喘息性疾病

null喘息性疾病喘息性疾病什么是喘息性疾病什么是喘息性疾病家属说喘？ 家属说每次咳嗽都做过雾化吸入治疗？喘息性疾病的实质喘息性疾病的实质以肺部听诊哮鸣音（干啰音）为临床特征 以雾化吸入治疗为特异治疗手段喘息性疾病的分类喘息性疾病的分类2.特殊体质：特应质或过敏体质 ——哮喘 3.特殊并发症：左心衰、急性肺水肿 ——心源性哮喘 1.特殊病原体感染：呼吸道合胞病毒 ——毛细支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎概况概况多见于1-6个月的小婴儿 以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点病因病因主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起 侵犯毛细支气管，炎症引起毛细支气管痉挛、狭窄 临床现临床表现喘憋 肺部哮鸣音，可闻及中、细湿罗音辅助检查辅助检查血常规：病毒感染血象 病毒抗体 X胸片：肺气肿或肺不张征象治疗治疗氧疗 控制憋喘：雾化解痉—沙丁胺醇 抗病毒支 气 管 哮 喘 支 气 管 哮 喘 null1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 -具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 -以吸入激素抗炎为主防治措施哮喘的定义哮喘的定义是一种慢性的气道炎症 多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 导致气道高反应性，可逆性气流受限 反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽 支气管哮喘一个全球性的严重健康问题支气管哮喘一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 ：13.5% 美国：12.4% 新加坡:20.9% 我国儿童：0.25%-4.63%(2000年) 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上 发病率发 病 机 理发 病 机 理免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景 诱发因素 nullA.细胞免疫 TH亚群失衡 　 TH1: IL-2,IFN-,TNF- 　 TH2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 T1TH2TH1TH2正常哮喘IFN-IL-4 IL-51.免疫学发病机制null肥大细胞IgE各种炎症因子 组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导的I型变态反应B.体液免疫 null -肾上腺素能受体功能低下 迷走神经张力亢进 α-肾上腺素能神经反应性增强 2. 神经、精神和内分泌因素 null特应质：过敏体质 表现：婴儿湿疹 过敏性鼻炎 哮喘One Airway, One Disease.3.遗传因素null－呼吸道感染（病毒及支原体） －过敏原 吸入变应原：尘螨、动物皮毛、花粉 食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生 －强烈的情绪变化 －运动和过度通气 －药物（如阿斯匹林） －冷空气 －职业粉尘及气体 4.诱发因素null气道慢性炎症气道高反应性气道狭窄气流受阻免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传因素诱发因素病理生理哮喘的本质哮喘的本质粘膜健康人的气道肌层哮喘病人的气道肌层粘膜管腔管腔null正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质病理病理支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑家属问： 为什么我家小孩会喘?隔壁小孩不喘？家属问： 为什么我家小孩会喘?隔壁小孩不喘？null 有家族过敏史（喘息史，过敏性鼻炎，皮肤过敏）遗传过敏体质在呼吸道的表现为喘息null 无家族过敏史（喘息史，过敏性鼻炎，皮肤过敏）可能是特殊病毒引起的 一过性喘息可能是哮喘的早期表现 应注意观察临床表现 临床表现 典型症状： 咳嗽、喘息，呈阵发性发作，夜间、清晨重 可伴有流涕、打喷嚏、胸闷 严重者呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，言语不能等null临床表现 临床表现 体征: 肺部满布哮鸣音（干啰音） “闭锁肺” 桶状胸、三凹征 可伴有粗湿罗音 null肺功能检查： 　1.舒张试验：吸入支气管扩张剂15-20分钟后FEV1/FVC增加15% 2.激发试验（急性期禁止做） 辅助检查null胸部X线检查—非特异性改变 血气分析—判断病情严重程度 血清特异性IgE 外周血象—可伴有嗜酸性粒细胞比例增高 皮肤变应原点刺试验—寻找过敏原 辅助检查null喘息反复发作 >=3次 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 可疑病例： β受体激动剂使用有效 支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断null咳嗽持续或反复发作>1月，无感染征象或长期抗生素无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）； 辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、过敏原检测（+） 除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准null急性发作期 慢性持续期 :在相当长的时间内，每周不同频率或不同程度地出现症状 临床缓解期 ：症状和体征消失 ,肺功能恢复到发作前的水平，维持４周以上 临 床 分 期哮喘长期管理严重度分级 哮喘长期管理严重度分级 病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内（慢性持续期）治疗目标 治疗目标 最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受限 避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡参与正常的学习和体育活动null原 则：坚持长期、持续、、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气 　　　 