关于印发《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作实施方案》的通知

关于印发《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算 工作实施》的通知 黑人社函〔2011〕636号 各市(地)人力资源和社会保障局,省农垦总局人力资源和社会保障局,省森工总局劳动和社会保障局,绥芬河市劳动和社会保障局,抚远市人力资源和社会保障局: 现将《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作实施方案》印发给你们,请遵照执行。 二〇一一年十二月五日 黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作 实施方案 为贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号)和黑龙江省政府办公厅《关于印发黑龙江省医疗卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(黑政办发〔2011〕14号),推进我省基本医疗保险异地就医结算工作,根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)和黑龙江省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于黑龙江省基本医疗保险异地就医结算服务工作的指导意见》(黑人保发〔2010〕117号)文件精神,结合我省实际制定本方案。 一、工作目标 以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举,以异地安置退休人员为重点,提高参保地的异地就医结算服务水平和效率,加强就医地的医疗服务监控,推进统筹地区建立异地协作机制,方便异地就医参保人员的医疗费用结算,减少个人垫付医疗费,并逐步实现参保人员异地就医、持卡结算。 二、组织机构 为保证异地就医结算工作的顺利开展,成立异地就医结算工作领导小组。组长由省人社厅厅长林秀山同志担任,副组长由省人社厅副厅长贾辉、梁席民、省医保局局长张杨同志担任,成员由省人社厅医保处、省医保局、省人社厅信息中心组成。领导小组在省医保局下设办公室。 三、基本原则 (一)联网范围。异地就医结算信息系统只与市(地)级医疗保险经办机构联网,各县的参保数据只有市级数据集中后通过信息系统办理业务。各行业、系统应打破原有行业内定点医疗机构就医壁垒,原则执行省内异地就医结算方案。 (二)管理。由就医地医疗保险经办机构负责协调就医地、参保地经办机构与定点医疗机构共同签订医疗保险服务协议并组织实施。就医地经办机构将定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务情况纳入“定点医疗机构服务协议”,并作为定点医疗机构年度考核、分级管理的重要依据。 (三)定点范围。异地就医定点医疗机构及定点药店的确定由参保地经办机构在就医地经办机构所签订协议的定点医疗机构和定点药店中选取。全省范围内对异地就医定点医疗机构监管实行资源共享,各地对定点医疗机构的年审结果互认。 (四)就医政策。异地就医人员到就医地定点医疗机构就医时执行就医地基本医疗保险“三项目录”。 (五)费用审核。由参保地经办机构对异地就医人员所发生的医疗费用进行初审,就医地经办机构进行复审。 (六)费用结算。异地就医人员发生的医疗费用按参保地政策进行分解、结算。 (七)基金结算。 1.异地就医结算建立储备金,各统筹地区依据异地人员的居住分布,按上年人均住院费支出与异地人员的数量核算出一定比例的储备金,先行转给就医地经办机构。 2.就医地经办机构与定点医疗机构依据协议进行按月结算。 3.就医地经办机构与参保地经办机构定期进行结算。 四、实施途径 省内异地就医结算工作按两种途径同步推进。 途径一是由省人力资源和社会保障厅负责组织协调,就现有金保工程软件进行升级改造,使我省目前搭载使用金保工程软件的统筹地区间实行省内异地就医,并实行实时结算。 途径二是在实现途径一的同时,由省人力资源和社会保障厅组织协调并着手建立黑龙江省基本医疗保险异地就医结算平台,并开发相关接口。该平台与各市(地)经办机构实时联网,实现省内异地就医信息实时交互。在不改变部分统筹地区现有业务系统的情况下开展我省基本医疗保险异地就医结算工作。同时,该平台的建设最终实现与省际间的异地就医信息实时交互。 五、实施步骤 (一)先行试点。先期选择大兴安岭地区为试点,于2011年12月实现该统筹地区城镇职工医保异地就医结算工作。 (二)稳步推开。于2012年底前,实现我省所有搭载使用金保工程软件的市(地)、行业医疗保险经办机构开展省内医疗保险异地就医结算。 (三)全面开展。异地结算平台建设完成后,实现全省省内异地就医即时结算。 六、工作要求 (一)充分认识异地就医结算工作的重要性、紧迫性和艰巨性。异地就医结算工作是贯彻科学发展观、促进基本医疗保险制度可持续发展、方便参保人员异地就医结算、减轻参保人员垫付资金压力的重要举措,也是参保人员的迫切愿望,同时也是医改近期工作目标及考核的内容之一。各统筹地区要把此项工作摆上重要议事日程,结合实际情况,因地制宜制定,采取有效措施,精心组织,有序推进。 (二)市(地)级经办机构应认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算的职责,对医疗服务进行监控。设专人负责异地就医结算工作,及时做好费用的审核结算工作,保证异地就医结算服务工作顺利开展。 (三)做好舆论工作。异地就医结算工作直接关系到异地居住退休人员的切身利益,各级人社部门要坚持正确的舆论导向,加强对主要政策的宣传,使这项惠及参保人员的政策深入人心。