力非常关键。◆早期研究表明EZH2过表达在前列腺癌和乳腺癌中传递不良预后，故认为其为一癌基因，但在髓系和淋系恶性血液病中,在不同情况下,EZH2似乎可兼有癌基因和抑癌基因的作用。◆EZH2(Y641)在SET结构域的突变可出现在22%DLBCL患者，伴随功能获得。而在1-2%AML和更常见在MDS的突变为功能丢失，与不良预后相关。◆靶向EZH2/H3K27me的小分子药物正在临床I期试验的有:DZNep,GSK2816126,EPZ6438,CPI1205但疗效尚未报导。*对淋巴细胞性白血病免疫治疗的不同机理WeiG.JHaematol&Oncol2017;10:150靶向治疗白血病的抗体药物和免疫治疗策略靶向治疗白血病的抗体药物和免疫治疗策略靶向治疗白血病的抗体药物和免疫治疗策略◆抗CD20单抗：Rituximab（美罗华）,Ofatumumab,GA101CD20表达于25%Pre-B和所有成熟B细胞。CD20+preB-ALL有很高复发率。Rituximab是人源化抗CD20单抗。对Ph-CD20+ALL的R+hyperCVAD(环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）比单独hyperCVAD疗效显著提高。还以R-CHOP用于DLBCL。Ofatumumab是二代抗CD20单抗，识别的CD20抗原与美罗华不同，活性比Rituximab更强。Obinutuzumab(GA101)是表面糖链改造的人源化单抗，用于CLL,能直接使细胞凋亡，疗效更强。◆抗CD19单抗：SAR3419,SGN19A,BlinatumomabCD19表达于90%Pre-B和成熟ALL细胞。SAR3419是抗体药物结合体(ADC),人源化抗CD19单抗+Maytasin(抗有丝分裂剂)。SGN19A(Denintuzumab)也是ADC，人源化抗CD19单抗+MMAF（微管扰乱剂）。Blinatumomab是BiTE（BispecificTcellengager），可同时结合到CTL上的CD3和B白血病细胞上的CD19,激活CTL而溶解CD19+ALL。WeiG.JHaematol&Oncol2017;10:150靶向治疗白血病的抗体药物和免疫治疗策略◆抗CD22单抗：Epratuzumab,InotuzumabOzogamisin(INO)CD22表达于90%preB-ALL的原始细胞上。Epratuzumab是人源化抗CD22的IgG1裸抗体,结合到ALL细胞上的CD22后内化到细胞内，直接磷酸化BCR信号通路上游的抑制性受体。曾单药用于复发的儿童B-ALL,显示能增加化疗的细胞毒性作用。还与HyperCVAD联合用于RRCD22+B-ALL。INO是人源化IgG4单抗连接calicheamicin(与DNA结合的细胞毒)的ADC,结合到ALL细胞的CD22后迅速内化而将calicheamicin带入细胞而诱导DNA断裂而使细胞凋亡。◆抗CD52单抗：AlemtuzumabCD52表达于70%T-ALL和B-ALL。Alemtuzumab是人源化单抗，对T/B-ALL的疗效中等，但副作用中粒减少和CMV血症。◆靶向CD19的CAR-T对人类白血病的诊疗正向精准医疗目标迈进◆现有技术条件和现状：高通量检测技术（全基因组转录组，表观基因组，miRNA表达谱，代谢组学等）大数据公共平台（精确分析和共享数据）多中心大样本获得，网络共享◆需要进一步发展的技术：单细胞捕获分离和单细胞的高通量分析技术基因组定点改造技术（CRISPR-Cas9基因组编辑）更简便地制备各种特异性动物模型。从而对各型白血病的发病机理获得更深刻和准确的认识◆努力的目标：对白血病诊断的精细化，个体化和动态化对更多靶点的精准靶向治疗获得更好疗效。谢谢各位请不吝赐教******