精神病随访表

ThismanuscriptwasrevisedonNovember28,2020精神病随访表重性精神疾病患者随访服务表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危险行为次5自伤次6自杀未遂次7无关锁情况1期间无关锁2目前正关锁3期间关锁已解除□住院情况0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院末次出院时间年月日□住院患者有否获得住院经费补助0无1有9不详□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊□用药情况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1病情不稳定2病情基本稳定3病情稳定□下次随访日期年月日随访医生签名