下肢深静脉血栓治疗进展

下肢深静脉血栓治疗进展 [摘要] 下肢深静脉血栓形成(LDVT)是患者下肢深静脉内血液流通受阻出现凝结致使静脉血液回流障碍，是常见的血管外科病， 如果不能得到及时的治疗将并发出现血栓形成后综合征，严重并发症可形成致死性肺栓塞(PTE)。该病发症起病急，容易误诊而危及患者生命，是导致患者突发死亡的重要原因，因此及时有效地治疗下肢深静脉血栓形成意义重大。 [关键词] 下肢深静脉血栓;抗凝治疗;溶栓治疗;进展 [中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)06(b)-0027-02 深静脉血栓形成是临床常见的血管外科多发病，其中又以下肢深静脉血栓形成最为常见，常常由于患者手术、分娩、肿瘤晚期以及长期卧床等因素引起。LDVT患者最常见的并发症为血栓形成后综合征(post thrombosis syndrome，PTS)，Kahn SR和Ginsberg JS报道指出有近50%LDVT患者将并发PTS[1]。LDVT最严重的并发症将会形成PTE，1999年Alexander P研究指出美国DVT有大约10%的患者最终发展成致命性肺栓塞[2]。PTE患者起病急，致死率较高，采取及时有效的下肢深静脉血栓形成深受临床工作者的重视，本文将从LDVT患者的临床表现与诊断、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗等几方面进行综述。 1 LDVT患者的临床表现与诊断 下肢深静脉血栓形成早期，出现静脉阻塞，静脉血液回流障碍。后期出现静脉内血栓机化，静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜以及交通支静脉瓣膜遭到一定破坏，深静脉血液倒流向浅静脉出现下肢静脉淤血，静脉压增高，组织缺氧，下肢长期处于淤血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病[3]。临床上出现PTS，常继发丹毒反复发作，高热39,41?，患部粗厚、硬韧，形成慢性淤血重症，不易治疗[4]。 LDVT患者早期起病隐秘，症状不明显，容易漏诊，临床上需要通过临床表现结合相应的辅助手段，如下肢深静脉彩色多普勒超声，作为临床诊断LDVT的首选，准确率可以达到95%[5]。下肢静脉造影术是诊断LDVT的金标准，可以准确判断血栓的位置、范围、形态和侧支循环等，但具有创伤性而不常用[6]。其他方法还有D-二聚体含量检测，磁共振静脉造影和螺旋CT等。 2 LDVT患者的治疗方法 LDVT患者在治疗前应首先采取一般处理，使患者卧床休息，患肢抬高，保持血栓黏附于患肢静脉内膜来缓解局部疼痛，排便时避免血栓脱落形成PTE，减少PTS形成等。临床上常用的治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗以及介入治疗等。 2.1 抗凝治疗 抗凝治疗可以通过降低血液的凝集状态来有效抑制血栓的发展和再次复发，同时可以降低患者PTS和PTE的发生率，有报道指出[7]可以使PTE的发生率控制到1%，是目前临床上治疗LDVT患者最常用的方法之一。同时可以作为溶栓介入治疗的辅助措施。目前较为常用的抗凝药物有普通肝素、口服抗凝药华法林、低分子肝素等，临床肾功能较为常用的为低分子肝素，已逐渐取代了普通肝素的应用。 2.1.1 普通肝素 普通肝素(UFH)是临床抗凝治疗LDVT患者的经典药物，作用机制主要是通过与血液中的抗凝血酶结合来起到抗凝血作用，进而来抑制血栓的发展，通过激活自身纤溶系统去除血栓。但是临床上容易引起患者血小板减少和出血的不良反应而逐渐被低分子肝素取代。 2.1.2 低分子肝素 低分子肝素是指分子量小于6.5 kD的肝素，从普通肝素提取而成，目前已成为早期临床抗凝治疗的首选药物[8]。相较于普通肝素，低分子肝素使用范围更广，因为不会通过胎盘屏障，可以应用于孕妇患者，使用时无需监测凝血时间而可以早期长期使 用;对血小板和其他凝血因子影响较少，具有选择性抗凝血因子?a的作用，相当于普通肝素的3倍，在保持抗血栓形成的同时具有低出血副作用;同时血中半衰期要长于普通肝素，有较高的生物利用度。报道指出，低分子肝素是一种更安全、有效的口服抗凝药物[9]。 2.1.3 华法林 华法林属于一种后期的抗凝药物治疗，抗凝作用机制是通过抑制维生素K依赖的凝血因子而发挥作用，而对已经形成的凝血酶没有作用，因此效果发生缓慢，需要在用药后3,5 d见效，早期使用过程中须要结合低分子肝素使用。华法林起始药物剂量一 ,3倍较好[10]。 般为5 mg来延长凝血酶原时间，并每周监测国际标准化比率INR，使其处于2 2.2 溶栓治疗 采用药物溶栓治疗LDVT患者的方法得到有效的发展，溶栓治疗也有30多年历史。溶栓药物可以快速溶解静脉血栓而恢复血流，减少PTS的形成。目前临床上的溶栓药物众多，常见的有尿激酶(UK)、链激酶、巴曲酶、纤维蛋白溶解酶以及重组组织型纤溶酶原活化剂(r-tPA)等药物，其中最经典的药物属于尿激酶，近些年采用r-tPA进行溶栓治疗效果被更多地认可。国外使用尿激酶标准首先是4400 U/kg冲击治疗，继之以2200 U/(kg?h)的剂量维持12,24 h。在我国，以每日用量不超过1 000 000 U为宜[11]。溶栓的给药途径选择也有所不同，有全身给药的传统途径通过全身外周静脉输注随血液循环全身达到溶栓;比较常用的静脉给药途径是从患肢外周静脉给药，药物由静脉直接达到血栓部位，操作简单，溶栓效果好。