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· 专 家 讲 座 ·
循证医学(EBM)与原发性肾小球疾病的治疗
章友康 周福德
概 念
循 证 医学 (Evidence-Based Medi-
cine,EBM)是通过科学地认识、评价与
应用最可靠的证据来进行临床决策。
主要来源:随机对照试验(RCT)和
荟萃分析(Meta-analysis)。
RCT的
要点:①所有观察对象
(病人)随机地进入对照组和治疗组;②
报据统计学要求设定观察例数,并使二
组不一致的偏移降低至可忽略不计;③
以疾病的转归为观察终点。
表 1 EMB的等级与可信度
等级水平 可信度
1.RCT,具有过硬的“终点” :或
结果虽无显著性,但样本数目大, A
有统计学可信性
2.RCT,但终点不确切(surrogate) B
3.同期进行的对照实验但不是随 一
机的;或 RCT的亚群分析
4.前后对比观察;或 10例以上的系、
列观察以另一研究为对照 l
5.病例系列观察(>10例)无对照 >D
6.病例系列观察(<1o例)无对照 J
7.专家意见 J
注: 过硬终点:终点(肾脏存活、血肌酐 ×2
⋯ · - · 、
荟萃分析(meta-analysis):1976年由
Glass G提出。Meta,即英文前缀“后”的
意思。荟萃分析为针对一某问题己发表
的众多资料(数据)的再次分析。近年来
荟萃分析在临床医学中得到广泛应用。
荟萃分析过程涉及复杂的统计学运算。
任何一个荟萃分析工作必须在充分掌握
高质量的可靠研究
资料(数据)的前
提下,由临床医师和统计学专家共同完
成,发现事物的共性、特殊性和内在的客
观规律,进而促进医疗水平的提高。
荟萃分析的意义 :①使结果分析更
为客观 ;②验证假设;③提出假设;④决
定是否需要进一步的临床研究 ;⑤帮助、
作者单位:100034 北京,北京大学第一医院
指导临床试验的设计。
循证医学对常见的
原发性肾小球疾病的治疗
一
、新月体性肾炎
1.I型新月体性肾炎 ①激 素:
②IV甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗 7~
15 mg·kg ·d (最大剂量 1 g/d)治疗
3 d;然后 ,口服泼尼松 60 rng/d 45 rag/
d、30 mg/d、2O mg/d、15 mg/d、10 mg/d
和 5 mg/d各 1周(共约 8周)。②血浆
置换 :每 日4 L白蛋白×14 d,或直至抗一
肾小球基底膜 (GBM)抗体消失。③环
磷酰胺(CTX),对于 55岁以下患者,口
服3 mg·kg ·d 8周;对于超过 55岁
者 ,口服 2 mg·kg ·d 8周。
循证医学强调:早诊断、早治疗与及
时血浆置换治疗。但对于如下患者(无
肺出血)不再建议使用血浆置换疗法:
无尿 ,肾小球新月体超过 85 。
2.Ⅲ型新月体性肾炎 MP冲击治
疗 :IV MP7—15 mg·kg ·d (最大剂
量 1 g/d)治疗 3 d;然后,口服泼尼松 1
mg·kg ·d一,4~6周后,泼尼松每次
1 mg·kg一,隔天 1次(qod),4~6周后
逐渐减量,总疗程 6~12个月。CTX:可
口服 2 nag·kg ·d 8周 ,也可静脉点
滴 500 mg·(m2) ·月~,逐月增 加
0.25 g至最大剂量 1 g(rn2) ·月~;总
疗程 6~12个月。晚期病人也可使用。
血浆置换:合并肺出血或病情严重或对
常规治疗无效者,可用。复发者的治疗 :
同初发病例。
3.1I型新月体性肾炎 多数治疗基
图 1 微小病变肾病治疗
图
I I l微小病变复发I
f
尼松6omg.(m2)。。.d_l,尿蛋白阴转x 3~--40mgqod x 4删
l
频繁复发 l激素依赖l
l
CTX或瘤可宁或左旋咪唑 l CTX@CysA l
图 2 微小病变肾病复发病例治疗
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2006年 12月第 6卷第 6期 J Clin Nephrol December 2006,Vo1.6,No.6
本同Ⅲ型。
二、微小病变肾病
①对于初发者,单用泼尼松 60 mg
(m2) ·d [最大剂量<80 mg(m2) ·
d ]X 4~6周(A级)减量至每次 40
mg/m2,qodX4~6周(A级),以后缓慢
减量,总疗程 6个月左右。②对于初次
复发病例,口服泼的松 60 mg(m2) ·
d (最大剂量<80 mg(m2) ·d ),
尿蛋 白转阴 3 d后,改为每次 40 mg/
m 2,qod,X 4周(A级)。③对于经常复
发者:CTX或瘤可宁(chlorambucil)治疗
8周(A级推荐),同时服用激素治疗(D
级推荐)。可采用单纯对症治疗(D级推
荐);长期隔 日服用泼尼松治疗(D级推
