缺血性心脏病发病机制的新观点2016幻灯片

缺血性心脏病发病机制的新观点中华心血管病杂志1974年，Gould和Lipseomb首次报道，当犬冠状动脉直径狭窄>80％时，血流量才会显著下降；而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄>50％时血流量已显著下降。这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠脉直径狭窄≥50％为血液动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄的概念。近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄≥50％方可诊断为冠心病。然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度<50％，则这些试验均被视为“假阳性”；反之，无论几种负荷试验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度≥50％，则这些试验均被视为“假阴性”。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，如一例患者冠脉造影狭窄程度≥50％而另一例患者狭窄程度<50％，则前者被视为IHD患者而给予积极治疗，后者仅给予对症治疗。因此，“50％法则”已成为指导IHD预防、诊断和治疗的金。一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在医学史上都是罕见的!一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系近年研究发现，慢性冠脉狭窄与IHD之间并无对应关系。对死于车祸、他杀、自杀的青年人的尸检研究表明，60％的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会(AHA)动脉粥样硬化病变分级2级或以上，但并无生前临床冠心病史。一项病理学研究发现，有50％的无IHD的对照人群存在临界冠脉狭窄。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系在一项涉及212例ACS患者的临床研究中，30.6％的患者冠脉造影正常或接近正常。1999年发表的GUSTOIIb试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8％的男性和10.2％的女性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、4.2％的男性和9.1％的女性非STEMI以及13.9％的男性和30.5％的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影未见明显狭窄。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系在接受PCI治疗的患者中，Park等对比了血管内超声(IVUS)测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数(FFR)测值，发现在最小管腔面积<4mm2的病变中，66％的病变FFR>0.8，而当最小管腔面积<2.4mm2时，仍有30％的病变FFR>0.8，进一步说明冠脉狭窄与IHD之间呈非对应关系。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影正常或狭窄程度<50％则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系Jespersen对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度<50％的患者心血管事件率显著高于对照人群。这些研究显示，冠脉狭窄程度不能作为判断患者预后是否良好的指标。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系以上研究证明，慢性冠脉狭窄与IHD之间并不存在直接对应关系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现IHD。因此，IHD的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的基础之上。主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后“50％法则”包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭窄应改善IHD患者的长期预后。然而，一系列临床试验表明，在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建，虽能改善症状，但不能预防心肌梗死和死亡的发生，且2～3年后心肌缺血症状会复发。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后在COURAGE试验中，2287例慢性稳定性心绞痛患者随机分为药物治疗组和药物联合PCI治疗组。结果显示，复合终点事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率以及因ACS的再住院率在2组间差异无统计学意义；药物联合PCI治疗组中30％的患者1年后仍有症状，2组间的心绞痛发生率无明显差异。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后FAME研究将1005例多支血管病变的IHD患者随机分为2组：一组在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱支架的PCI治疗，另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量该病变的冠脉FFR。如FFR≤0.8，提示心肌缺血，进行PCI，反之则放弃PCI。1年随访发现，冠脉造影和FFR联合指导下的PCI组MACE事件(13.2％)明显低于单纯冠脉造影指导下的PCI组(18.3％，P=0.02)。相反，1年后2组的心绞痛发生率差异无统计学意义。这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血，而针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后Adamu等将532例冠脉造影显示狭窄程度大于50％且SPECT负荷试验结果阳性的稳定性心绞痛患者分为2组：一组进行药物治疗，另一组进行PCI治疗。经过6年随访发现，2组的病死率和心肌梗死发生率无明显差异。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后晚近，Pursnani汇总12项对比稳定性心绞痛患者PCI与最佳药物疗效的临床试验，患者总例数达7128例，是迄今样本量最大的汇总研究。结果表明，2种治疗相比，总死亡率、心血管病死亡率、非致死性心肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。总之，在稳定性心绞痛患者中，有效的冠脉血运重建虽能解除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后上述研究结果并非否定血运重建在急性STEMI患者中的积极作用，但该治疗不能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心肌缺血。主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点三、IHD发病机制的新观点近年研究发现，IHD的发生机制是一个“多元制”，而冠脉狭窄只是机制之一。导致IHD的其他机制包括冠脉自发性血栓形成、痉挛、炎症、微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。三、IHD发病机制的新观点Arbustini等对132例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现，冠脉斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭窄程度无关。斑块越大、血栓越易形成的观点并不成立。已知血管内皮在调节血管张力、血小板激活、白细胞黏附聚集及血栓形成中发挥重要作用，内皮功能异常可导致心肌缺血。三、IHD发病机制的新观点炎症反应在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用。巨噬细胞和T淋巴细胞可分泌多种细胞因子、趋化因子、生长因子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞的增生，促进病变进展。在尚未罹患IHD的中年男性，血浆C反应蛋白的升高是IHD发生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患者的血浆C反应蛋白水平升高。三、IHD发病机制的新观点血管舒缩异常过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆，在无明显冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒缩异常是IHD的独立预测因子。尽管女性的冠脉斑块负荷显著低于男性，但女性IHD的发生率和病死率与男性相似。微血管功能异常已被认为是女性慢性心绞痛的主要机制。三、IHD发病机制的新观点整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁新的哥白尼革命。500年前，哥白尼挑战罗马天主教的“地球中心说”，提出了科学的“太阳中心说”。三、IHD发病机制的新观点而我们面临的挑战是：废除30多年来禁锢我们头脑的IHD单元发病机制的“狭窄斑块中心说”，建立一个新的整合IHD多元发病机制的“心肌细胞中心说”，即以心肌细胞为太阳，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为6大行星。根据这一新观点，今后IHD的诊断和治疗应从“狭窄斑块”为中心逐渐转向以“心肌缺血”为中心。谢谢大家！