髌骨骨折手术同意书

手术同意书 科别骨1科病历号 姓名性别_ 年龄 _病区_ 床号 术前疾病诊断_右髌骨骨折 拟行手术方式___右髌骨骨折切开复位内固定术 拟行手术日期年_月_日时 患者或患者委托人:当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时,依我国有关法律、法规、医疗行政管理,手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况,下列为告知内容: 一、手术中可能发生的并发症、意外及危险 1.突发大量出血,无法有效控制。 2.操作中误伤组织、器官。 3.病灶无法切除或全部切除。 4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。 5.术中突发意外,出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭,危及患者生命。 6.各专业手术中特殊告之事项: (1)_麻醉意外;(2)失血性休克_____ ____ (3)血管、神经的意外损伤;(4)内固定断裂难以取出、甚至永久滞留体内; (5)其它难以预料不良后果。 7.手术中可能使用自费药品。8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。9.手术医师依手术中实际情况,向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。 二、手术后可能发生的并发症、意外及危险 1.术后伤口、腹腔(胸腔、盆腔、颅内)感染,愈合时间过长或不愈合,再次手术。 2.术后伤口、腹腔(胸腔、盆腔、颅内)出血、需再次手术探查止血。 3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。 4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。 5.各专业手术后特殊告之事项: (1)骨筋膜室综合征可能;____(2)下肢静脉血栓形成; (3)脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞_;(4)切口皮肤皮缘坏死,必要时需二期植皮; (5)切口感染延期愈合、骨髓炎、败血症可能。 (7)其它难以预料不良后果。 经医师__告之,患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解, 第页总页 同意由贵院__科施行该项手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术。若在执行手术时发生意外紧急情况,患者及家属同意接受贵院的紧急抢救处置并承担全部医疗费用。患者及家属自愿遵守贵院的有关制度,积极配合医师的手术及术后的诊疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术签字: 患者本人______________________患者家属__________________________ 家属与患者关系________________家属联系方式______________________ 洽谈手术医师________________ 决定手术医师______________________ 同意手术签字日期:年月日时 手术同意书签字须知 尊敬的患者及家属: 您或您的亲属因病(伤)在我院接受手术治疗,无论手术大小,客观上均存在着一定的风险。在您决定实施手术前,医师有责任向您讲清、说明有关可能发生的并发症及严重后果。病情、手术、麻醉复杂时,可能因突发的意外而危及生命。希望您逐项详细阅读,在不理解时,务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后,请在同意书上签名。同时,手术及麻醉医师应按医疗规范进行认真准备,仔细观察及操作,相互配合,及时处理意外情况。出现紧急情况时,手术及麻醉医师应做出相应处置,必须同时向患者家属通报病情及手术、麻醉情况,请患者家属理解,配合医院紧急抢救的实施。手术前患者或家属履行手术同意书签字的程序符合我国有关法律、法规的规定,医患双方都须严格遵守。本手术同意书是病案组成的重要内容,不得遗失。 注:①此手术同意书无手术医师、患者、患者家属签字则视为无效。②因患者本人不宜履行手术同意书签字时,可由患者家属代签,并按国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》第一章第十一条执行。 第页总页