大容量全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症

大容量全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症 周海英 3 　汪慧英 　沈华浩 　祝新民 作者单位 :311800 浙江省诸暨市人民医院 (周海英 祝新民) 310009 浙江大学医学院附属第二医院(汪慧英沈华浩)3　周海英 浙江大学医学院附属第二医院进修医师 【摘要】　目的 　观察全麻下进行全肺灌洗的安全性与疗效。 　对 5 例有经纤支镜活检检查或支气管肺泡灌洗病理证实的肺泡蛋 白沉积症患者进行分次大容量全肺灌洗术治疗 ,并观察术中的安全性 ,比较术前、术后血气分析和肺功能改变。结果 　5 例患者在进行全 肺灌洗后症状明显缓解 ,1 例发生胸腔积液 ,术后血氧分压与血氧饱和度明显提高 ,肺功能有显著改善。结论 　全麻下进行全肺大容量灌 洗在目前条件下具有高度安全性 ,是最好的治疗。 【关键词】　肺泡蛋白沉积症　全肺灌洗术　治疗 【Abstract】　Objective 　To observe the safety and effect of large volume whole lung larvage (WLL) . Methods 　Appling large volume WLL under general anaesthesia to five cases who were diagnosed as pulmonary alveolar proteinosis ( PAP) by biopsy through fiber bronchoscopy or bronchiol alverolar lavage , and observing the safety of the treatment , comparing the aterial blood - gas analysis and lung function before and after WLL treatment . Results 　Five cases all relieved after WLL , one case got pleural effusion. The blood oxygen pressure and saturation increased obviously and lung function improved significantly after the treatment . Conclusion 　Large volume WLL treatment under general anaesthesia is safe and could be the best way to treat PAP. 【Key words】　Pulmonary Alveolar Proteinosis 　Whole Lung Lavage 　Treatment 　　肺泡蛋白沉积症 ( Pulmonary Alveolar Proteinosis , PAP) 是 以慢性肺泡沉积大量不定形的过碘酸雪夫 ( Periodic Acidi Schiff , PAS)染色阳性的蛋白质类物质为特征的少见肺部疾 病。自 1958 年 Rosen 等 [1 ,2 ]首次描述此病后至今 ,国际上报 道有 240 余篇论文 ,累计 400 余例病例。国外全麻下全肺灌 洗 (Whole Lung Lavage , WLL)治疗此病已开展多年 ,而国内由 于临床麻醉技术的限制 ,近年才有所突破 ,现报道 2001 年 1 月至 2003 年 8 月 ,在浙江大学医学院附属第二医院住院的5 例经纤支镜活检检查或支气管肺泡灌洗病理证实的 PAP 患 者进行分次大容量全肺灌洗术治疗。 1 　资料与方法 111 　一般资料 　5 例患者均为女性 ;年龄 33～75 岁 ,平均 52. 4 岁。起病至确诊时间 2～20 个月 ,平均 7. 4 个月。临床 现均为咳嗽 ,咳痰 ,气急 ;胸闷、心悸各 1 例 ,发热 2 例 ,均 否认有粉尘接触史 ,吸烟史。查体示 :紫绀 2 例 ,肺部裂帛 音 4 例 ,杵状指趾 1 例 ;3 例曾被误诊为间质性肺炎。1 例痰 PAS阳性 ,5 例均有乳酸脱氢酶明显增高 ,均有多次 X 线胸 部平片和 CT扫描检查。