下腰椎手术失败综合征

下腰椎手术失败综合征 北京协和医院骨科 翁习生 下腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome， FBSS)是指腰骶椎疾病手术后疼痛持续存在 或消失一段时间后又复发。它不同于腰椎失败综合征(FBS) ，FBS 是指腰痛未经特别治疗而持续存在的 疼痛。FBSS 在腰椎手术后病人中发生率高达 10,,40,。下腰椎手术是临床上常用的手术类型。对于这 类患者，术前应该告知手术的益处及可能存在的危险。而且这种现象不仅可以发生于失败的腰椎手术，有 时即使是成功的手术，也可能发生这种情况。这似乎有些矛盾，但这里成功的手术仅仅指手术做得正确， 这只是其中一个因素，如对一个腰椎间盘突出症的病人，手术去除了突出的髓核，而且手术也正确，但病 人术后仍持续疼痛，即属于这种情况。 第一节 FBSS 的原因 FBSS 的致病因素尚不清楚，但主要可能因素是术后神经根附近的瘢痕组织形成，即硬膜外纤维化， 约占 FBSS 的 8,,14,。然而，这种现象也常常发生在成功的手术，而且预后良好的患者身上，而在其 他一些人身上却可引起持续的腿痛或腰痛。业已知道，瘢痕组织可以出现在身体任何裂伤的部位，当它发 生在下腰椎手术时，引起疼痛的机制是神经根周围的瘢痕组织压迫。其它因素包括原发病复发、治疗 不正确、治疗不彻底、手术并发症以及其它一些可引起不适的原因，如抑郁症、焦虑、失眠等。不过，文 献报道有关 FBSS 最常见的原因是术前病人选择不正确，即手术去除的病灶并不是引起疼痛的真正原因， 换句话说，当腰痛的其它原因不清时采取手术治疗，其术后效果是可想而知的。再次强调，对腰椎病人手 术前一定要弄清真正原因。 FBSS 的可能原因:?病例选择不当;?手术部位瘢痕形成;?手术部位症状复发;?脊柱其它部位 疾病引起类似症状;?手术时诊断不正确;?手术部位/节段错误;?手术并发症，如神经损伤或感染; ?非微生物引起的治疗疾病;?融合失败或内固定物失败;?疾病过程改变。 第二节 FBSS 的临床现 尽管目前有许多先进的检查设备和手段，但要确定一个患者是不是 FBSS，必须详细询问病史。准确 地了解病史比其它任何检查手段都重要。研究表明，对于以前漏诊的病人，通过询问病史，76,的患者可 得到明确诊断，而物理检查和辅助检查分别只有 12,和 11,的病例可获得诊断。病史对每个病人都很重 要，但对于 FBSS 尤为重要。病史中最重要的是症状发作的时间，如果术后症状复发的时间与术前类似， 则强力提示 FBSS。其它一些症状包括背部或腿弥漫性钝痛、刀刺般剧痛且放射至腿部。患者对这些问题 的反应方式可以帮助医生确定这些症状是新的损伤所致还是 FBSS。大多数情况下，病人在术后疼痛会减 轻，但经过一段时间又逐渐出现原来的症状，这可能即是 FBSS 所致。一般症状出现的时间与术后 6,12 周出现硬膜外纤维化有关。 如果患者术后症状消失， 多年以后又出现症状， 这可能是出现了新的病变所致。 总之，对于 FBSS 应做全面仔细病史回顾，包括以前的诊断检查及治疗措施，方可做出诊断。 64 第三节 FBSS 的治疗 有过 FBSS 经历的患者，常有的主诉是难以获得无痛的日常活动，这些病人的正常生活受到了极大的 限制。通常他们经历了多次手术，但疼痛仍持续存在。对这些患者的治疗要结合他们的具体问题或不适而 定。 然而多数病人希望得到的治疗方法不是终身服用止痛药物， 因为这些药物的副作用也会影响日常生活。 目前治疗 FBSS，除了针对明确原因而采取相应的治疗外，对于顽固性疼痛有 2 种治疗方法，即植入 脊髓刺激仪(SCS)和椎管内药物输送系统。其适应证包括:?其它保守方法治疗失败的病人;?进一步 手术有禁忌证;?病人的心理适应非手术治疗;?病人必须对试验性筛查反应良好。 另外，疼痛的性质可以帮助确定选择合适的治疗方法。病人疼痛的主要部位在下肢者适合作 SCS，如 果病人的疼痛部位多且弥漫，则适合于椎管内植入药物输送装置。 一、脊髓刺激脊髓刺激(SCS)是治疗 FBSS 最后的选择，而且是有效的手段。其原理是 SCS 可以调节 控制疼痛感 觉的神经活动。这种装置通过一种震颤感觉替代病人的疼痛。这是基于疼痛的闸门理论(Melzack-Wall) 。 该理论于 1965 年首次提出，可用来解释许多与疼痛相关的现象。它主要是基于中枢神经系统对有害刺激 感知的机制。根据闸门理论，在脊髓内存在一个控制有害疼痛信号向大脑传递的闸门，基于这个理论，通 过刺激某些痛觉神经纤维，机体可抑制、终止或关闭这个闸门。因此，神经刺激可激活机体内的疼痛抑制 系统，将疼痛觉改变成震颤。目前，SCS 已经发展成为治疗某些顽固性疼痛的方法。SCS 的目的是帮助减 轻疼痛，增加活动能力，减少止痛药物的应用。通常用于其它方法(如手术、理疗或注射)均不能有效减 轻疼痛的病人，对放射性疼痛最有效。SCS 主要并发症与刺激激发装置失败相关，导致能量损耗。其次为 感染。另外，有少数病人难以忍受震颤感，不愿意长久植入。一般植入后至少 4 周内限制病人弯腰或扭转， 最好 7,8 周。 二、植入椎管内药物输送系统对 FBSS 病人另外一种较好的方法就是进行椎管内注射药物治疗。 早在 1973 年即首次在中枢神经系统 内发现阿片受体。1979 年，Wang 等报道椎管内给吗啡可减轻癌症病人的疼痛，即通过一种药物存贮器， 使药物被动弥散到脊髓后角，与阿片受体结合，然后抑制 P 物质的释放。吗啡直接注入特别有效。因为它 不参加体循环而进入脑脊液，所以用量少，副作用也大大减少。 