应激障碍PPT课件

李淑英郑州大学第一附属医院精神心理科主任主任医师，教授，博士，硕士生导师国家级心理治疗师河南省心理咨询师评审专家。河南省行为医学会主任委员河南省精神医学会副主任委员河南省精神医师协会常务理事*应激相关障碍Stressrelateddisorder李淑英**大地震*莫斯科人质事件*9.11*概述应激相关障碍是一组由心理社会因素所致的功能性精神障碍决定本组精神障碍的发生、临床现和病程的因素有生活事件和生活环境社会文化特点个体人格特点、教育程度、智力水平生活态度、信念当时的躯体功能状况*社会心理应激常见的心理应激源恋爱婚姻与家庭问题学校与职业场所问题社会环境因素个人特殊境遇*急性应激障碍急性应激障碍（acutestressdisorders）又称急性应激反应,是指以急剧严重的精神打击为直接原因，对创伤性事件反应的短暂状态。急性应激反应的症状在创伤事件后立即（1小时之内）发生，一般几天至1周之内消失，通常在1月内缓解。*临床表现最初的“茫然”状态、意识清晰度下降、激越或活动过度、退缩、焦虑症状（如出汗，心跳加快，脸红）、注意力狭窄、定向力障碍、抑郁、健忘。急性应激性精神病以妄想、情感障碍为主，症状与应激源密切相关。*诊断：ICD-10当有下列情况时可诊断急性应激反应：  患者暴露于创伤事件中  在创伤事件后1小时内出现症状  符合相应的症状标准  症状在2天之内开始消退 这种反应不伴有任何其他精神或行为障碍*DSM-IV的诊断标准障碍在创伤事件后四周之内发生，持续2天到四周面临创伤的提示感到痛苦，或通过做梦，想象，错觉或闪回再度体验该事件明显回避能激发创伤性记忆的情境（如人物、地点、想法）*鉴别诊断分离性障碍器质性精神障碍*治疗心理治疗帮助患者脱离创伤事件。这将使产生进一步创伤的可能性降低到最小程度。如必要时可提供实际帮助，找到安全住所，或保护患者不再出现进一步的损失（财产、工作）。*与患者讨论在创伤事件中发生了什么（如看到什么，患者是怎样做的，或感觉到什么，或者那时在想什么），这种讨论可帮助患者减少对在创伤事件中自己的反应的任何负性评价例如，一些患者可能会对自己在创伤事件中出现无助感而感到自责（如认为自己没有为阻止创伤事件做任何努力），而这种负性评价在创伤事件中是一个常见的反应。大多数情况下，在面临这种创伤时要做出任何其他方式的努力几乎是不可能的。*提供有关对创伤事件的典型反应的宣教，指导患者在事件后的几小时和几天中怎样应对最好。鼓励患者通过对家人或朋友讲述有关的经历来面对这种创伤。时间。向患者保证这种急性应激反应在短期内会过去。*社会支持对帮助患者应对创伤发生后的事情非常关键。必须找出可能的支持来源和促进其他人提供支持（如双亲、家庭、朋友、同事和单位领导）应用简单的放松方法。这些方法对应激反应的焦虑和紧张的处理是有效的，如：控制呼吸，做操，放松训练或愉快的活动*鼓励患者逐渐面对与创伤事件有关的情境（如回去工作，但一次可能仅几小时）确保患者得到随访及咨询。药物治疗*创伤后应激障碍PTSD*概念创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorderPTSD）是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其特征为继创伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应。通常为经历或目睹了创伤事件，如死亡或死亡威胁，自己或他人受到严重伤害，自己或他人的人身安全受到威胁。可表现为无助、高度紧张和恐惧*流行病学大约有一半成人说经历过PTSD那样的事件。但仅有5%-6%的男性和7%-12%的女性发生PTSD。PTSD的发病率通常女性为男性的两倍。发病年龄取决于创伤经历发生时的年龄。PTSD常是一种慢性疾病，伴有明显的残疾和功能障碍，影响人际关系、工作和身体健康。5年之内有一半患者可康复，接受专门治疗的患者康复速度较快。*典型的创伤事件暴力袭击（如性或身体的袭击，行凶抢劫）折磨，被作为人质，绑架，或成为战俘恐怖分子袭击严重汽车交通事故自然或人为灾难的受害者被诊断为（或所爱的人被诊断为）患有致命的疾病无思想准备的情况下目击或听到其他人不幸死亡或受伤。