X 线胸部平片表现为肺泡浸润的 细小结节影、斑片影或融合呈大片实变影 ;CT表现肺实质结 节、斑点斑片影、毛玻璃影及地图样改变 ,毛玻璃区碎石路 样改变。5 例均经纤支镜活检病理或支气管肺泡灌洗液 PAS染色证实 ;5 例患者血气分析以低氧血症为主 ,肺功能 呈限制性功能障碍 ,弥散功能降低显著。2 例患者术前感染 无法控制 ,弥散功能严重降低。 112 　方法 　患者取仰卧位或灌洗侧卧位 ,异丙酚、芬太尼、 维库溴铵静脉诱导麻醉 ,经口植入 Carlen 双腔二囊管 ,双肺 分隔通气。灌洗液容器悬挂高于患者 50cm 处 ,有一 Y型管 分别于灌洗侧肺 ,引流瓶相接 ,双肺纯氧通气 10min 后进行 单侧肺灌洗 ,灌洗液为 37 ℃温无菌生理盐水 ,或含氧乳酸林 格氏液 ,每次灌入 500～800ml ,虹吸式引流 ,引流液由乳白色 逐渐转为清亮 ,共灌洗 18～25 次 7～15L。其间非灌洗侧肺 纯氧通气 ,灌洗侧间歇纯氧通气 1min。术中密切观察患者 心率、血压、血氧饱和度变化 ,持续听诊非灌洗侧呼吸音变 化。两侧肺灌洗间歇 7～14d。 113 　统计学处理 　所有数据以均数 ±标准差 ( x ±s) 表示 , 术前、后应用 t 检验。 2 　结果 术中 5 例患者心率、血压平稳 ,血氧饱和度稳定高于 90 % ,1 例患者 2 次灌洗时均有血氧饱和度下降至 80 % ,经 全肺纯氧通气 15min 后有回升 ,继续灌洗无异常。灌洗液注 入肺中时可见血氧饱和度的轻度上升 ,在流出后轻度下降 ; 灌洗中持续听诊患者非灌洗侧呼吸音 ,未闻及任何水泡音。 灌洗术后计算回收量、尿量与灌入量基本相符。5 例患者在 灌洗后临床症状及咳嗽、气急均明显好转。2 例患者在灌洗 前有肺部严重感染 ,抗生素无法控制 ,灌洗后感染控制效果 佳 ;患者紫绀消失 ,双侧肺部裂帛音明显减少或消失 ,可在 不吸氧下进行日常活动。X 线或 CT 检查显示病灶明显吸 收。1 例患者灌洗 1 年后再次复发 ,余 4 例至今无复发。 WLL 前后血气分析和肺功能比较 (见表 1) ,患者全肺灌洗后 血氧饱和度明显增高 ,有统计学意义 ;肺功能显示各项指标 均有增高 ,其中弥散功能显著提高。患者术中无肺出血 ,心 律失常或气道痉挛等并发症 ,术后无肺部感染、气胸 ,1 例患 者有胸腔积液 ,1 周后吸收。 表 1 　WLL 前后血气分析和肺功能比较 ( x ±s) 术前 术后 血气分析 (FIO2 21 % ,mmHg) 例数 5 5 PO2 48. 3 ±6. 25 3 3 88. 2 ±12. 2 3 3 PCO2 38. 5 ±9. 47 　　 37. 1 ±4. 44 　　 肺功能 (与预计值相比) 例数 4 4 TLC 53. 7 ±12. 4 　　 67. 3 ±8. 94 　 FEV1. 0/ FVC 83. 3 ±9. 65 　　 88. 6 ±3. 86 　 DLCO 31. 2 ±8. 89 3 　 58. 9 ±4. 78 3 MVV 46. 7 ±21. 9 　　 65. 5 ±10. 7 　 　　3 P < 0. 5 , 3 3 P < 0. 001 3 　讨论 PAP是一种少见病 ,其病理特征为肺泡腔内的大量表面 活性物质的填充而很少有间质的炎症和纤维化。发病机制 尚不明确 ,以往认为发病与粉尘接触 ,有毒物质慢性吸入有 ·497· 浙江临床医学 2006 年 8 月第 8 卷第 8 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 关[3 ] ,可能是机体的一种反应性疾病 ,近年来 ,关于粒细胞 单核细胞集落刺激因子 ( GM - CSF)的研究非常多 ,认为原发 性疾病可能与 GM - CSF 受体基因突变或自身 GM - CSF 抗 体产生导致 GM - CSF 体内功能缺陷有关[4 ,5 ] 。PAP 的临床 表现变化很大 ,起病隐匿 ,常以咳嗽、气急为主要表现 ,可伴 有胸痛、咯血、胸闷等症状 ,可自发缓解 ,也可最终并发肺炎 和呼吸衰竭导致死亡[2 ] 。 关于 PAP的治疗 ,WLL 治疗 PAP 在 1958 年 Rosen 首次 报道此病后就已有初步发展 ,但因麻醉技术、监护水平限 制 ,WLL 的术中、术后并发症多 ,术中出现低血压、血氧饱和 度下降 ,术后肺水肿、肺不张、气胸、胸腔积液等进一步增加 了手术的风险性。使得 WLL 的推广受到限制。