股动脉注射给药，药物在极短时间内到达血栓部位进行溶栓[12]。 2.3 介入治疗 随着血管腔内微创治疗技术的不断发展，近年来诸如介入导管溶栓术、下腔静脉滤器置入术、球囊扩张及支架成型术和静脉腔内机械性血栓消融术等用于治疗LDVT。介入治疗迅速发展，作为一种微创技术，进一步拓宽了LDVT患者的治疗空间。 2.3.1 介入导管溶栓术 介入导管溶栓术置管途径包括颈内静脉、股静脉及大小隐静脉等，可以将溶栓导管直接插入血栓中，直接注入溶栓药物进行溶解血栓，同时通过导管注入低分子肝素来阻止血栓的进一步发展。这种技术不但降低了全身药物浓度，也降低了出血副作用，同时可以有效提高溶栓效果，患者患肢静脉回流一定程度上得到改善，降低PTS的形成，介入导管溶栓术可以使绝大部分血栓可以完全或大部分溶解[13]。 2.3.2 下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器置入术主要用于LDVT患者在手术治疗前行下腔静脉滤器置入术，LDVT患者具有抗凝治疗禁忌并有发生PTE的可能性，采取抗凝治疗的情况下，血栓栓塞反复发作患者，伴有肺动脉高压的慢性反复发生PTE者[14]。下腔静脉滤器置入术手术风险小、易操作，可以有效减少PTE发生率，但是远期并发症可能出现深静脉血栓复发，在滤器处出现血栓等，使用时要考虑周到。 2.3.3 球囊扩张及支架成形术 患者在经历手术、创伤、肿瘤、陈旧性的附壁血栓等容易造成静脉管腔狭窄，相应的治疗效果难以奏效，此时可以通过静脉球囊扩张成形、置入血管内支架等来保证静脉流出道通畅，防止血栓复发。目前球囊扩张及支架成形技术还在起步研究阶段，国内外相关文献报道较少[15]，还需要相应的临床研究来做出合理评价。 2.3.4 静脉腔内机械性血栓消融术 主要包括超声溶栓术主要是通过一些生物学效应诸如低频高强度的机械震动、空化作用等来选择性地作用于血栓，使血栓消融[16]，另外还有Amplatz血栓消融器(ATD)溶栓术等，这类方法均具有创伤小、无痛苦、疗效显著和疗程较短等优点而受到临床医生的重视。 3 小结 下肢深静脉血栓形成作为一种临床常见病，随着临床诊断方法的发展，为DVT患者的诊断准确性及早期发现提供了重要支持。下肢DVT的治疗是一个综合过程，正规的抗凝治疗和溶栓治疗疗效确切，应用较为广泛。介入治疗也得到了快速发展，如介入导管溶栓术、下腔静脉滤器置入术以及囊扩张及支架成形术等微创技术，为LDVT患者的治疗拓展了空 间。 [参考文献] [1] 彦新，千英信. 下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展[J]. 上海中医杂志，2006，37(3):58. [2] 刘洪. 下肢深静脉血栓形成的治疗进[J]. 海南医学，2005，16(10):153-155. [3] 陈士德，宋海屏. 下肢深静脉血栓形成的诊治进展[J]. 安徽医药杂志，2010，12(5):602-605. [4] 董梅，齐宝庆. 下肢深静脉血栓形成的治疗进展[J]. 医学与哲学杂志，2011，32(6):50-52. [5] 朱阿丽，管敏，许光瑜. 彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的价值[J]. 中国医师进修杂志，2006，29(1):44-45. [6] 王琦，张先发，沈骏，等. “低风险”人群初次人工关节置换术后深静脉血栓[J]. 中华骨科杂志，2007，27(2):106-109. [7] 吴庆华. 静脉血栓栓塞症的防治[J]. 中国医学科学院学报，2007， 29(1):9-11. [8] 史旭波，胡大一. 抗凝药物的临床应用[J]. 临床荟萃，2007，22(24):1749-1751. [9] Prandoni P. Emerging strategies for treatment of venous thromboembolism[J]. Expert Opin Emerg Durgs，2005，10(1):87-94. [10] Caprini JA，Areelus JI，Reyna JJ，et al. Deep vein thrombosis outcome and the level of oral antieoagulation therepy[J]. Vasc Surg，1999， 30(5):805. [11] 董国祥. 下肢深静脉血栓形成的治疗[J]. 中华医学杂志，2004，84(20):1759-1762. 15): [12] 郑会海. 下肢深静脉血栓形成的治疗现况[J]. 国际呼吸杂志，2007， 27(1154-1156. [13] 黄晓钟，梁卫，叶猛，等. 导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志，2008，17(2):11-14. [14] 李学东，陈剑秋，吴义生，等. 永久性腔静脉滤器的临床应用[J]. 医学综述，2008，14(9):2241-2244. [15] 刘昌伟. 急性下肢深静脉血栓的微创介入治疗[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(4):205-207. [16] 冯会祥. 下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展[J]. 医学理论与实践，2008，21(5):527-529. (收稿日期:2013-04-17 本文编辑:郭静娟)