牙周炎病历书写范文

口腔门诊病历书写慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查:右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm,内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。P>2进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痈三天就诊。现病史：患者左下牙有®I洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痈，开始嚼觉轻疼痈，今疼痈渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6赭深及髓，无探痈；松动3度；叩痈+++,根尖部红肿，扪痈，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痈特征为自发性，自发性剧痈，不能定位，叩一，温度刺激引起长时间剧痈。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。,既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查:下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等；3,坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痈和特殊的腐败臭味；4,爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1,去除病因，洁治术；2,药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3,维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深®I主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痈一周。现病史：患者发现®I洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痈有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痈史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大齿街洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痈，达牙本质深层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入齿街洞时有明显酸痈感刺激去除后疼痈立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痈，刺激去除疼痈持续片刻即消失。而深赭只要刺激不进入赭洞就不会出现激发痈。2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痈,急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深融无叩诊不适，无自发痈，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去®I,备洞，消蠹，十燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现赭洞数年，曾有疼痈过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痈史，无其他重大疾患史。检查：右上4牙合面赭坏，探诊（一），冷热诊（一），叩（一），牙龈处有一痿道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界活楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患，牙髓坏死，有痿管。2.X示根尖病变不规则，边界不活。治疗计划：常规开髓，拔髓、无痈、根管治疗、充填。三个月后，痿道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙齿;!坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史：曾今有牙痈史，其他否认重大疾患史。检查：左上6缺失，左上57良好稳固、无齿街咬牙合关系正常。诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金届烤瓷桥）有痿型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痈，牙龈起脓包6个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痈史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痈史，否认重大疾患史。检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（一）。右上4颈部锲状缺损并发深齿配探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+）,松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不活且不规则的透。常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求L在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原活楚可辨。语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3.增加附贞应在贞眉处记明姓名、贞码。主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。存档病历首页应另外记载以下内容：3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。4.主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉1.部位+症状+发病时间（或病程日期）2.有些主诉可不含症状或发病时问（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）1.正确记录患者陈述（与本病有关的）。无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1.齿街齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、融坏牙面、融蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、融坏牙面及其它异常情况。⑷必要时的牙髓活力检测结果。⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业L正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口夕"修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业L正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科L详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4.关节疾患、炎症、肿瘤。⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痈点、关节弹响、咬合功能等。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业L完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写详见正畸病历”。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录仪。⑷正确描述和记录X线片所见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业L正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3.正确记录牙列缺失所见。⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。⑶垂直距离、颗颌关节、口腔粘膜情况。4.X线片所见：麻牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断1.诊断依据充分、诊断名称正确。⑴主诉牙（主诉病）的诊断。⑵其他病的诊断。2.诊断不明确时应记录即象”或待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置L治疗设计⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。⑵治疗设计合理，必要时附以图。超声波洗牙病例书写口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.家族史询问患者直系亲届中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为I。，松坳度相当于1~2mm者为U°,松动度大于2mm者为m°,异常松动至上下浮动者为IV°。（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、痿管，色泽是否正常，是否易出血。（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+）,中等量（++）,大量（+++）（牙石多或面亦附有者）0唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皴裂、脱屑、角化、充血、出血、波疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、波疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。腭注意有无痿管、充血、角化、糜烂、波疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。涎腺及其导管有否肿胀、压痈、阻塞、充血、溢脓、外痿等。淋巴结注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痈等。8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变，查明痈区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痈、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.颗下颌关节注意形态及运动情况，有无压痈、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。（三）检验除一股常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等）,下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。（四）X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。口内X线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3*4cm），儿童则采用儿童片（约2*3cm）,病变范围较大时,可采用咬合片（6*8cm）。（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均活晰可辨。口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颗下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻须位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌赛、颗下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。3.X线造影慢性涎腺炎症、涎痿、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。。口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些？