而口服碘化 钾及超声雾化吸入各种酶制剂包括双链酶、胰酶等由于无 法解除病因 ,疗效均较差。GM - CSF 在发病机制中的作用 被发现后 ,人们尝试应用 GM - CSF 治疗此病并有一定的疗 效[6 ] ,但未明确 ,而对于肺泡中严重脂蛋白填塞引起的通气 功能严重下降 , GM - CSF 起效慢 ,无法真正及时缓解症状。 纤维支气管镜下分次支气管肺泡灌洗肺段治疗也有一定的 疗效[7 ] ,但因灌洗量小 ,灌洗不彻底 ,使其疗效不定 ,也许用 于轻度患者较为合适。WLL 的治疗原理为机械去除导致肺 泡通气功能障碍的脂蛋白碎片 ,如 SP - A[8 ] ,并清除抑制肺 泡巨噬细胞的物质 ,使肺泡内巨噬细胞重新发挥作用 ,能快 速缓解患者症状 ,提高患者的生活质量。随着各项技术的 改进 ,医师们也在致力于改进 WLL 技术 ,各种新的改良 WLL 如全身麻醉下插入双腔二囊管通气 ,分次全肺灌洗 ;高频通 气下进行单侧全肺灌洗[9 ] ,或体外氧合下全肺灌洗[10]等 ,在 临床治疗上有了更好的安全性和疗效。国外报道 ,有一半 以上患者 WLL 治疗后病情明显改善 ,不需再次治疗。 本资料 WLL 为全身麻醉下采用 Carlen 氏双腔管分隔双 侧肺通气 ,对单侧肺进行灌洗 ,另一侧肺进行纯氧通气。5 例 WLL 治疗 PAP取得显著疗效 ,无论是临床症状还是血气 分析、肺功能数据均显示术后有明显好转。2 例在术前感染 严重 ,病情危重 ,而在灌洗后临床症状好转 ,感染也得到了 很好的控制 ;仅 1 例患者术后有少量胸腔积液 ,余患者均无 其它不适。本资料证实全麻下进行全肺大容量灌洗 PAP 在 目前手术条件下是安全可行的 ,其疗效是肯定的 ,仍是目前 最好的治疗方案。 参考文献 1 Rosen SH , Castlman B , Liebow AA. 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Chest Pulmonary alveolar proteinosis causing severe hypoxemic respiratory failure treated with sequential whole - lung lavage utilizing venovenous extracorporeal membrane oxygenation : a case report and review , 2001 ,120(3) :1024～1026. (上接第 793 页) 难、恶心、呕吐、反流胃内容物的机械损伤和腐蚀性灼伤致 息肉根部溃疡出血、间歇性黑便以及进行性消瘦等。临床 症状结合纤维食管镜、食道造影、以及胸部 CT 等辅助检查 通常可以确诊 ,但有时尚需与贲门失驰缓或纵隔、壁外占位 病变致食管受压等疾病相鉴别[5 ] 。食管纤维血管性息肉虽 为良性病变 ,但随着息肉的增长可引起吞咽困难、消瘦以及 息肉反流导致的呼吸困难、窒息等严重并发症 ,也有纤维血 管性息肉复发的报道[6 ] ,故一经发现应及时行手术治疗。对 于较大的病变 ,通常行颈侧切口完成手术 ,病变较小时可在 纤维内镜或硬质食管镜辅助下手术切除 ,本例属于较大病 变 ,仍可于支撑喉镜下激光切除 ,且疗效理想 ,但手术过程 中应注意保护食管黏膜 ,严防咽漏发生。 参考文献 1 柴江忠译. 食管和下咽部纤维血管性息肉. 国外医学耳鼻咽喉科 分册 ,1995 ,5 :292. 2 Levine MS ,Buck JL ,Pantongrag - Brown L ,et al . Fibrovascular polyps of the esophagus :clinical ,radiographic ,and pathologic findings in 16 paients. Am J Roentgenol ,1996 ,166 :781～887. 3 Paik HC ,Han JW ,Jung EK,et al . Fibrovascular polyp of the esophagus in infanf . YonseiMed J ,2001 ,42 :264～266. 4 Fries MR , Galindo RL , Flint PW , et al . 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