荐);左旋咪唑(1evarnisole)(B级推荐)。
④对于激素依赖型者:首选 CTX 2 mg·
l【g ·d 治疗 12周(D级推荐);环孢
霉素A:儿童 6 mg·l【g ·d‘。,成人 5 mg
·kg ·d 治疗 6—12月(A级推荐)。二
线方案。⑤对于激素抵抗型者:重复肾
活检除 外 S(D级 推荐),可首 选
CTX 2 mg·kg ·d 治疗 12周(D级推
荐)。环孢霉 素 A:儿童 6 mg·kg ·
d~,成人 5 mg·kg ·d 治疗 6~12月
(D级推荐)。二线方案。
三、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
①泼尼松 (1 mg·kg ·d 或 60
mg/d)3~4个月,起效慢;足量激素用至
6个月后无效,才能称之为激素抵抗(D
级推荐)。50 ~60 有效。②环孢霉
素A:对于激素无效者 ,可予 5 mg·kg
· d X 6个月,以后每隔 2个月减量
25 ,总疗程 1年(B级推荐 );30 ~
80 可缓解,易复发 。小剂量长期服用
可有助于维持缓解(D级推荐)。③CTX
或瘤可宁可作为二线用药(D级推荐)。
④对于移植肾复发 FSGS可试用血浆置
换或免疫吸附治疗(D级推荐)。
四、膜增殖性肾炎
①无症状非肾病范围蛋白尿和肾功
能正常者,不需特殊治疗 ,每 3~4周随
访肾功能、尿蛋白定量和血压一次(B和
尿蛋白<4g/d
+。肾功能正常
特发性膜性肾病
尿蛋白定量+肾功能
尿蛋白4~8edd
+。肾功能正常
尿蛋白>8g/d
,4-肾功能异常
随~+ACEI/ARB l\l随酾月+AcEI/ARB l I 随访6月
BP<130/80 l l BP<130/80 ll BP<130/80
尿蛋白>4edd l l 尿蛋白>8edd
意大利方案或 CysA
图 3 特发性膜性肾病的治疗流程图
C级推荐)。②儿童表现肾病综合征和/
或肾功能减退 者,泼尼松 40 mg/m2,
qodX6~12月,可延缓部分患者肾功能
恶化 ,若激素无效,则应停药 ,严密随访
观察。③成人表现肾功能不全者,建议
试用阿斯匹林(325 rag/d)和/或双嘧达
莫(75~100 mg每天 3次)治疗 12个月
(B级推荐),若无效,则及时停药。
五、特发性膜性肾病
①无 NS、无高危因素者,不用免疫
抑制剂。②单独 口服大剂量激素无效
(A级推荐)。③硫唑嘌呤无疗效(C级
推荐)。④激素和烷化剂(CTX和瘤可
宁)联用,可诱导长期缓解。首选瘤可宁
联合激素治疗(A级推荐),CTX联合激
素作为次选方案(B级推荐)。⑤环孢霉
素 A 4~6 mg·kg ·d 12个月 ,适用
于对细胞毒类药物使用有禁忌或无效
者,并有高危因素者 ;也可为初始治疗。
意大利方案 :由著名 肾脏病学 者
Pontieelli提出:1、3、5个月初应用 甲基
泼尼松龙0.5~1.0 g静脉冲击治疗 ,连
续 3 d,然后 以小剂量泼尼松0.4 mg·
kg ·d 共 27 d;2、4、6个月则停用激
素,苯 丁酸氮芥0.2 rng·kg ·d (或
CTX2.5 mg·kg ·d )共 30 d。整个
疗程 6个月。
六、IgA肾病
1.1999年的观点 ①尿蛋 白量>
3g/d,病理表现轻微 ,肾功能正常(Ccr>
70 ml/min),可试用泼尼松 1 mg·kg ·
· 283 ·
d 8周,有效后缓慢减量 ,总疗程 6个
月;对于无效病例,可用 CTX 1.5 mg·
·d 治疗 3个月。②对于有肾功能
不全者,可予鱼油治疗(B级推荐)。③
合并高血压者,应积极控制血压,建议首
选 ACEI类药物(B级推荐)。④对于反
复发作扁桃体炎者 ,行扁桃体切除术有
助于减少尿蛋白(D级推荐)。
2.目前的观点 ①尿蛋白0.5~1.0
g/d+肾功能正 常者 ,ACEI/ARB。②
尿蛋白在 1~3 g/d+肾功能者正常,激
素半年(A级推荐)。方案:在第 1,2,4
月初,分别予 MP lg/dX 3 d,一泼尼松
0.5 mg·kg ·d qod 6个月。③对于
中度进展性 IgA 肾病(SCr升高 8 ~
15 /年,估计在 10年之内发展成终未
期肾脏 病者),泼尼松 X半年,+CTX
1.5 mg·kg ·d X 3个月,然后硫唑嘌
呤1.5 mg·kg ·d 治疗 2年 ,此疗法可
减少尿蛋白,保护肾功能(A级推荐)。
小 结
在医疗实践过程中,在治疗原发性
肾小球疾病时,应充分重视和考虑循证
医学的观点和原则。但目前多数循证医
学的资料来 自欧美国家,故应用循证医
学观点中,应避免生搬硬套 ,要密切结合
国人的种族差异和国人经济状况等实际
情况 ,尽量实施个体化方案。
(收稿 日期:2006—06—20)
书 讯
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