疼痛的规范化治疗

null疼痛的规范化治疗 疼痛的规范化治疗 湖南省肿瘤医院 汪安兰null疼痛的定义 疼痛的意义 疼痛的定义 疼痛的定义 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛学会(IASP,1986年)为疼痛下的定义是： “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验；是身体某个部位或某些部位的感觉，同时还由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 不快的异常体验也可以是疼痛，有时无组织损伤或类似病理原因存在时，许多人也会诉说疼痛，这通常由心理因素所致，所以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯体原因，但疼痛通常还是一种心理状态。 与生俱来与生俱来疼痛是与生俱来的，在人类的历史长河中，疼痛始终伴随着岁月，有时甚至是比死亡本身更令人恐惧的事情。因此，疼痛是人类最常见的痛苦之一，也是患者最难忍的症状之一。 疼痛的意义 疼痛的意义 疼痛是机体面临刺激或疾病的信号； 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。对患者而言疼痛的意义 疼痛的意义 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状； 急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫的改变； 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。对医师而言 null 疼痛的规范化处理 疼痛治疗的常用方法 与疼痛相关的心理问题与处理 疼痛治疗的基本原则 和常用方法癌性疼痛 癌性疼痛 据WHO统计，全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨。新诊断的病人约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。 WHO目标WHO目标早在80年代，WHO就把肿瘤的预防、早期诊断、根治治疗、姑息和止痛治疗为四大重点规划 WHO提出：在全世界范围内2000年达“使癌症病人无痛”的目标 然而，时至今日，许多发达国家据此目标仍有差距null基 本 人 权消除疼痛是患者的基本人权 1995年，美国疼痛学会主席James Campbell指出：“疼痛必须被看作是一种疾病，而作为医学的首要职责是行为，勇敢的行为，与疾病斗争”。 2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)上，学者们提出： null2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共识：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征。 慢性疼痛是一种疾病第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病 慢性疼痛是一种疾病 恶 性 循 环疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆； 长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛的进展。 慢性疼痛概念慢性疼痛概念慢性疼痛定义：无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。即指疼痛持续一个月或超过一般急性病的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过数月或数年的时间间隔疼痛复发 null直接由肿瘤发展侵犯引起的； 与肿瘤相关，但不是直接引起的； 由肿瘤治疗引起的； 与肿瘤无关的疼痛 癌痛的原因(WHO) null医生的职责疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医师的神圣职责 控制疼痛也是病人的基本权利 null医生的职责现代的医疗水平完全可以做到让疼痛患者无痛生活，只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到及时的治疗，而且要规范化地治疗 null医生的职责医师应该关爱疼痛病人，重视疼痛治疗，积极学习必要的止痛用药知识，克服障碍，特别是抛弃对麻醉性止痛药的偏见，改变旧的观念，真正实现规范的疼痛处理 null疼痛强度评估 数字分级法（NRS）； 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）； 视觉摸拟法（VAS）； 疼痛强度评分Wong-Baker脸 疼痛的评估 nullnull0级：无疼痛 I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰； II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰； III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛程度分级法（VRS）nullnullnull尽管疼痛程度评估的方法很多，但是国际上和国内现在普遍应用的视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS） 。 疼痛的评估 null疼痛主要是患者的主观感觉。“如鱼饮水，冷暖自知”。医务人员必须相信无论采用哪种评估方法，都应该要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观感受，而且因人而异，临床医师一定要规范地使用疼痛的评估方法，和尊重患者的感受和表达，进而给予相应的处理 疼痛的评估 null为了保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立起经常性监督机制，把疼痛作为五大生命指征之一，即与体温、脉搏、呼吸和血压一样，将疼痛评分记在病历的首页上 让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药 疼痛的评估 null体检、实验室检查和影像学检查 颅神经、植物神经和躯体神经检查； 化验检查：血常规、血象、电解质和血沉等； 影像学检查：超声波、X线造影和摄片、CT、MRI和PET…CT检查 疼痛的诊断总 结总 结了解疼痛的基本知识非常重要 定义、意义 、分类、发生机制和诊断等； 疼痛需要得到及时治疗 解除患者痛苦 防止慢性疼痛的发生 准确的疼痛诊断和评估是前提 了解患者疼痛状况和类型 选择合适的药物和治疗方法 注意患者和整体临床受益 null规范化疼痛处理（GPM）的原则 包括：有效消除疼痛：限制药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。 