预防接种卡

预防接种卡 儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道) 异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 接种 接种 疫苗 有效 生产 接种 疫苗与剂次 备注 日期 部位 批号 日期 企业 医生 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 4 1 2 百白破疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 1 麻腮风疫苗 2 麻腮疫苗 1 麻疹疫苗 2 接种 接种 疫苗 有效 生产 接种 疫苗与剂次 备注 日期 部位 批号 日期 企业 医生 A群流脑 1 疫苗 2 A+C群流脑1 疫苗 2 乙脑减毒活1 疫苗 2 1 2 乙脑灭活 疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫1 苗 2 1 水痘 2 1 2 b型流感嗜 血杆菌疫苗 3 4 1 2 口服轮状 病毒疫苗 3 4 预防接种证与预防接种卡填写说明 一、预防接种证 1、 接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫”图标和省(自治区、直辖市)卫生厅(局) 名称;背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。 2、 接种证各页内容和顺序依次为:儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间、疫苗可预防 疾病与接种禁忌、接种预约、接种(一),(四)、其它记录(查验接种证记录、异常反应记录、 患病记录和抗体水平检测记录)。其中“接种记录(四)”可增加空白页。 3、 接种证大小为10cm×14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。 4、 接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm;除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑 体字，正文采用六号宋体字。 二、预防接种卡格式 1、 接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。 2、 接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开(18.4cm×26cm)大小的硬质纸 张，双面印刷。 三、儿童基本情况与接种记录 1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位，建档接种单位编码4位(乡编号2位，接 种单位编号2位)，出生年份4位，流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成， 是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样， “儿童编码”确定后，不得更改。 2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录;“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年 /月/日格式填写;“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系;“家 庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病 史”在每次接种前询问后填写。 3、 “发证单位”须盖建立接种证的接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区， 应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。 4、 每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到 预防接种证中，并及时签名;同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医 生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位:1-左侧，2- 右侧;“有效日期”指有效截至日期。 5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如:接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、 接种百白破疫苗的种类(全细胞苗/无细胞苗)、特殊情况下的不同接种剂量等等。