身分证字号身分证字号
切結書
本人 ,身分證字號, 。
與下述案件請求人之關係?本人 ?員工 ? 。 在此切結確實遺失臺灣板橋地方法院所屬民間公證人詹孟龍事務所費用收據,
案號,
發票抬頭,
若導致重複申報,責任由立切結書人暨請求人自行負擔。
此致
臺灣板橋地方法院所屬民間公證人詹孟龍事務所
立切結書人 ,簽名,
中華民國 年 月 日
...
身分证字号
切結書
本人 ,身分證字號, 。
與下述案件請求人之關係?本人 ?員工 ? 。 在此切結確實遺失臺灣板橋地方法院所屬民間公證人詹孟龍事務所費用收據,
案號,
發票抬頭,
若導致重複申報,責任由立切結書人暨請求人自行負擔。
此致
臺灣板橋地方法院所屬民間公證人詹孟龍事務所
立切結書人 ,簽名,
中華民國 年 月 日
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