肩部局解null肩部局解肩部局解肩部局解
分肩前、肩后、肩上、腋区。
一、肩前区
(一)范围:肩关节前方,指三角肌区前部。
(二)表面解剖:三角肌及头静脉。
(三)分层解剖:1皮下层1皮下层
1.皮下层:图80/60
(1)筋膜 /胸筋膜:覆盖胸大肌。
\臂筋膜:覆盖三角肌。 图63/47
(2)皮神经:桡骨上外侧、中间、内侧神经。
(3)三角胸肌三角:沟上端连接锁骨下缘。 图80/60
(4)三角肌沟及头静脉:为肩前手术入路标志及追寻腋血管的向导。nullnull2肌层2...
null肩部局解肩部局解肩部局解
分肩前、肩后、肩上、腋区。
一、肩前区
(一)范围:肩关节前方,指三角肌区前部。
(二)表面解剖:三角肌及头静脉。
(三)分层解剖:1皮下层1皮下层
1.皮下层:图80/60
(1)筋膜 /胸筋膜:覆盖胸大肌。
\臂筋膜:覆盖三角肌。 图63/47
(2)皮神经:桡骨上外侧、中间、内侧神经。
(3)三角胸肌三角:沟上端连接锁骨下缘。 图80/60
(4)三角肌沟及头静脉:为肩前手术入路标志及追寻腋血管的向导。nullnull2肌层2肌层1浅层、
外:三角肌,止于锁骨外1/3,肩峰,肩胛岗。
头静脉为界
内:胸大肌,止于桡骨内侧半。 图80/60
2深层
外:由内向外依次有喙肱肌、肱二短、肱二长肌。
喙突为中点
内:胸小肌(起于3~5肋前端),为手术中定位标志。 图82/61null2肌层2肌层其浅面有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经
*其深面有腋血管神经束。
锁胸筋膜: 图87/65,筋膜在锁骨下肌与胸小肌之间的增厚部分。
深面与腋血管鞘融合,附于第一肋
外侧后面致密,抵于喙突
深面有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经。null3血管、神经3血管、神经3.血管、神经
腋血管神经束经锁骨中1/3、经喙突内下方一横指处入腋。
(1)静脉:腋静脉位腋动脉内侧。
*(2)动脉:腋动脉位腋静脉外侧,被臂丛围绕,其分支有
第一段1.32cm胸最上动脉:分布1~2肋
3血管、神经3血管、神经第二段2.74cm
胸肩峰动脉:粗。发锁骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支
胸外侧动脉: 图92。
第三段7.36cm
肩胛下动脉 1、旋肩胛动脉 图58/42 ; 2、胸背动脉
旋肱前、后动脉:
null3血管、神经3血管、神经(3)神经
*A、肌皮神经:发自2外侧束。距喙突尖4--5cm处入喙肱肌深面至臂,支配喙肱、肱、肱二。 图83/62
*B、臂丛神经:(五根、三干、六股、三束) 图89/66
干居斜角肌间隙,
股位锁骨中1/3后方及第一肋上面,
束起自第一肋外缘,伴腋动脉入腋,皆发出分支。nullnull3血管、神经3血管、神经a.外侧束:由上中下前股组成,分正中神经、肌皮神经。
b.内侧束:由下干前股组成,分正中神经、尺神经。
c.后束:三干后股组成,分桡神经、腋神经。
二肩后区二肩后区二、肩后区
(一)范围:为肩关节后方的部位,为三角肌后沿,肩胛骨的范畴。
(二)表面解剖:
肩胛骨平2~7肋
1、肩胛岗及岗上、下窝
(1)上窝:上部为斜方肌上方纤维,下为岗上肌二肩后区二肩后区(2)下窝:三角肌后纤维、岗下肌
3、肩峰
4、岗根:平T3棘突
5、上角及内侧缘中、下部:肩部疾患之痛点。