体高反应性、避免触发因素、 　　　　自我保健 治疗原则 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗抗炎类慢性炎症喘息支气管扩张剂 糖皮质激素白三烯受体拮抗剂 ß2受体激动剂抗胆碱药茶碱 其他 糖皮质激素 糖皮质激素吸入用药： 布地奈德（普米克令舒） -- 雾化吸入 丙酸氟替卡松（辅舒酮） -- 气雾剂 静脉用药 琥珀酸氢化可地松 -- 5-10mg/Kg,1-7天 甲基泼尼松(甲强龙) -- 2-6mg/Kg，1-7天 地塞米松 -- 不推荐使用 口服用药 泼尼松(强的松) 不推荐使用 糖皮质激素—吸入型（ICS） 糖皮质激素—吸入型（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物 目前最有效的抗炎药物 优点： 通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少null吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏 粘液分泌 平滑肌收缩炎症过程正常吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌 杯状细胞增生 新生血管形成 血管扩张 血浆渗透出 水肿减轻气道炎症吸入糖皮质激素null肠道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗 null常用的吸入剂型 　 　干粉吸入剂 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 　溶液雾化吸入null干粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂null干粉吸入剂 null干粉吸入剂 null压力定量吸入气雾剂丙酸氟替卡松null压力定量吸入气雾剂null溶液雾化吸入 null溶液雾化吸入 其他抗炎药其他抗炎药白三烯受体拮抗剂 孟鲁斯特钠（顺尔宁） 新一代非糖皮质激素类抗炎药物 可长期使用 口服 支气管扩张剂支气管扩张剂迅速控制支气管痉挛 ß2受体激动剂 短效—沙丁胺醇(万托灵) 雾化吸入 长效—盐酸丙卡特罗（美普清） 口服，勿长期使用 支气管扩张剂支气管扩张剂抗胆碱药 异丙托溴铵—作用较ß2受体激动剂弱 雾化吸入 支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱 氨茶碱—易出现中毒，儿科不用其他药物其他药物抗过敏 氯雷他定（开瑞坦） --组胺H1受体阻滞剂 封闭抗体 丙种球蛋白 急性发作期治疗急性发作期治疗1.静脉抗炎药物（重症） 2.雾化吸入平喘药物及抗炎药物 ß2受体激动剂（+抗胆碱药）+糖皮质激素3.口服平喘药物及抗炎药物 ß2受体激动剂+白三烯受体拮抗剂 4.抗炎、抗过敏、补液琥珀酸氢化可地松5-10mg/Kg，3-4天 沙丁胺醇（+异丙托溴铵）+布地奈德盐酸丙卡特罗+孟鲁司特钠慢性持续期及缓解期的治疗慢性持续期及缓解期的治疗 吸入型糖皮质激素--丙酸氟替卡松（辅舒酮） 低剂量开始 每1-3月评估疗效 阶梯式治疗 一旦确诊哮喘，应开始长期吸入治疗null 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。哮喘持续状态的处理 哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理1、给氧：40% 2、补液纠酸：根据血气分析结果 3、镇静：10%水化氯醛灌肠 4、频繁使用支气管扩张剂： －吸入型速效2 受体激动剂 －抗胆碱能药物 －糖皮质激素 5、静脉使用糖皮质激素 6、抗生素 null7、机械通气的指征持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO2≧65mmHg预防复发及教育管理 预防复发及教育管理 1、去除诱因 2、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理 　 　 预 后预 后儿童哮喘的预后较成人好 30％～60％的患儿可完全治愈思考题思考题地塞米松、强的松、氢化可的松的区别null目前将≤5岁儿童的哮喘分成 3种类型 早期一过性喘息：这部分患儿大多在生后 3 岁之内喘息消失,主要见于早产儿和父母吸烟者。 早期起病的持续喘息(3岁前起病) :这些患儿有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息,无过敏症,也无家族过敏性疾病史。其症状一般持续至学龄期,绝大多数患儿在 12 岁时仍有症状。喘息发作的原因多与 2 岁前呼吸道合胞体病毒感染有关,部分患儿与 2～5 岁其他病毒的感染有关。 迟发性喘息/哮喘:这些儿童的哮喘常持续到儿童期直至成人,具有典型的过敏症,多伴湿疹,呼吸道有典型的哮喘病理特征。 哮喘的定义哮喘的定义是一种慢性的气道炎症 多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 导致气道高反应性，可逆性气流受限 反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽 null气道慢性炎症气道高反应性气道狭窄气流受阻免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传因素诱发因素病理生理null－呼吸道感染（病毒及支原体） －过敏原 吸入变应原：尘螨、动物皮毛、花粉 食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生 －强烈的情绪变化 －运动和过度通气 －药物（如阿斯匹林） －冷空气 －职业粉尘及气体 诱发因素null喘息反复发作 >=3次 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 可疑病例： β受体激动剂使用有效 支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断标准null咳嗽持续或反复发作>1月，无感染征象或长期抗生素无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）； 辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、过敏原检测（+） 除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准null急性发作期 慢性持续期 :在相当长的时间内，每周不同频率或不同程度地出现症状 临床缓解期 ：症状和体征消失 ,肺功能恢复到发作前的水平，维持４周以上 临 床 分 期