规范化疼痛处理 （Good Pain Management） null（一）疼痛的规范化处理－－明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。 生活质量包括体格状态、精神状态、家庭、社会关系等 null疼痛等于第五大生命体征，对疾病的评估要求客观、准确、直观、便捷。初始评估内容： (1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。 (2)既往手术和药物治疗史。 (3)药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况。 (4)有目的地进行体格检查。 (5)疼痛程度评估。 疼痛是一种主观感受，因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的体验者和表述者，任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 （二）疼痛的规范化处理－－疼痛诊断及评估掌握正确的评估方法null 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度，以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）；患者的依从性。对接受强阿片类药物治疗的患者，还要注意观察是否有异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别 （二）疼痛的规范化处理－－疼痛诊断及评估定期再评价null规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则，控制疼痛的标准是：数学评估法的疼痛强度＜3或达到0；24小时内暴发痛次数＜3；24小时内需要解救的次数＜3。 治疗计划的制定需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态，合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理，精神问题的识别与处理三、疼痛的规范化处理－制定治疗计划和目标null 包括采用多种形式的综合疗法治疗疼痛 药物治疗为主，主要镇痛药物为扑热息痛，非甾体抗炎药和阿片类药物以及辅助药物。 对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用》。 对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三个阶梯镇痛原则。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点选用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 （四）疼痛的规范化处理－采取有效的治疗null 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。 对于未接受过疼痛治疗的轻，中度疼痛患者，首先应给予非麻醉性镇痛药； 如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药的剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药； 若无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则选择适当的镇痛药物和剂量null无创给药：如经皮给药或口服给药，也可采取直肠给药等方式 对于经无创用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；对于全身镇痛，产生难以控制的不良反应时，可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则选择给药途径null根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，达到最小的药物峰谷比。 如静脉给吗啡，在5分钟内生效，效果只能持续1~2小时，宜用于处理爆发痛。 硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药1小时后出现，2-3小时达峰，可持续12小时 芬太尼透皮贴剂，其镇痛作用可在首贴给药后6~12小时出现，持续72小时。方便安全，负反应低五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则制定适当的给药间期null在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足。可适当增加剂量，一般为原剂量的25%~50%，最多不超过100%；以防各种不良反应造成的危害。 因其它辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，渐进性下调药物约每天减少25%~50%。 对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1~2次，再将剂量减少50%~70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药 。五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则调整药物剂量null长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用番泻叶和粪便软化剂； 阿片类所致的呕吐，可选用氟哌啶类或胃复安，恩丹西酮等药物。 对阿片类药引起的呼吸抑制，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则镇痛药物的不良反应及处理null辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。 