6、下角及肩胛胸臂间隙:上臂在体侧时最大,上臂前伸时封闭。
二肩后区二肩后区(三)分层解剖:
1、皮下层: 图96/69皮肤基厚、与皮下组织紧密连接。深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧,三角肌、斜方肌、背阔肌、大方肌的筋膜很薄
(1)皮神经:位肩胛骨的内侧缘及上方、外下方。
a.内侧:有T1~6胸神经后支的内侧支(T3最长),管理肩胛区感觉。null二肩后区二肩后区b.上方:锁骨上外侧皮神经。肝、胆、膈疾患常通过此神经反射至右肩的皮肤,引起该处皮肤过敏。
c.外下方:臂外侧上皮神经(为腋神经的终末皮支)于三角肌后缘尚3/5与下2/5交界处穿出深筋膜。心脏疾患通过此神经反射至左肩。
(2)皮血管:旋肩胛动脉、静脉的皮支,最粗,经三边间隙出皮下。
二肩后区二肩后区2、肌层: 图98
(1)浅层(以岗为界){内侧:斜方肌及菱形肌腱质区。图97/70
A 内侧:斜方肌及菱形肌腱质区。
B 外侧(由上自下)
①三角肌:以薄层腱膜起自岗下缘。二肩后区二肩后区②岗下筋膜:厚,附着于骨缘,供岗下肌浅纤维起始,并包罩该肌于骨纤维鞘中。
③大圆肌(于小圆肌、肱三头肌长头形成三边孔、四边孔) 图99/72
大菱形肌及听诊三角。nullnull二肩后区二肩后区(2)深层 图98/71
1、岗上肌:极厚;中部断面呈三角形。
2、岗下肌:
3、小圆肌:构成三边孔、四边孔。
(3)内侧缘:①肩胛提肌②小菱形肌③大菱形肌二肩后区 血管、神经二肩后区 血管、神经3、血管、神经 图99/p72
(1)血管
a.肩胛上动、静脉: 图111、112/p81
位肩胛岗的中外1/3处。缘自甲状颈干动脉、沿肩胛舌骨肌深面达肩胛骨上缘,经岗上窝绕岗盂切迹入岗下窝,参与肩胛动脉网。
b.颈横动脉(绕肩胛骨上角升、降并分出)浅深支:nullnullnull二肩后区 血管、神经二肩后区 血管、神经①浅支:颈横动脉于肩胛提肌浅面分出上升支、至斜方肌深面。
②深支:颈横动脉于肩胛提肌浅面分出下降支,粗,至菱形肌深面。
c.旋肩胛动脉:于三边孔穿出,与肩胛上动脉吻合。
d.旋肱前、后动脉:四边孔中。
(2)神经 图98 副神经依附斜方肌深面。null三 肩上区三 肩上区三、肩上区
(一)范围:为肩关节上方及内方的部位。
前界锁骨,后界肩胛岗;内界颈根,外界肩峰。
包括颈外侧区、肩胛上区和肩峰区。三 肩上区 表面解剖三 肩上区 表面解剖(二)表面解剖:
1、向内开口的“V”形
2、体表标志 图100/p72
null三 肩上区 分层解剖三 肩上区 分层解剖(三)分层解剖
1、皮下层
(1)皮神经:为内侧,锁骨上神经。
(2)皮血管:肩峰网,位肩峰区,细小,密集。 图101 锁骨上、下缘有较多血管,如:颈外静脉:位胸锁乳突肌后缘。肩胛上动、静脉:位锁骨后缘。头静脉:位锁骨外1/3前缘。
null三 肩上区 分层解剖三 肩上区 分层解剖2、肌层
(1)浅层 图101
前侧①内:胸大肌 外:三角肌②后侧 :斜方肌
后侧:岗上肌,经肩峰下止于大结节。 ②肩胛提肌:位前踞肌内缘。
外侧:肩胛舌骨肌下腹,止于肩胛下缘。 三 肩上区 分层解剖三 肩上区 分层解剖(2)深层
后侧:岗上肌,经肩峰下止于大结节。
中间①前踞肌:位岗上肌内缘,起于肋骨,止于肩胛骨上角。 ②肩胛提肌:位前踞肌内缘。
外侧:肩胛舌骨肌下腹,止于肩胛下缘。三 肩上区 分层解剖三 肩上区 分层解剖3、血管、神经
(1)血管
颈横动、静脉:从颈外静脉处向后走行于斜方肌深层,前踞肌、肩胛提肌浅层。