*PTSD常在创伤事件后3-6个月内发生（有时可更久），表现为：病理性重现、梦魇或创伤事件的闪回；回避可提示创伤事件的线索；遗忘了创伤事件的重要方面；暴露于可提示创伤事件的情境会出现高度警觉和焦虑；抑郁或易激惹；社会退缩；注意和记忆困难；恶梦和睡眠障碍；容易惊跳。临床表现*诊断：ICD-10经历了一次如前所述的极度的创伤事件；在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱；回避可提示创伤事件的情境；无法全部回忆创伤事件，或者至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。*鉴别诊断适应障碍应激源没有PTSD严重。不象PTSD那样对不愉快的经历有鲜明的重复体验感。急性应激障碍通常以症状持续的时间来区分。在创伤后立即出现症状应诊断急性应激障碍，而在创伤后一个月或更长时间内出现症状的则为PTSD，PTSD可同时伴抑郁。*PTSD的治疗PTSD是一种严重的障碍，治疗非常困难。建仪转诊给在PTSD方面有专长的医生治疗。有效的治疗为帮助患者系统地面对与创伤事件有关的体验、记忆和情境。这种治疗会导致对创伤性的记忆有强烈的情绪反应，需要相当的治疗技巧。*疾病的不同阶段采取不同的治疗方法药物治疗起初使用降低自动警觉性的药物将会减少梦魇和闪回，促进睡眠，防止边缘系统的激活，使患者减轻情绪的困扰，把注意力从他们的恐惧中转移。心理治疗给予安全感和安慰是急性创伤后首要关注的问题，当患者创伤性回忆侵入时，暴露与脱敏是最为有效的方法。作为疾病表现以及当回避占据治疗主导地位时，无助感，怀疑，愤怒，人际关系问题，药物滥用等症状可能占主要地位，这时，主要的注意力集中在建立安全感，控制生活和对生活的责任感。*第一阶段承认和心理教育在心理治疗开始以前，大量的实际厉害关系值得仔细思考：自然灾害的受害者需要保护他们的财产并且寻找庇护所，受尽折磨的妇女需要找到一个安全的地方，受到身体和性虐待的儿童需要一个安全的家。即使创伤来自于外部事件，建立一种患者能够依赖并获得现实的和情感上的帮助，阐明患者的习惯性应对方式；确定患者对于酒精，毒品或其它具有潜在危险的自我抚慰机制；提高患者对情绪剧烈波动的承受能力，这一切都是至关重要的。*第二阶段掌握和稳定在此阶段患者需要学会澄清和表明情绪；识别和依靠社会支持；为行动制定；以及对于安全感，完成正常功能动作，和重新获得对于日益扩大的日常生活范围控制的识别方法。*在这一阶段的心理治疗中，临床医生应该帮助患者找到一个安全地带以及在他们感到情绪即将失控时能够回撤致此的能力。治疗师需要协助患者学会怎样承受强烈的情绪（愤怒、害怕、悲伤、警觉等）以及（重新）学习以情绪状态作为行动的指导。*第三阶段克服对于回忆的恐惧用于帮助患者应对其创伤性回忆的特殊方法，认知疗法与系统性脱敏疗法均能显著减轻强奸受害者的焦虑、抑郁和恐惧感、精神动力学治疗、催眠治疗模式都能够取得显著的疗效。 *第四阶段：重建与创伤相关的认知计划团体心理治疗对许多PTSD患者而言，对自身和世界的与创伤相关的感知占据了他们每天的日常生活。在有效的心理治疗中需要特别给予指导的是，创伤怎样影响了人们对于自身效率的感觉、信任他人和与人亲密相处的能力、调节个人自身需要的能力以及同情他人的能力。这些要点在团体心理治疗中一般能得到很好的体现。团体心理治疗与社交干预的目的是帮助患者重获安全感，与人接触，掌握交往的能力。*第五阶段：暴露于填补性体验PTSD患者几乎没有空间来承受全新的令人满意的体验并以此来帮助他们修复过去的伤害。患者需要勇气使他主动暴露于能带给其掌握感和愉快感的体验。从事身体活动，例如体育运动或是野外探险；令人感到愉快的躯体体验，例如按摩；或是由患者所培养的这种没有被创伤影响的艺术创作体验，可以起到一种令人体验到新鲜，愉快的核心作用。*仅仅谈论创伤是不够的，创伤幸存者需要采取一些象征胜利克服无助和失望的行动。即使在最困难绝望的情形下，也可以采取写的形式，或是组织政治运动，帮助其它不幸患者，或是运用人类所能找到的众多解决方法中的任何一种来挑战这种疾病。