护理病历书写质控分析

如何进行住院病人的护理病历书写质控分析　护理归档包括：体温单医嘱单护理单包含外科手术病人的手术护理记录单血糖记录单24小时出入液量记录单专项护理记录单取消体温单存在问§记录缺漏　如：体温血压出入量过敏记录节气漏记　　§记录方式不正确　如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间§满页未及时打印§脉搏短绌未体现体温单整改意见　§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意;节气可以先维护好体温单整改意见§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致皮试结果：药名用黑色;用红色写阳性;用蓝色写阴性；PPD试验结果不写在皮试栏内;要详细记录在护理记录单中转科：转入时间由转入科室填写;如转入**科**时**分灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数;应于次数下加短横线写E;如因各种需要;对已解过大便的患者仍需灌肠者;在分数前写上灌肠前的大便次数先记灌肠前的大便次数;空1格;再记灌肠后的次数;斜杠;灌肠的次数如灌肠前有1次大便;灌肠1次后有2次大便;记作：12/E　体温单整改意见§打印及时：满页打印§手术病人无特殊情况;从术日晨测体温§脉搏短绌要准确记录医嘱单存在问题§签名不及时§签名潦草§医生开立书面医嘱不及时医嘱单整改意见§医嘱执行者签名清楚易认;谁执行谁签名如：办公班见化验检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试输血术前用药补液等由临床护士执行后签名§医嘱执行时间要真实　特殊医嘱必须与护理记录同步提醒口头医嘱处方权护理记录单存在问题记什么怎么记需要护理记录A病危B病重C有医嘱D有病情变化简化记录应遵守的原则　一是根据患者病情的需要临床护理实践中;患者个体情况和病情的差异千变万化;判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握;不可机械理解为只有当医生下达病危病重的医嘱之时简化记录应遵守的原则二是医护记录做到互补统一护理记录应当准确客观专业;突出生命体征出入量体位管道护理病情变化及护理等指标或客观描述;应与医生的记录互为补充保持一致临床护理记录入院当日新病人：1急危重病人需要记录相关的病情及措施2病情较轻或平稳的二三级护理病人不需记录3临床护士通过全面的护理评估后;患者存在安全隐患;如坠床跌倒压疮等;给予安全警示标识及防护措施;不需记录临床护理记录住院期间护理记录：1二三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录临床护理记录住院期间护理记录：2患者病情发生急危重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录灵活掌握原则主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情如：突发神志意识的变化;突然晕厥;呕血咯血胸痛胸闷心慌;呼吸急促;生命体征改变等督促医生及时更改护理级别并作好记录;重点体现病情变化的客观记录处理及效果;不需主观分析临床护理记录住院期间护理记录：3手术特殊检查及治疗患者：手术检查治疗前——健康指导等只需落实措施;不必记录手术检查治疗后——根据医嘱观察生命体征及专科病情观察血糖等如病情发生变化;记录要求同2临床护理记录住院期间护理记录：4病人转科出院记录：急危重病人简要记录——入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果现存主要阳性问题及需要注意点护理记录单入院当日新病人：都要有护理记录;包括入院的方式生命体征现有的症状和体征辨证分型和中医护理措施药物过敏史和主要的既往史药物过敏者用红笔写药物的名称护理记录单住院期间护理记录：1生命体征出入量引流量统计血糖记录等按医嘱执行;实时记录;补液不需要写详细药名;出入量或引流量由夜班护士在7：00用蓝笔结算;填入所划两道红线之间;**h出入量总结写在日期栏内;数据写在相应的入量和出量栏内护理记录单住院期间护理记录：2输血要记录;开始时记录输入时间核对者姓名血的名称等;过程中有不良反应及时记录;输血结束要记录时间护理记录单住院期间护理记录：3手术检查治疗前;健康指导等只需落实措施;不必记录;手术检查治疗后;根据医嘱观察生命体征及专科病情观察全麻后的观察监测;每半小时一次*4次;每一小时一次*4次术后病人记录：麻醉方式手术名称患者神志症状体征伤口引流管等护理记录单住院期间护理记录：4出院转科记录：简要记录入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果;现存主要阳性问题及需要注意点关于中医护理内涵的问题并不是要去抄医生病历里的辨证分型;关键是体现在观察和护理措施之中发热病人;可以观察是恶寒喜热;还是不恶寒;是身热汗出;还是身热无汗；腹痛病人;可以观察是腹痛喜按;还是腹痛拒按；咳嗽病人;可以观察咳嗽有力还是无力；咯痰病人;可以观察痰的颜色是黄是白;痰稀或稠;是易咯出;还是难咯出的几点要求认真学习病历书写加强与床位医生的沟通;避免口头医嘱加强中医理论和专科疾病知识的学习;使病历书写言之有物责任护士要每天检查病历;护士长也要定期检查;消灭缺项涂改现象体温单和护理记录单及时打印;及时签名