肩胛上动、静脉:走行于斜方肌深面,锁骨后缘与肩胛舌骨肌下腹前缘之间。
三 肩上区 分层解剖三 肩上区 分层解剖(2)神经 图102/74
副神经:与c3,4神经根偕行于斜方肌深面。
臂丛:位颈外静脉及肩胛舌骨肌下腹深面。
null四 腋区四 腋区(一)范围:包括腋窝及周围四壁。
(二)表面解剖:
1、腋窝壁(横断105 )
前壁:胸大、小肌及其筋膜。
后壁:肩胛下肌、大圆肌和背阔肌下缘。
null四 腋区四 腋区外壁:结节间沟及肱二长头肌。
2、腋隆:
前隆:喙肱肌+肱二短头肌。
中隆:腋血管神经束。
后隆:肱三长头肌内侧头。 图104
null四 腋区 分层解剖四 腋区 分层解剖(三)分层解剖:
1、皮下层:
(1)皮神经:由前向后依次有肋间壁神经、壁内侧皮神经、2~4肋间神经外侧皮支(共3支)。
(2)皮静脉:贵要静脉、胸外侧静脉、胸腹壁静脉四 腋区 分层解剖四 腋区 分层解剖(3)淋巴结:分外群(20--30个)、前群、后群、中央群、尖群较多 (6--12)和胸肌间群。
2、肌层:其四壁为肌肉
(1)前侧壁:胸大、小肌
(2)后侧壁:背阔肌、大圆肌、肩胛下肌
(3)内侧壁:前踞肌
(4)外侧壁:喙肱肌、肱二长、短头肌四 腋区 分层解剖四 腋区 分层解剖3、血管、神经
(1)肩胛下动、静脉沿肩胛下肌浅面下行,在其下缘处发出 :
1旋肱后动、静脉:与腋神经伴行,绕肩胛下肌下缘入四边孔。
2旋肩胛动、静脉:绕肩胛骨外缘入三边孔。
3胸背动、静脉:与胸背神经伴行,沿肩胛下肌下缘入背阔肌深面。
(2)腋血管神经束:在喙肱肌深面循腋窝外侧壁入臂部。 小结 小结小结:
一、肩部动脉主要位于肩前区 图58/42
(一)肩前部的动脉均来自锁骨下动脉,可分锁骨区及肩前区。
1、锁骨区
锁骨下动脉
甲状颈干动脉(1)肩胛上动脉:向后经岗外1/3处至岗下窝入岗。(2)颈横动脉-浅支、深支-向后,行于肩胛骨内缘。null 小结 小结2、肩前区:为腋动脉分6支
胸最上
胸肩峰:粗分肩、三、胸、锁共4支。
胸外侧动脉:
肩胛下动脉:分出胸背动脉、旋肩胛动脉。
旋肱前、后动脉 小结 小结
(二)肩后部的动脉均来自前侧的锁骨下动脉。
1、上部:来自甲状颈干的肩胛上动脉、颈横动脉走行于肩胛部外1/3几内缘。
2、下部:三边孔有旋肩胛动脉穿出,四边孔有旋肱前、后动脉。 小结 小结二、神经
(一)颈丛(c1--4前支)
1、皮支:颈横神经、锁骨上神经。
2、肌支:分胸锁支、斜角肌支、斜方肌支、肩胛提肌支等。
3、膈神经:沿前斜角肌浅面向内下斜行,经锁骨下动、静脉之间入纵隔。
4、副神经:支配胸锁乳突肌、斜方肌。
(二)臂丛 肩部的手术入路 肩部的手术入路 肩部的手术入路 图123/88
一、肩关节前上内方切口(肩前内侧入路)
(一)适应症
1、肩关节病灶清除和融合术
2、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术
3、陈旧性肩脱位切开复位术
4、肩习惯性脱位修补术
5、人工肱骨头置换术
6、肱二头肌长短头断裂修补术nullnull 肩部的手术入路 肩部的手术入路 (二)麻醉:插管全麻
(三)体位:仰卧、患肩后部垫高
(四)手术步骤
1、切口:起自肩锁关节前侧,沿锁骨外1/3前缘向内,再沿三角肌前缘延伸至中下1/3交界处。 肩部的手术入路 肩部的手术入路 2、显露头静脉:牵开皮瓣后,于三角胸肌沟中找寻并分离。(头静脉可行于深部或缺如)