*适应障碍*概念适应障碍(adjustmentdisorder)是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。导致适应障碍的典型应激源或生活事件包括：居丧，离婚，新的工作，移民，难民身份，经济困难，慢性病或疾病的威胁，家庭中有新生儿或退休。应激源可只影响个人，也可以影响整个家庭或整个社区。*临床表现抑郁心境，焦虑或担忧，感到不能应付目前的生活或今后的计划，失眠，与应激有关的躯体症状（头痛，腹部不适，胸痛，心悸），影响社会功能或日常活动，突发的暴力行为（罕见），攻击或反社会的行为（青少年），尿床、吮大拇指、讲话孩子气（儿童）。适应障碍通常持续几天到几星期，极少数可超过6个月。*诊断上述症状在一个明确的应激源或生活改变后的一个月之内出现，通常于一个月左右消失，可诊断为适应障碍。必须有明确依据表明，如没有应激源或生活改变就不会发生这种障碍。因此，诊断依赖于症状的内容和严重性以及患者的人格和成长史。*治疗心理治疗药物治疗*居丧反应：一种特殊情况不正常的悲痛反应可归属于适应障碍，但严格地说，正常的居丧反应不是适应障碍居丧反应指在对自己有重要意义的亲人死亡后出现的悲哀感和抑郁。很多情绪和躯体的问题可与居丧反应有关，包括悲伤、焦虑、与失眠和厌食有关的躯体症状。患者较可能滥用酒精，并可能易患躯体疾病在这种情况下，一般不可能解决应激源，提供几个星期或几个月以上的咨询和支持十分重要，通常可以使患者尽快从痛苦中恢复，预防出现继发性抑郁*危险因素精神异常史（患者可能较脆弱，易旧病复发）；有与应激有关的疾病史；所爱的人意想不到地死亡或暴死（尤其是被杀或自杀）；配偶或孩子死亡（比双亲死亡有更大影响）；高度倚赖的人死亡缺乏社会支持*对居丧最初阶段反应的处理多数患者居丧后即处于震惊中。一些人会投入实际工作中，而另外一些人在工作时如没有协助会不知所措，且注意力集中困难。这两种反应都是正常的。如果患者希望看所爱的人的尸体，即使这尸体已被毁坏，只要有助于患者适应死亡的事实，就可允许那样做。但患者不愿看到所爱的人的尸体也是可以接受的。有时，死亡过程快而无痛苦，患者可从这样的信息中可得到安慰。*避免用苯二氮卓类药物，除非是短期内用于因严重失眠而痛苦者。人们会依赖苯二氮卓类药而不愿意学习其它应对方法。*最初，居丧的人需要有哭泣和倾诉有关他们的丧失和感受的机会。一个好的聆听者能接受他们的各种各样的情绪和想法（如愤怒，内疚，焦虑，害怕，悲伤），居丧的人可从倾诉中获益。一位好的聆听者不过多打断他们，没有过多的指导，能反馈患者的想法和感受（如，“因此你感到好象在你最需要他的时候，他离开了你。”或“听起来，好象你那时最大的担忧是现在你怎样照顾这些孩子”）。*强烈的情绪反应常见于居丧后的前几周，包括：哭泣、易激惹、担忧、愤怒、内疚、失眠、日常活动的兴趣丧失、抑郁或焦虑的躯体表现。在第一个月期间，这种反应被视为“惯常的”。完全康复的时间因人而异，有些人在急性悲痛后几个星期就很快康复，而另一些人在丧失后可残留功能损害达4-5年。每个人都需要个别评估和治疗。如果居丧者原来有精神障碍的病史，则最好是在医生感到必要时每周一次监测这种障碍的早期症状的信号。也需要评估自杀的危险性，尤其是以前企图自杀过。*居丧的处理不要将正常的反应看作是病态如果居丧者认为他们的悲痛反应与他们的文化所能接受的不相符，他们会感到痛苦。例如，他们可能感到没有足够的痛苦，他们不能哭，或担心他们的感觉会随时间消失。使他们确信所经历的悲伤反应在正常范围之内是重要的。*居丧的处理提供信任和支持关系社会支持是帮助人们应对悲伤的一个重要因素。如果得到的支持不够充分，医生的部分作用就是补充这种支持。通过使他们增加应对能力和功能水平，以确保他们获得有益的专业帮助，然后达到长期能完全独立。对那些社会支持不足的人，鼓励其他社会支持系统参与支持。*居丧的处理逐渐能面对可触发想起丧失的情境有时居丧者回避他们周围的许多情境，在这些情境中可能会想起丧失，引起痛苦。这些情境可能是和他们所爱的人有关的地方或事物，或是想到或想象所爱的人。持续回避将只能延长悲伤反应，鼓励人们应用下列策略克服他们的回避：逐级暴露于痛苦的情境*暴露期间控制情绪波动进行性肌肉放松和/或缓慢呼吸训练能帮助人们控制在暴露训练期间情绪波动的水平。