疑似预防接种异常反应(AEFI)报告记录表(各级通用)

疑似预防接种异常反应（AEFI）报告 一、AEFI个案报告      姓名 性别 出生 日期 现住址 监护人 联系 电话 接种疫苗名称 接种 日期 反应发生日期 发现/ 就诊 日期 发现/就诊 单位 主要临床经过 初步临床诊断 报告 日期 报告 单位 报告人                                                                                                                                                                                                                                                                                                 填写：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表 二、群体性AEFI报告记录表                          编码 发生 地区 接种疫苗名称 接种 单位 接种 人数 反应发生人数 首例接种日期 末例接种日期 首例发生日期 末例发生日期 主要临床经过 初步临床诊断 报告 日期 报告 单位 报告人