3、切断三角肌锁骨头:沿锁骨切,断段牵向外方,显露胸肩峰动脉,远侧显露胸大肌抵止腱。 肩部的手术入路 肩部的手术入路 4、显露喙突:结扎或牵动脉向上方,切断胸大肌上部抵止腱,将三角肌、胸大肌牵向两侧,显露喙突及肱二短、喙肱腱。
5、显露肩胛下肌:(距喙突尖1cm处)切断喙肱、肱二短腱并翻向下方,即可显露。 图111/81null 肩部的手术入路 肩部的手术入路 6、显露关节囊:切断肩胛下肌并牵向内,外旋上臂,显露关节囊。
7、显露关节腔:穿刺抽吸无误后,“十”字切开关节囊。
肩部的手术入路 肩部的手术入路 (五)术中注意点
1、切口定位准确,锁骨段勿过短或过长,以绕过喙突为宜。
2、胸、三交界处应成弯弧,不能成直角或锐角。
3、锁骨、头静脉、喙突是术中的重要标志。 肩部的手术入路 肩部的手术入路 4、三角肌不应切口过低,避免影响显露喙突。
5、喙肱肌、肱二短应在腱质部切断,太低恐伤深面的气管神经。
6、肩胛下肌位肩关节前下方,喙肱肌深面。
肩部的手术入路 肩部的手术入路 二、肩上方弧形入路(军刀状切口)
(一)适应症
1、肩锁关节手术
2、肩袖及肩峰下滑囊手术
3、肩关节后部或肩关节后脱位手术
肩部的手术入路 肩部的手术入路 (二)麻醉:气管内乙麻
(三)体位:侧卧,术侧在上(胸背部垫沙袋)
(四)手术步骤
1、切口:呈倒u形。以肩锁关节为中心,向前沿三角肌前1/3延长6cm;向后沿三角肌后1/3延长6cm。 肩部的手术入路 肩部的手术入路 2、显露肩峰、肩锁关节:将皮瓣向上、下牵开即可。
如欲行肩锁关节手术,皮瓣向上多剥离; 图2/90
如欲行肩峰手术,皮瓣向下多剥离。
3、显露肩峰下滑囊:沿肩峰、锁骨、肩胛岗切断三角肌翻向下。nullnull 肩部的手术入路 肩部的手术入路 4、显露肩袖:切除肩峰下滑囊,充分向下翻开三角肌。
5、线路关节:横切肩袖及关节囊,显露关节腔、肱二长腱。
肩部的手术入路 肩部的手术入路 三、肩关节前方弧形切口
(一)适应症
1、肩锁关节及锁骨手术
2、肩峰下滑囊手术
(二)麻醉:插管全麻,或高位硬麻或局麻。
(三)体位:仰卧,患肩垫沙袋(后方) 肩部的手术入路 肩部的手术入路 (四)手术步骤
1、切口:自肩峰至锁骨中1/3止。 图101
2、显露肩峰及斜方肌、三角肌:牵开皮瓣即可。
3、显露肩锁关节及锁骨:沿肩峰及锁骨切开斜方肌、三角肌,切开骨膜,作骨膜下剥离,即可显露关节及锁骨。null 肩部的手术入路 肩部的手术入路 (五)术中注意点
1、沿骨骼部位进入。
2、切断三角肌时应谨慎操作。
肩部的手术入路 肩部的手术入路 四、肩后方入路
(一)适应症
1、肩胛骨肿瘤切除
2、肩胛骨骨髓炎病灶清除
3、肩关节后部手术
(二)麻醉:插管全麻
(三)体位:俯卧 肩部的手术入路 肩部的手术入路 (四)手术步骤 图112/82
1、切口:自肩峰后角至肩胛岗中内1/3交点处,再转向腋后壁上方二横指。
2、显露肩胛岗:向内外侧牵开皮瓣,即可显露肩胛岗、三角肌后部、岗下筋膜。null 肩部的手术入路 肩部的手术入路 3、切断并向外翻开三角肌:显露岗下肌及小圆肌,肱三头肌长头、腋神经及旋肱后动静脉。
4、显露关节囊后壁:切断岗下肌、小圆肌并牵向内侧,即可显露关节囊后壁,肱三头肌长头,四边孔。 肩部的手术入路 肩部的手术入路 5、显露肩关节:按需要切开关节囊,显露肱骨头、关节腔。
如欲显露肩胛骨,沿岗上、下作更多剥离。
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