新版医疗质量管理制度汇编汇编

新版医疗质量#管理#汇编汇编医务科、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1．医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。6、对发生医疗事故的科室和违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；7、加强对全院医务人员有效防范医疗事故的教育，定期或不定期召集各科室主任召开防范医疗事故工作会议，对实际工作中.出现的各种医疗事故、医疗差错、事故苗头认真分析原因、总结经验教训，将分析结果及时通报有关科室，指导其改进工作。4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。一、目的：　　保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理。二、评估的范围：　　患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。三、评估重点环节：（一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。四、评估人及资质对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。五、评估时限要求：　　普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。六、评估的记录患者的评估结果均要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案。七、告知要求：　　各类病情评估均应告知患者或委托人，或签署相应的知情同意书。八、注意事项：（一）患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。二、措施（一）医院重视宗教***和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教***知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教***知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教***者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3天之内必须至少有1次查房记录。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。⒈资格准入手术：资格准入手术是指按省卫计委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫计委或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单⒉高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。⒊新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫计委审批或备案。必要时由省卫计委委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫计委批复。⒋其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫计委批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫计委批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。手术医师定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反#操作规程#；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（七）医务科备案。四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。五、本规定自公布之日起实施XX市人民医院手术资格申请表科室名称申请医师聘任时间技术职称手术等级一级/二级/三级/四级手术名称第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号科主任意见（签字）年月日医务科意见（盖章）年月日备注：手术医师定期能力评价与再授权表科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科主任意见：年月日医务科意见：年月日手术安全核查与手术风险评估制度为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，特制定手术安全核查与手术风险评估制度。一、严格执行手术分级管理制度和围手术期管理制度，凡是违反制度者，手术室一律不安排手术。二、手术前必须与病人及家属或法定代理人谈话，交待手术的必在性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字，如无患者家属，报告科主任或医务科批准后，安排手术。三、中等以上的手术需要术前讨论。特殊、重大，复杂的手术台，讨论须由科主任主持。术前仔细制订手术方案。特大型或新开展的手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。四、手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。五、手术医师或第一助手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。六、参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定，如在手术中发生疑难问题，要请示上级医师，或报告医院。七、手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。八、手术中确需更改原订手术方案，及时请示上级医师，必要时向医务科报告，并须再次征得家属同意并签字后实施。九、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，术中不谈论与手术无关的话题。十、手术后术者或第一助手要连续3天查房，了解术后情况。十一、需要请上级医院专家作手术，严格执行《医师外出会诊管理规定》报告医务科审查手术医师的资历。手术安全核查内容患者医生患者医疗服务人员医生术前保留部位手术室进行正确的手术进行“TimeOut”：核实正确的患者（2个标识符）核实拟定的手术。核实手术部位。核实在手术台上的定位正确核实特种器械、植入物或假体是否备齐标记手术部位：由施行手术的人标记。使用擦不掉的标记。标上医生的姓名缩写。让患者证实部位及标记。让患者及家属参与医疗的各个方面。在所有时间都以患者可以理解的方式向患者提供其病情、拟定的手术计划的信息。术前核查程序：确保医务人员拥有患者身体状况、拟定的手术计划的当前信息-获取病史记录。核实包括知情同意书在内的所有相关条目都已备齐，并妥善辨识正确的患者身份。获取相关化验及影像学检查并核实影响上正确的患者身份手术日期执行知情同意程序：告知患者及家属手术原因、计划、可选方案、风险。获得并记录对所有手术步骤的同意，包括手术全称、手术部位、麻醉计划或优先选择正确的诊断和手术计划机构政策描述了确保一直在正确患者身上施行正确手术的标准化方法政策医生手术报告审批制度1、一、二类手术的审批由主治医师负责，审批时，主治医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。二类择期手术应报告主任医师（副主任医师）或科主任核准。2、三类手术一般由科主任审批，科主任应会同主任医师（副主任医师）或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项，必要时报院长或业务院副院长批准。3、凡四类手术危险性较大手术，诊断未确定且病情危重又必须探查手术时，科主任应报告医务科，由业务副院长批准。医院以前从未开展的新手术，要报市卫生局批准“技术准入”后，术前由院长审批。4、二类以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并提前一天送达麻醉科，急诊手术按有相应决定权限的医师审核签字。麻醉科接手术通知单后，除认真做好麻醉前准备工作外，应对手术决定权限及参术人员资格审核，不符合规定的有权不安排手术。并向医务科报告，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。手术确认制度与工作流程一、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，经管医师必须与病人及家属或法定代理人谈话，交待手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。二、如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，病人家属或授权代理人未在医院，可由经管医师报告科主任和医务科，批准后方可实施，并在病历中详细记录。三、经管医师应做好术前小结。中等以上手术需要科室进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术，新开展的手术必须由科主任主持，术前仔细制订手术方案，讨论内容记录在术前讨论记录单上。四、手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目。五、手术中如需更改原订手术方案，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。值班医师请二值班或科主任会诊确定施行急诊手术与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批）会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备麻醉科医师会诊手术室派人到病区或急诊配合值班医师送病人到手术室手术结束施行手术麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱值班医师提出手术申请