运用积极的联系暴露于丧失的情境会引起积极或消极的记忆，鼓励人们在暴露训练期有意去想积极的记忆或愉快的事件。*居丧的处理鼓励患者控制负性思维对死者过分的自责（如“要是那晚我不允许他出去就好了，这全是我的错”），或为过去有较小的争执而过分内疚（如“她死前那天我们发生过争论，现在我将永远不能弥补了。”），这样的负性思维将会增加痛苦的体验。帮助居丧者对他们的信念进行客观的检查，教他们用较现实的和合适的信念取代歪曲的信念（如：“我不能断言那晚会发生什么，这不是我的错”）。如果负性思维不能消除，可向有认知治疗专长的医生咨询或转诊。*居丧的处理问题解决法居丧者经常存在许多实际问题，尤其是在资金，住房或小孩照顾等方面。应用结构式问题解决法帮助人们解决问题和恢复控制力。*居丧的处理鼓励参加积极的活动愉快的事件有助于人们从他们的丧失中得到解脱。逐渐参加以前一直从事的或喜欢的积极的活动。慢慢参加过去与所爱的人共同分享的活动，也可帮助他们面对丧失的情境。然而，有时他们会对参加愉快的活动感到内疚，需要得到“允许”才进行积极的活动。*居丧的处理促进维持健康短期休息和减轻压力（如停止工作）可能有帮助，但鼓励人们在几个星期之内恢复正常的活动。避免用酒精或其它药物减轻压力。鼓励人们维持合理的饮食，进行一些锻炼。应鼓励恢复正常的睡眠和生活节奏。*进食障碍神经性厌食症神经性贪食症神经性呕吐*神经性厌食症神经性厌食一词系1874年首创，是一种饮食障碍，亦称神经性食欲不振，以长期原因不明的厌食，显著的体重减轻为其特征，多见于青年女性。病人使自己饥饿，并引起极度的体重下降。神经性厌食是种破坏性的疾病，流行率或发病率因国家和文化不同而不同，估计女性神经性厌食的终生患病率为0.5%-3.7%*神经性厌食症进食障碍与人格障碍有较高的共病（Tomotake&OhmoriT,2002），最常见的是敌意、强迫、回避、依赖和边缘性人格障碍。神经性厌食的共病包括情感障碍、焦虑障碍和人格障碍。回顾90年代的文献，发现饮食障碍与抑郁有较高的共病率，神经性厌食与抑郁的共病率高达86%（Rastam,1992）*神经性厌食症目前神经性厌食的病因学尚不清楚，但人们认为它与遗传、神经生化、心理发展及社会文化因素有关心理学、精神动力学特征：神经性厌食的易患因素中，心理学方面的特征有：低自尊、无能感、自我形象差、抑郁、难以表达情感、思维方式僵化、需要控制、需要感到独特、唯一、完美主义等。完美主义是神经性厌食显著的个性特征（Halmi等，2000）。神经性厌食的精神动力学特征研究集中在“依赖”这一概念上（CorcosM,JeammetP,2001），它固有的受冲突折磨：性别特征受约束、嫉妒加剧、需要分离*神经性贪食症神经性贪食症的临床特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，病人有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起的发胖。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚贪食发作时选择的大多为高热量且易消化的食品，呕吐行为相当常见，而且往往是通过手指刺激咽喉部而完成，但也有些人可以随意地将胃内容物吐出。呕吐可缓解由于进食过多造成的腹部胀痛，而且也不必担心发胖，因而可以继续进食。很多人在每次贪食发作之后就会产生情绪抑郁*神经性贪食症神经性贪食病人的体重大多在正常范围之内，但有些体重可低于正常或略高于正常。神经性贪食病人照例比较注重自己的体形、外表以及他人对自己的印象。同时注意自己对异性有无吸引力。大多数神经性贪食病人的性方面比较积极、主动，这与神经性厌食病人不同，因后者对性往往缺乏兴趣人为导泻的病人常常出现各种并发症，如低钾血症、低氯性碱中毒等。反复呕吐则出现食道以及胃部的撕裂伤。以反复诱吐或导泻为特征的神经性贪食病人，其病程与以过度运动为特征的病人不同*神经性呕吐一组反复自发或故意诱发呕吐的精神障碍呕吐物为刚进食的食物，不伴有其它明显症状常与心理社会因素有关，无明显器质性病变“厌食－贪食－呕吐”三步曲*进食障碍的治疗住院治疗心理治疗（家庭治疗)药物治疗*****.