如NSAIDS，对于骨转移，软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用。 糖皮质激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用。 三环类抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物。 对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则辅助治疗null根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有药物治疗、物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法。 疼痛治疗的常用方法null疼痛，作为一种疼痛或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。 此外，疼痛治疗时联合使用的抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历史了，临床证明有较好的效果。 与疼痛相关的心理问题与处理null 常见的心理问题有抑郁、焦虑、自杀倾向等，及早识别是预防此类严重心理问题产生的最好办法。以下介绍简单识别与预防的途径： 建立伙伴式医患关系。 问诊时询问患者性格特点，避免因性格原因诱发的心理问题。 了解既往有无精神障碍史。 了解患者道义上和经济上的支持情况。 传递鼓励与信心，承诺与患者并肩作战，即便在很困难的情况下也不放弃。 与疼痛相关的心理问题与处理一、常见心理问题的识别与预防总则null既往有精神障碍史。 发现患者有明显抑郁、焦虑、自杀倾向。 患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。 患者出现精神病性症状。 患者接受精神药物治疗后效果不佳者。与疼痛相关的心理问题与处理二、建议请精神科会诊的情况 null（一）焦虑 肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出，主要原因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命，有关治疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的稳定、尊严的削弱或丧失，对前途的影响等。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（一）焦虑 2、治疗 （1）焦虑的治疗除了心理疏导以外。药物治疗非常重要，最常用的是苯二氮卓类药物（BZD），几乎能当天见效。 （2）BZD的常见副反应有镇静、疲乏、操作技能损害，可使抑郁症状加重，老年患者和脑损害患者可产生异常兴奋现象，长期使用的病人有可能成瘾，停药后可出现“停药综合征”，即复发、反跳现象和戒断症状，积极做好心理治疗，尽量用最低有效剂量和尽可能短的时间，长期使用后缓慢停药，合并使用抗抑郁药等措施，可减少BZD副作用，且能提高疗效。 与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（二）抑郁症 1、主诉： 患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏、疼痛）。进一步询问会时发现抑郁或兴趣的丧失。有时主要表现是易激惹。 与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（二）抑郁症 2、诊断要点： （1）心境低落或悲伤；（2）兴趣或快感缺失；（3）下列相关症状经常出现； ①睡眠紊乱；②自罪或自我贬低；③疲乏或精力减退性欲减退；④运动、言语或激越迟缓；⑤食欲紊乱；⑥自杀观念或行为；⑦注意力集中困难；⑧焦虑或精神紧张症状也经常出现。 3、某些药物可能产生抑郁症状（例如：β受体拮抗剂，其它抗高血压药物，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素，三苯氧胺）。 与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（二）抑郁症 4、治疗 （1）积极治疗原发疾病，缓解疼痛； （2）鼓励患者放弃悲观想法，不要按照悲观想法行事，并且不要停留于消极的或有罪的想法； （3）药物治疗。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（二）抑郁症 （4）药物的选择 A.治疗抑郁的药物很多，肿瘤病人常用下列三环类抗抑郁药：①丙咪嗪 25mg-150mg/d;②阿密替林25mg-150mg/d;③多虑平25mg-150mg/d; B、其它抗抑郁药可以酌情使用：①西酞普兰（喜普妙）20mg，ad；②米氨平（瑞美隆）15-30mg，an；③马普替林（路滴美）25mg，ad-bid；④美抒玉100mg,an舍曲林100mg,ad。 上述药物均有疗效，无论何种均要患者每日服用，通常治疗2-3周后病情才能逐渐缓建，病情改善后应至少继续巩固治疗三个月，治疗初期可能出现轻微的副反应，但7-10天后自行或在对症处理后消失，如果停药须在医生指导下进行。 与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（四）自杀倾向 根据世界精神病协会的调查资料，肿瘤病人自杀风险预测因素中，疼痛控制差排第一位，因此，及早识别患者的自杀倾向十分必要。 1、识别 （1）既往有自杀未遂历史； （2）既往有抑郁发作病史； （3）对于目前的疼痛难以忍受者； （4）患者表述或经观察发现绝望、无助或对自己给家人带来麻烦表示严重疚、自责，或发现有较为严重的失眠、厌食、极度烦躁不安等现象； （5）有进行自杀前准备的迹象，如写遗书、留遗言，准备自杀工具或拒绝进食，拒绝治疗等。 与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null（四）自杀倾向 3、处理 如患者有自杀观念，告知家属患者需要家人或朋友进行严密的看护，最好住院，同时进行抗抑郁治疗，如已有自杀行为建议立即住院治疗，并告知家属注意安全问题严防患者自杀。因有严重自杀倾向者有时会出现“利他性自杀”，应注意询问患者有无对他人造成伤害的可能性——心动不如行动。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 null