多年以来，有些研究证实选择性长效止痛药物可用于不同类型病人，其副反应包括精神不振、过度镇 静、瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及呼吸抑制。不过只要选择适当的病人，合适的药物，适当的剂量及给药 方法和监测，椎管内阿片类药物的应用是很安全且有效的。 不过椎管内给药须植入一种泵， 这样可以保证药物弥散而没有副作用， 这个泵可以经皮注射， 每隔 4, 8 周增加药量。常见并发症包括泵与药物输送管道连接滑脱、泵失败、药物耐受和感染。 三、其它方法 FBSS 病人常因慢性疼痛而减少有氧运动。在临床实践过程中发现，如患者增加锻炼，则会感觉较好。 因此对 FBSS 病人或慢性腰痛病人须制定合适的锻炼计划,鼓励患者进行有氧锻炼， 如跑步、 游泳或自行车。 第四节 FBSS 的预防预防 FBSS 的一个重要方面就是告知病人引起腰痛的常见危险因素及其他原因，同时应当教会病人尽 量避免这些因素，因此，教育是最迫切需要的，对所有的患者均应强调，预防最初的损伤是预防 FBSS 的 最有效方法。 65 常见腰部损伤危险因素如下: 1(一般因素 年龄;基因;肥胖;吸烟;背肌弱。 2(心理/社会因素 抑郁症。 3(骨质疏松症 活动度减少;长时坐/站;重复的躯干运动;举重物/过度运动;整个身体震动;坐位 扭转/向前弯曲;锻炼不足/超量锻炼。 另外，下腰痛患者在寻求医疗时，应遵守一定的原则。在临床上，常常有些病人迫切要求治疗，而不 愿等待制定详细的治疗。每每在这种情况下就可能要发生问题，此时医生应该按照医疗规则进行处理, 以避免发生不良后果。如果病人的疼痛是由另外一些原因所致，如梨状肌综合征、骶髂关节功能障碍或髋 关节炎，此时做脊柱手术结果将事与愿违。 术前选择正确的病人这对于一个骨科医生极其重要。 Oaklander 等回顾性 FBSS 患者的临床资料时 惊人地发现，不到 50%的患者在初次手术时其适应证符合。问题常常发生在病人到处求医要求手术， 而且发现一个外科医生愿意为他(她)手术时，在这种情况下，极有可能引起 FBSS。事实上，只有一小 部分病人真正需要手术， 而且必须做适当的检查， 一步一步做出诊断， 以增加手术成功与良好结果的机会。 这种负责的态度不仅要求医生做到，而且应该告知病人。有一部分 FBSS 是医源性问题所致，如病人选择 错误、手术部位不准及手术本身问题所致。 因此，术前医生和病人必须充分了解腰椎手术的相关问题，对于长期受痛苦折磨的病人还应对其疼痛 做必要的心理评估，这是成功治疗 FBSS 的基本要素。 此外，选择腰椎手术的病人时应注意下列原则:?基于影像检查，腰背痛通过手术能得到改善或治愈 (多数腰痛的原因不适宜做手术) ;?疼痛即是影像检查发现的异常所致，多数 MRI 上的椎间盘膨出并非 引起症状的原因，而仅仅是巧合;?保守治疗 6 周后症状无缓解，疼痛持续存在;?腰背痛严重影响日常 生活和工作;?病人对手术有充分了解。 总之，FBSS 常常困扰病人， 他们大多有长期疼痛的病史，治疗也比较困难，因此重点在于预防，对 已经确诊的病人应 尽可能针对其病因采用综合治疗方法。参考文献 1 Oaklander AL，North RB. Failed back surgery syndrome. In: Loeser TD，ed. Bonica’s managenent of pain. Philadephia PA: Lippincott Williams &Wilkins，2001. 1504-1549. 2 3 Wilkinson HA. The failed back syndrome. 2nd ed. New York: Springer-Verlag，1992. 1-12. Colella C. Understanding failed back syndrome. Nurse Pract， 2003，28:31-43. 4 Burton CV，Kirkaldy-Willis WH，Yong-Hing K，et al. Cause of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop， 1981，157:191-199. 5 Fiume D， Sherkat S， Callovini GM， al. Treatment of the failed back surgery syndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis. et Acta Neurochir Suppl (Wien)，1995，64:116-118. 6 7 8 Long DM，Filtzer DL，Ben Debba M， et al. Clinical features of the failed-back syndrome. J Neurosurg，1988，69:61-71. Coulehan J， Gottleib B. Tips for better history-taking. Patient Care，2002，36:58-69. Levy. Implanted drug delivery system for control of chronic pain. In: Neurosurgical management of pain. New York: Springer-Verlag，1991. 66